Алгоритм обследования больных с подозрением на глаукому и с глаукомой

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПОУГ
Наследственность. Распространенность глаукомы среди кровных родственников больных ПОУГ в 5-6 раз выше, чем в общей популяции.
Возраст. ПОУГ редко возникает в возрасте меньше 40 лет, и уровень заболеваемости растет в более старших возрастных группах.

Миопия. Для близорукости характерны снижение ригидности (жесткость, твердость) фиброзных оболочек глаза и внутриглазных структур (трабекулярной и решетчатой мембраны) и увеличенный размер склерального канала ЗН.
Раннее развитие пресбиопии, ослабление цилиарной мышцы.
Выраженная пигментация трабекулярного аппарата.

Псевдоэксфолиативный синдром.
Органические (атеросклероз) и функциональные (сосудистые спазмы) нарушения кровообращения в сосудах головного мозга и в глазничной артерии.
Перипапиллярная хориоретинальная дистрофия.
Возникновение асимметрии в показателях, характерных для глаукоматозного процесса между парными глазами.

ФАКТОРЫ АНТИРИСКА РАЗВИТИЯ ПОУГ
Молодой возраст (до 40-45 лет).
Гиперметропия.
Хорошая функция цилиарной мышцы.
Сохранность пигментного и стромального листков радужки.
Отсутствие дистрофических изменений в структурах УПК.
Живая реакция зрачка на свет.
Отсутствие симптомов нарушения внутриглазного и церебрального кровообращения.

Обнаружение только повышенного ВГД при отсутствии характерных изменений в ГЗН и в состоянии поля зрения не позволяет поставить диагноз глаукомы.
Вместе с тем ГОН ЗН может возникать и при нормальном уровне ВГД.

Во время динамического наблюдения за больным ставится диагноз «офтальмогипертензия».

Решение о назначении гипотензивного лечения принимается индивидуально.

Диагноз «подозрение на глаукому» - не клинический и выставляется на период обследования, которое не должно растягиваться по времени.

Диагноз «подозрение на глаукому» выставляется на момент обследования, которое должно продолжаться не более 1-1,5 месяцев.

Подозрение на глаукому
может быть выставлено при наличии нескольких из перечисленных ниже признаков у пациента старше 40 лет (старше 35 лет, если имеются прямые родственники, страдающие первичной глаукомой).

Жалобы больных на дискомфорт, затуманивание зрения;
ВГД выше толерантного, либо имеется асимметрия ВГД на двух глазах в 4 мм рт.ст. и более;
Поле зрения, подозрительное в плане наличия ранних глаукоматозных изменений (скотомы в центральном поле зрения, в зоне Бъеррума и др.);

Могут быть суточные колебания и асимметрия между парными глазами
У здоровых лиц суточные колебания ВГД в пределах 2-3 мм рт.ст
исключительно редко -4-6 мм рт.ст.
С исходным нормальным ВГД 17-18 мм рт.ст. флюктуация ВГД не >4-5 мм рт.ст.
Исходное 23-24 мм рт.ст. м.б. 5-7 мм.рт.ст.
Для псевдоэксфолиативной глаукомы размах м.б. до 8-13 мм рт.ст.
Для глаукомы норм.давления- до 5 мм рт.ст.

Изменения ГЗН, которые могут рассматриваться как признаки начинающейся глаукомы, в том числе такие как:
- расширение экскавации ГЗН, особенно в верхних или нижних его отделах, более 0,5 Э/Д;
- асимметрия экскавации ГЗН на двух глазах;
- кровоизлияние в ГЗН или слое нервных волокон по его краю.

Характерные для глаукомы биомикроскопические и гониоскопические изменения:
- атрофические изменения стромы радужной оболочки и пигментной каймы зрачка, выраженная их асимметрия на двух глазах, элементы псевдоэксфолиаций;
- клювовидный или узкий УПК, наличие гониосинехий;
- интенсивная пигментация трабекул.

Т.о. факторами риска развития глаукомы при этом являются:
- наследственная предрасположенность;
- возраст старше 65 лет;
- тонкая роговица (толщина в центре менее 520 мкм);
- отношение Э/Д по вертикали больше 0,5;
- снижение общей чувствительности сетчатки или наличие специфических скотом в зоне Бъеррума, расширение слепого пятна при обследовании на компьютерном периметре.

При обследовании следует учитывать также наличие других, менее значимых факторов риска:
артериальной гипертензии,
сердечно-сосудистых заболеваний,
близорукости,
мигрени и
других вазоспастических состояний,
диабета,
склонности к артериальной гипотонии.

Диагностические критерии офтальмогипертензии:

Соответствие пациента всем перечисленным ниже критериям:
- ВГД Рt постоянно ≥ 25 (24?) мм рт.ст.;
- ВГД симметрично или асимметрия ВГД на обоих глазах не более 2-3 мм рт.ст.;
- отсутствие признаков глаукоматозной оптической нейропатии – нет характерных изменений поля зрения и/или ДЗН;
- открытый УПК;
- отсутствие вторичной глаукомы, например, травматической рецессии УПК, подвывиха хрусталика и т.п.

Обязательными условиями офтальмогипертензии
являются открытый УПК и
отсутствие характерных для глаукомы изменений поля зрения и
ДЗН,
не только при первом исследовании, но и при длительном, в течение нескольких лет наблюдений за пациентом.

Особое внимание при офтальмогипертензии
должно быть уделено пациентам с наличием одного или более признаков, которые рассматриваются как факторы риска развития глаукомы!!!

К таким факторам относятся:
- ВГД Рt выше 28 мм рт.ст.;
- наследственная предрасположенность;
- возраст старше 65 лет;
- тонкая роговица (толщина в центре менее 520 мкм);
- отношение Э/Д по вертикали больше 0,5;
- наличие скотом в поле зрения;
- суточные колебания ВГД более 4 мм рт.ст.

При наличии патологии щитовидной железы,
патологического климакса,
диенцефального синдрома.
Проводится необходимое лечение у эндокринолога или невропатолога.
В случае стероидной гипертензии необходимо снизить дозировку ГКС или отменить их, если это возможно.

Необходимый минимум обследования при офтальмогипертензии:
Тонометрия
Тонография
Суточная тонометрия
Нагрузочные пробы
Компьютерная периметрия
Исследование толщины роговицы (пахиметрия).

Тонометрия
проводится во время первичной диагностики неоднократно,
при дальнейшем наблюдении – при каждом контрольном осмотре офтальмолога

Суточная тонометрия
проводится амбулаторно в течение 3-5 дней.

Тонография
в случае симптоматической или эссенциальной двусторонней гипертензии
проводится однократно для подтверждения гиперсекреции или отсутствия нарушения оттока внутриглазной жидкости на обоих глазах.

Нагрузочные пробы
для исследования регуляции ВГД и информативны в дифференциальной диагностике глазной гипертензии и глаукомы.

Водно-питьевая проба:
Измеряют исходное ВГД
Выпить 0,5 л воды за 5 минут.
Уложить пациента на живот с закрытыми глазами на 30-40 мин.
Измеряют ВГД в течение первого часа
Если ВГД > на 5 мм рт.ст. и более =
проба +

Компьютерная периметрия
проводится при первичной консультации офтальмолога;
в дальнейшем по необходимости 1-2- раза в год. Используется для дифференциальной диагностики офтальмогипертензии с глаукомой.
В учреждениях, не оборудованных компьютерным периметром, центральное поле зрения исследуют методом кампиметрии.

Исследование толщины роговицы (пахиметрия)
позволяет более правильно оценивать данные тонометрии глаза.
Данные тонометрии на глазах с роговицей, имеющей толщину в центре более 570 мкм, нуждаются в коррекции в сторону понижения.
Тонометрическое ВГД (Рt) 26-28 мм рт.ст., на таких глазах во многих случаях может рассматриваться как вариант нормы.