Современное лечение инфаркта миокарда

Атеротромбоз
Воздействие на тромбоз – антиагреганты, антикоагулянты
Воздействие на атеросклероз – статины
©А.С. Галявич, 2019

Клинические критерии ИМ:
Острое повреждение миокарда (динамика сердечных биомаркеров)
+ доказательства острой ишемии миокарда.

Инфаркт миокарда 1 типа

Критерии ИМ 1-го типа
Выявление подъема и/или снижения уровней сТн выше 99-го процентиля ВРП в сочетании хотя бы с одним из следующих признаков:
Симптомы острой ишемии миокарда;
Новые изменения на ЭКГ, характерные для ишемии;
Появление патологических зубцов Q;
Выявление с помощью визуализирующих методов новой зоны нежизнеспособного миокарда или новой зоны нарушения сократимости, характерных для ишемии;
Выявление тромба в коронарной артерии во время ангиографии, включая ВСУЗИ, или аутопсии.
Лаборат.
ЭКГ
Инструм.
Клиника

Лабораторная диагностика
Причины повышения уровней сердечных тропонинов вследствие повреждения миокарда
1. Повреждение миокарда, ассоциированное с острой ишемией миокарда
2. Повреждение миокарда, ассоциированное с острой ишемией миокарда вследствие нарушения соотношения потребности и доставки кислорода
3. Другие причины повреждения миокарда

1. Повреждение миокарда, ассоциированное с острой ишемией
Разрыв атеросклеротической бляшки с формированием тромбоза.

2. Повреждение миокарда, ассоциированное с острой ишемией миокарда вследствие нарушения соотношения потребности и доставки кислорода
Снижение перфузии миокарда, например:
• Спазм коронарных артерий, дисфункция мелких сосудов
• Эмболия коронарной артерии
• Диссекция коронарной артерии
• Устойчивая брадиаритмия
• Гипотензия или шок
• Дыхательная недостаточность
• Тяжелая анемия
Увеличение потребности миокарда в кислороде:
• Устойчивая тахиаритмия
• Выраженная гипертензия при наличии или отсутствии гипертрофии левого желудочка

3. Другие причины повреждения миокарда
Сердечно-сосудистые заболевания, например:
• Сердечная недостаточность (!)
• Миокардит (!)
• Кардиомиопатия (любой вариант)
• Синдром такоцубо
• Коронарная реваскуляризация (!)
• Любое другое вмешательство на сердце
• Аблация катетера, разряд дефибриллятора
• Ушиб сердца

3. Другие причины повреждения миокарда
Системные состояния, например:
• Сепсис, инфекционные заболевания
• Хроническая болезнь почек (!)
• Инсульт, субарахноидальное кровоизлияние
• Тромбоэмболия легочной артерии, легочная гипертензия
• Инфильтративные заболевания, например амилоидоз, саркоидоз
• Химиотерапия
• Терминальное состояние
• Чрезмерные физические нагрузки (!)

ЭКГ: элевация сегмента ST
Новый подъем сегмента ST в точке J в двух последовательных отведениях, пороговый уровень ≥1 мм для всех отведений,
кроме отведений V2-V3,
для которых пороговое значение составляет ≥2 мм для мужчин ≥40 лет, ≥2,5 мм для мужчин <40 лет
или ≥1,5 мм для женщин вне зависимости от возраста.

ЭКГ: депрессия сегмента ST и изменения зубца Т
Новая горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST ≥0,5 мм в двух последовательных отведениях
и/или инверсия зубца Т >1 мм в двух последовательных отведениях с выраженным зубцом R
или отношением R/S >1.

Визуальные доказательства новой потери жизнеспособного миокарда или новое региональное нарушение движения стенок ишемической этиологии.
1. Сцинтиграфия миокарда
2. МРТ сердца
3. Эхокардиография
©А.С. Галявич, 2019

Инфаркт миокарда 2 типа

Критерии ИМ 2-го типа
Выявление повышения и/или снижения уровней сТн выше 99-го процентиля ВРП в сочетании с признаками нарушения равновесия между потребностью и доставкой кислорода миокарду, не связанными с коронарным атеротромбозом
с наличием хотя бы одного из следующих критериев:
Симптомы острой ишемии миокарда;
Новые изменения на ЭКГ, характерные для ишемии;
Развитие патологических зубцов Q;
Выявление с помощью визуализирующих методов новой зоны нежизнеспособного миокарда или новой зоны нарушения сократимости, характерных для ишемии.

Комментарии по ИМ 2 типа
Обязательное определение уровня тропонинов (в динамике).
Обязательное проведение КАГ.
Поиск доказательств причин возникновения ИМ.
©А.С. Галявич, 2019

Критерии ИМ 3-го типа
Диагностируется в случае наступления сердечной смерти на фоне явных симптомов ишемии миокарда,
сопровождающихся появлением предположительных новых ишемических изменений на ЭКГ
или фибрилляцией желудочков,
но умерших до забора крови на биомаркеры или до момента повышения биомаркеров,
или при выявлении ИМ на аутопсии.

Критерии инфаркта миокарда при ЧКВ в течение 48 часов после процедуры (тип 4 а ИМ)
5-кратное повышение кардиального тропонина выше 99 процентиля у пациентов с их нормальным исходным уровнем.
У пациентов со стабильно повышенным уровнем кардиального тропонина до вмешательства (<20% колебания) или его снижением - после процедуры тропонин должен быть повышен на 20%.
В дополнение к этому требуется хотя бы один из следующих критериев:
- новые ишемические изменения на ЭКГ;
- появление нового патологического зубца Q;
- визуальные доказательства новой потери жизнеспособного миокарда или новое региональное нарушение движения стенок ишемической этиологии;
- процедурные ангиографические осложнения – диссекция коронарной артерии, окклюзия крупной эпикардиальной артерии или окклюзия/тромбоз боковой ветви, или нарушение дистального кровотока, или дистальная эмболия.

Комментарии по ИМ 4а типа
Перед плановым коронарным вмешательством желательно определять уровень тропонина.
При возникновении во время проведения КАГ/стентирования:
боли (дискомфорта) за грудиной,
нарушений ритма сердца,
эпизода артериальной гипотензии
необходимо исключить ИМ 4 а типа.
©А.С. Галявич, 2019

Профилактика ИМ 4а типа
I. Кардиолог: обоснованность вмешательства (КАГ, стентирование – веские аргументы)
II. Рентгенэндохирург:
1) Обоснованность вмешательства
2) Адекватная оценка анатомии коронарных артерий
3) Опыт.
©А.С. Галявич, 2018

ИМ 4в типа
Тромбоз стента + критерии ИМ
Классификация тромбозов стента:
острый 0-24 ч;
подострый >24 ч до 30 дней;
поздний >30 дней до 1 года;
очень поздний >1 года после имплантации стента.

ИМ 4с типа
Рестеноз + критерии ИМ

Критерии инфаркта миокарда, связанного с КШ в течение 48 часов после процедуры (ИМ 5 типа)
Повышение кардиального тропонина в 10 раз выше 99-го перцентиля у пациентов с его нормальным базальным уровнем.
У пациентов со стабильно повышенным перед КШ уровнем кардиального тропонина (>20% вариация) или снижением, после КШ тропонин должен повышаться >20%.
В дополнение к этому требуется одно из условий:
- возникновение нового патологического зубца Q;
- ангиографически подтвержденная окклюзия шунта или новая окклюзия нативной коронарной артерии;
- визуальные доказательства новой потери жизнеспособности миокарда или новое региональное нарушение движения стенок ишемической этиологии.

Ишемия 15 минут
Некроз миокарда!
40 минут
3 часа
6 часов
©А.С. Галявич, 2016

Диагностика инфаркта миокарда
Клиника
ЭКГ в динамике
Лабораторные показатели
КАГ
ЭхоКГ

Диагностика тромбоза коронарных артерий
Косвенная – по признакам некроза кардиомиоцитов – тропонины I, T.
Новый показатель – миозин-связанный протеин С.
©А.С. Галявич, 2017

Прямая визуализация тромбоза коронарной артерии
коронарная ангиография
Сужение коронарной артерии
Тромбоз коронарной артерии (окклюзия передней нисходящей артерии)
http://vmede.org/sait/?id=Onkilogiya_ternova_2010&menu=Onkilogiya_ternova_2010&page=10

Лабораторная диагностика.
1. Определение уровня маркеров некроза миокарда – тропонина.
Наличие элевации сегмента ST требует проведения реперфузии не дожидаясь результатов лабораторных анализов.
2. Общий анализ крови с определением количества тромбоцитов.
3. АЧТВ (при применении гепарина).
4. Электролиты (калий, натрий, магний).
5. Креатинин (подсчет СКФ).
6. Глюкоза.
7. Общий холестерин.
8. Общий анализ крови.
9. Общий анализ мочи.

Лечение инфаркта миокарда
Инвазивное
Медикаментозное
Комбинация методов лечения
©А.С. Галявич, 2019

Восстановление коронарного кровотока (реперфузия)
Механическая реперфузия – ЧКВ
Лекарственная реперфузия - фибринолитическая терапия.
©А.С. Галявич, 2019

Лечение инфаркта миокарда: основные принципы
1. Реваскуляризация миокарда (механическая или медикаментозная) - как можно раньше
2. Двойная антиагрегация: АСК + тика или празугрел или клопидогрел
3. Предупреждение ремоделирования миокарда – ИАПФ, ББ.
4. Воздействие на атеросклероз – статины.
5. Лечение осложнений.
©А.С. Галявич, 2019

Инфаркт миокарда в первые сутки: контроль важнейших показателей
Холестерин не относится к важнейшим показателям контроля состояния пациента в первые сутки ИМ!
©А.С. Галявич, 2019

Инфаркт миокарда в первые сутки: важнейшие мероприятия
Итого: 6 - 12 лекарственных средств
©А.С. Галявич, 2019

Основные характеристики фондапаринукса
100% биодоступность, действует 24 часа
Не связывается с другими белками плазмы (кроме ATIII)
Нет необходимости в мониторинге показателей коагуляции
Простота введения - подкожно 1 раз в день, без учета массы тела
Хорошая переносимость (меньше кровотечений!)
Не вызывает тромбоцитопении (!)

Показания к антикоагуляции при инфаркте миокарда после стентирования
Внутрисердечный тромб (или эффект спонтанного контрастирования)
Тромбы других локализаций
ТЭЛА
Искусственные клапаны
Фибрилляция предсердий
©А.С. Галявич, 2019

Антикоагулянты при ИМспST
Для снижения суммарного риска (смерть и рецидив ИМ) у больных ИМпST, получивших ТЛТ, может быть использован ингибитор Xa фактора фондапаринукс
Фондапаринукс – средство выбора при наличии легкой и умеренной тромбоцитопении или при угрозе развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении.
Фондапаринукс натрия (2,5 мг ежедневно подкожно, первое введение – 2,5 мг в/в) при ИМпST рекомендуется в качестве антикоагулянта для сопровождения ТЛТ с использованием стрептокиназы и у больных, не получивших реперфузионную терапию.

На основании современных доказательств
мы рекомендуем начало высоко
интенсивного лечения статинами в течение
первых 1-4 дней госпитализации ОКС.

И где здесь точка приложения статинов?
Инфаркт миокарда:
Повреждение кардиомиоцитов на уровне сарколеммы, миофибрилл, митохондрий и ядра.

Показания к назначению статинов
(из официальных листовок-вкладышей к статинам)
в качестве дополнения к диете для снижения повышенного общего холестерина, Х-ЛНП...
... когда ответ на диету и другие немедикаментозные методы лечения недостаточны...
©А.С. Галявич, 2019

Показания к применению аторвастатина (оригинального)
Первичная гиперхолестеринемия (гетерозиготная семейная и несемейная гиперхолестеринемия (IIа тип);
Комбинированная (смешанная) гиперлипидемия (IIа и IIb типы по Фредериксону);
Дисбеталипопротеинемия (III тип по Фредериксону) (в качестве дополнения к диете);
Семейная эндогенная гипертриглицеридемия (IV тип по Фредериксону), резистентная к диете;
Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия при недостаточной эффективности диетотерапии и других нёфармакологических методов лечения;
Первичная профилактика сердечно-сосудистых осложнений у пациентов без клинических признаков ИБС, но имеющих несколько факторов риска ее развития - возраст старше 55 лет, никотиновая зависимость, артериальная гипертензия, сахарный диабет, низкие концентрации Хс-ЛПВП в плазме крови, генетическая предрасположенность, в т.ч. на фоне дислипидемии;
Вторичная профилактика сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ИБС с целью снижения суммарного показателя смертности, инфаркта миокарда, инсульта, повторной госпитализации по поводу стенокардии и необходимости в реваскуляризации.
Нет ключевых слов: «лечение инфаркта миокарда»

Показания к применению розувастатина (оригинального)
первичная гиперхолестеринемия по Фредриксону (тип IIа, включая семейную гетерозиготную гиперхолестеринемию) или смешанная гиперхолестеринемия (тип IIb) в качестве дополнения к диете, когда диета и другие немедикаментозные методы лечения (например; физические упражнения, снижение массы тела) оказываются недостаточными;
семейная гомозиготная гиперхолестеринемия в качестве дополнения к диете и другой липидснижающей терапии (например, ЛПНП-аферез), или в случаях, когда подобная терапия недостаточно эффективна;
гипертриглицеридемия (тип IV по Фредриксону) в качестве дополнения к диете;
для замедления прогрессирования атеросклероза в качестве дополнения к диете у пациентов, которым показана терапия для снижения концентрации общего ХС и ХС-ЛПНП;
первичная профилактика основных сердечно-сосудистых осложнений (инсульта, инфаркта, артериальной реваскуляризации) у взрослых пациентов без клинических признаков ИБС, но с повышенным риском ее развития (возраст старше 50 лет для мужчин и старше 60 лет для женщин, повышенная концентрация С-реактивного белка (≥ 2 мг/л) при наличии, как минимум одного из дополнительных факторов риска, таких как артериальная гипертензия, низкая концентрация ХС-ЛПВП, курение, семейный анамнез раннего начала ИБС).
Нет ключевых слов: «лечение инфаркта миокарда»

Применение статинов в первые сутки ИМ:
1. нет официальных показаний (см. инструкцию - листовка-вкладыш);
2. нет теоретической основы;
3. нет убедительных доказательств снижения больничной летальности;
4. есть более жизненно важные параметры для контроля и лечения.
©А.С. Галявич, 2019

Наше правило назначения статинов при инфаркте миокарда:
после перевода из отделения реанимации,
но до выписки из стационара.
©А.С. Галявич, 2013, 2019
С целью:
1. предупреждения атеротромботических событий;
2. увеличение приверженности лечению статинами.

1. Anderson, et al. Circulation 2007; 116; e148–304
2. Bassand, et al. Eur Heart J 2007; 28: 1598–660
3. Van der Werf, et al. Eur Heart J 2003; 24; 28–66
Виды инфаркта миокарда
эндокард
миокард
коронарная артерия
полость желудочка
зона повреждения
блокада
эндокард
миокард
Коронарная артерия
зона повреждения
блокада
полость желудочка
С подъёмом сегмента ST
Без стойкого подъёма сегмента ST

Клиника инфаркта миокарда без подъема сегмента ST ЭКГ
Загрудинная боль в покое продолжительностью более 20 минут
Впервые возникшая стенокардия 2-3 ФК
Прогрессирующая стенокардия 3 ФК (Canadian Cardiovascular Society) или
стенокардия после инфаркта миокарда.
Рекомендации ESC, 2015

Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST – критерии:
Депрессия сегмента ST
Новая горизонтальная или косо-нисходящая депрессия ≥ 0,5 мм в двух соседних отведениях;
и/или инверсия зубца Т ≥ 1 мм в двух соседних отведениях с соотношением R/S >1.

Шкала оценки риска исходов GRACE у пациентов с ИМбпST.
Низкий риск - < 108 баллов.
Средний риск – 109-140 баллов.
Высокий риск > 140 баллов.
Рекомендации ESC, 2015

Критерии риска, требующие инвазивной стратегии
Критерии очень высокого риска:
Нестабильная гемодинамика или кардиогенный шок
Боль повторная или продолжающаяся, рефрактерная к лечению
Жизнеугрожающие нарушения ритма сердца или остановка сердца
Механические осложнения
Острая сердечная недостаточность
Повторные изменения сегмента ST T, особенно преходящая элевация
Критерии высокого риска:
Повышение или снижение тропонинов, связанное с ИМ
Динамика сегмента ST или зубца Т (симптомная или безболевая)
GRACE> 140
Критерии промежуточного риска:
Сахарный диабет
ХПН (СКФ <60)
ФВ ЛЖ <40% или ХСН
Ранняя постинфарктная стенокардия
Предыдущее ЧКВ
Предыдущее АКШ
GRACE>109<140
Неотложная инвазивная стратегия
(<2 часов)
Ранняя инвазивная стратегия
(<24 часов)
Инвазивная стратегия
(<72 часов)
Рекомендации ESC, 2015

Шкала оценки риска кровотечений CRUSADE
Категории риска крупного кровотечения во время госпитализации:
Очень низкий (< 20)
Низкий риск (21-30)
Умеренный риск (31-40)
Высокий риск (41-50)
Очень высокий риск (> 50).
Рекомендации ESC, 2015

Стационар – варианты ведения больного ИМбпST
КАГ и стентирование – больным высокого и очень высокого риска.
КАГ (диагностика).
Консервативное.
©А.С. Галявич, 2017

Консервативное ведение больных ИМбпST
КАГ не проведена:
- не было возможности,
- отказ больного.
КАГ проведена, но...
Отсутствие точки приложения (нет стенозов, подлежащих стентированию)
Сложная анатомия коронарных артерий.
Хроническая тотальная окклюзия.
Отсутствие проводников, стентов нужного размера.
Анатомические особенности коронарного русла (тонкие артерии, аневризмы).
©А.С. Галявич, 2017

Лекарственные средства
Ацетилсалициловая кислота 75-100 мг в сутки.
Клопидогрел 75 мг в сутки или тикагрелор 90 мг 2 раза в сутки.
Парентеральные антикоагулянты (гепарин или эноксапарин, или фондапаринукс).
При наличии болевого синдрома - наркотический анальгетик.
Остальные лекарственные средства (бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты минералкортикоидных рецепторов и другие) назначаются в зависимости от симптомов и возникающих осложнений.
©А.С. Галявич, 2017

Точки приложения антитромбиновых средств
Антикоагуляция
Антикоагуляция
Антиагрегация
Фондапаринукс
Гепарин
НМГ
Бивалирудин
ТРОМБ
Тканевой фактор
Протромбин
Тромбин
Фибриноген
Фибрин
Фактор Ха
Коллаген
ТхА2
GP IIb/IIIa
Агрегация
тромбоцитов
АДФ
АСК
Клопидогрел
Тикагрелор
Празугрел
©А.С. Галявич, 2018
Фибринолизис

Антикоагулянты при ИМбпST
При ОКСбпST вне зависимости от стратегии лечения рекомендуется фондапаринукс натрия (2,5 мг подкожно ежедневно) как имеющий наиболее благоприятный профиль эффективности и безопасности, если к нему нет противопоказаний.
Больному, получающему фондапаринукс, во время ЧКВ следует внутривенно вводить НФГ – первоначальный болюс в дозе 85 МЕ/кг (при одновременного применении ингибитора гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa 60 МЕ/кг); необходимость повторных болюсов определяется величиной активированного времени свертывания крови. Фондапаринукс натрия противопоказан при рСКФ ниже 20 мл/мин/1,73 м2.
Эноксапарин (подкожно 1 мг/кг каждые 12 часов) вызывает больше кровотечений, чем фондапаринукс натрия, и при ОКСбпST его рекомендуется использовать, когда фондапаринукс недоступен.

Антикоагуляция в зависимости от функции почек
Рекомендации ESC по ведению пациентов с ОКС без стойкого подъема сегмента ST 2015

Рекомендации ESC по ведению больных инфарктом миокарда 2017
Не рекомендован переход с одного антикоагулянта на другой.
При возникновении тромбоцитопении и необходимости продолжать антикоагуляцию – рассмотреть переход на фондапаринукс.

Рекомендации пациенту при выписке из стационара после инфаркта миокарда
1. Обратиться к кардиологу в установленное время (в течение месяца).
2. Регулярный контроль артериального давления и пульса.
3. Исключить потребление алкоголя.
4. Прием назначенных лекарств: АСК + антиагрегант, статин, бета-блокатор, ингибитор АПФ.
5. При возникновении боли в грудной клетке – прием нитратов и экстренный вызов скорой помощи.
©А.С. Галявич, 2018

Перенесенный инфаркт миокарда: осложнения на амбулаторном этапе
Реваскуляризация миокарда
Без реваскуляризации миокарда
©А.С. Галявич, 2018
Тромбоз стента
Рестеноз в стенте
Повторный инфаркт миокарда
(не ранее, чем через 28 дней после первого)
Хроническая сердечная недостаточность
Хроническая сердечная недостаточность
Летальный исход
Повторный инфаркт миокарда
(не ранее, чем через 28 дней после первого)