Бронхиальная астма

Бронхиальная астма

Основные этапы развития аллергической реакции включают:
нарушение соотношения субпопуляций лимфоцитов (Th1- и Th2 – клеток), приводящее к поляризации Th2 – клеток;
синтез Th – клетками цитокинов (интерлейкины IL –4,IL – 5, IL –10);
стимулирование интерлейкинами внутриклеточной продукции IgE, индукция под их влиянием активности и пролиферации эозинофилов и созревания тучных клеток;
вовлечение в аллергическую реакцию других клеток (базофилы, макрофаги, эпителиальные клетки, фибробласты);
высвобождение активированными клетками провоспалительных медиаторов: гистамина, цистеиниловых лейкотриенов, эйкозаноидов, активных форм кислорода и др.;
высвобождение нейротрансмиттеров и активация афферентных нервов.

П А Т О Г Е Н Е З
Острая бронхообструкция (спазм гладкой мускулатуры)
Отек стенки бронхов (увеличение микроваскулярной проницаемости, отек слизистой оболочки)
Хроническая обструкция слизью (усиление слизистой секреции, экссудация белков сыворотки, формирование плотных пробок с окклюзией периферических дыхательных путей)
Ремоделирование стенки бронхов (гибель эпителиального покрова, утолщение стенок бронхов, изменение размеров со стороны базальной мембраны, гипертрофия гладкой мускулатуры, васкуляризация слизистых оболочек дыхательных путей)
Гиперреактивность бронхов (повышение бронхоконстриктивного ответа на широкий спектр экозогенных и эндогенных факторов)

Потенциальные факторы риска возникновения бронхиальной астмы (GINA 2002)

Клиническая диагностика астмы
повторяющиеся приступы свистящих хрипов;
мучительный кашель по ночам;
свистящие хрипы, кашель или приступы нехватки воздуха после физической нагрузки;
свистящие хрипы, стеснение в грудной клетке или кашель в результате воздействия аэроаллергенов или поллютантов;
спускается в грудь или продолжается более 10 дней простуда;
наступление облегчения в результате антиастматического лечения;
приступы свистящих хрипов, кашля заставляющие просыпаться;
приступы нехватки воздуха, наступающие в течение дня в состоянии покоя;

Клинические критерии дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и обструктивного бронхита у детей раннего возраста с бронхообструктивным синдромом на фоне отрой респираторной вирусной инфекции

* наличие в семейном анамнезе БА и атопического заболевания;
* снижение ОФВ1 после ингаляции гистамина или метахолина ≥ 20% (у детей используется манитол или аденозин-5-монофосфат);
* снижение ОФВ1 ≥ 15% и РЕF ≥ 20% от исходного уровня после физической нагрузки;
* прирост ОФВ1 и РЕF после ингаляции бронхолитика (β2 -агониста короткого действия) ≥ 15%;
* исследование мокроты на наличие эозинофилов и метахроматических клеток;
* исследование уровня выделяемого оксида азота (NO) или окиси углерода (СО) используются как неинвазивные маркеры воспаления при БА;
* кожные тесты с аллергенами.

Постановка диагноза
Клинико-патогенетический вариант астмы (форма)
аллергическая
неаллергическая
смешанная
Тяжесть течения
легкое – интермиттирующее
персистирующее
среднетяжелое
тяжелое
Фаза заболевания
обострение
ремиссия

Астма-контроль:
Полный контроль
min (или отсутствие хронических симптомов, включая симптомы возникающие в ночное время);
нет потребности β2агонистах;
отсутствует ограничение активности;
PEF стремится к норме (>90%) и колебания PEF эквивалентны здоровому (<10%).
Неполный контроль
Периодически легкие приступы;
min потребность β2агонистах;
нет ограничения активности;
PEF близкое к норме (80-90%), колебания <10%, но менее 20%.

Классификация бронхиальной астмы у детей по степени тяжести

Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести с учетом объема поддерживающей терапии и ответа на лечение

Элиминационные мероприятия
Максимально избавить жилище от лишних вещей, собирающих пыль – ковров, портьер, шкур животных и т.п.
Ежедневно проводить влажную уборку пола и других поверхностей. Рекомендуется использовать пылесос с увлажнителем.
Ребенок не должен присутствовать при уборке квартиры.
Хранить книги, одежду, постельное белье только в закрытых шкафах.
Использовать воздухоочистители круглосуточно, в том числе в период цветения растений.
Тщательно проветривать квартиру, следить за свежестью воздуха в ночное время.
Не держать дома комнатные растения – в земле создаются условия для размножения плесневых грибков.
Проводить уборку ванной комнаты с растворами, предупреждающими рост плесневых грибков, не реже 1 раза в месяц.
Следить, чтобы в доме не было пятен сырости на потолках и стенах.
Не рекомендуется держать дома животных. Важно помнить, что интенсивность аллергии не зависит
от длины шерсти животного и что не бывает неаллергенных животных. Необходима неоднократная
тщательная уборка помещения, так как следы шерсти и перхоти животного поддерживают течение
заболевания.
Следует исключить курение в доме. Даже пассивное курение может провоцировать обострение
заболевания.
Ребенок не должен контактировать с бытовыми химическими изделиями: стиральными порошками,
чистящими средствами, красками и т.п.;
Не следует использовать в присутствии ребенка вещества с резкими запахами (ирритантное
действие): косметику, духи, дезодоранты, лак для волос и т.п.
Следует избегать контактов ребенка с больными респираторными вирусными инфекциями.

Рекомендуемые лекарственные средства в зависимости от степени тяжести заболевания у взрослых и детей старше 12 лет
На любой ступени: в дополнение к базисной терапии – ингаляционные β2-агонисты с быстрым началом действия по потребности для облегчения симптомов, но не более 3-4 раз в день

Факторы, которые провоцируют обострения бронхиальной астмы и/или являются причиной сохранения симптомов:
Домашние и внешние аллергены (см. выше)
Поллютанты помещений и внешние воздушные поллютатнты;
Респираторные инфекции;
Физическая нагрузка и гипервентиляция;
Изменение погодных условий;
Двуокись серы;
Пища, пищевые добавки, лекарства;
Чрезмерные эмоциональные нагрузки;
Курение (активное и пассивное);
Ирританты (такие как домашние аэрозоли, запахи краски).

Рекомендации
по достижению контроля над бронхиальной астмой

Лечение и реабилитация детей, больных бронхиальной астмой
Основная цель терапии бронхиальной астмы у детей:
достижение стойкой (устойчивой) ремиссии.
Задачи терапии бронхиальной астмы:
предупреждение возникновения обострений;
поддержание нормальных или близких к норме показателей функции внешнего дыхания;
поддержание качества жизни больного с обеспечением непрерывности обучения в школе, нормального физического развития и предупреждение рецидивов болезни;
исключение побочных эффектов противоастматических средств; предотвращение связанной с бронхиальной астмой смертности.
Программа ведения ребенка, больного бронхиальной астмой:
разработка индивидуальных планов медикаментозной терапии;
разработка индивидуальных планов купирования обострений;
мониторинг состояния ребенка с периодическим обследованием показателей функции внешнего дыхания и/или данных пикфлуометрии и ведением дневника симптомов;
просвещение и обучение больных детей и членов семьи;
использование немедикаментозных методов терапии.
Основные направления в терапии бронхиальной астмы у детей:
Устранение воздействия причинных факторов (элиминационные мероприятия);
Превентивная (контролирующая) терапия;
Фармакотерапия острого периода болезни;
Аллерген-специфическая терапия;
Реабилитация;
Обучение пациентов.

Препараты базисной терапии
Кромоны:
Кромогликат натрия- Интал
Недокромил натрия – Тайлед
Ингаляционные глюкокортикостеройды
β-2 агонисты длительного действия
Модификаторы лейкотриенов:
Зафирлукаст
Мантелукаст
Метилксантины длительного действия:
Теотард
Теопек

Ориентировочные сравнительные суточные дозы (мкг) ингаляционных кортикостероидов *

Пролонгированные β2-агонисты

Основные группы бронхолитиков, применяемых
при бронхиальной астме у детей

Лечебный подход, основанный на контроле астмы

Ведение больных с обострением БА
Оценить тяжесть
ПСВ стойко < 80% от наилучшего индивидуального или должного показателя (в течение 2 дней подряд) или >70%, если нет ответа на введение бронхолитика.
Клинические признаки: кашель, одышка, свистящие хрипы, чувство стеснения в грудной клетке, участия вспомогательной мускулатуры, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, западание надключичных ямок.
Начальная терапия
* Ингаляционный β2-агонист быстрого действия до3 раз за 1час:
Хороший ответ:
Легкое обострение
Если ПСВ превышает 80% от должного или наилучшего индивидуального значения
Ответ на β2-агонист сохраняется в течение 4 ч: можно продолжать применение β2-агониста каждые 3-4 ч в течение 24-48 ч.
Неполный ответ
Обострение средней тяжести
Если ПСВ составляет 60-80% от должного или наилучшего индивидуального значения:
добавить парентеральный ГКС;
добавить ингаляционный антихолинергический препарат;
продолжить применение β2-агониста;
проконсультироваться с врачом.
Плохой ответ
Тяжелое обострение
Если ПСВ составляет <60% от должного или наилучшего индивидуального значения:
добавить парентеральный (пероральный) ГКС;
немедленно повторить введение β2-агониста;
добавить ингаляционный антихолинергический препарат;
немедленно перевести больного в отделение неотложной помощи в больнице, по возможности в машине «скорой помощи».
В отделение неотложной помощи.