Аномалии костного таза. Клинически узкий таз. Крупный плод

Классификация
Широкий таз
Анатомический широкий таз считают при увеличении всех размеров на 2 см и более. Чаще наблюдается у высоких, крупных женщин.
Узкий таз-
все размеры, или хотя бы один из них, укорочены по сравнению с нормальным на 2 см и более.
Основным показателем является истинная конъюгата: если она меньше 11 см, то таз считается узким.

Анатомически узкий таз
Этиология:
Во внутриутробном периоде при нарушении минерального обмена и гиповитаминозах у беременных.
В детстве: недостаточное питание, рахит, туберкулез, переломы, врожденные вывихи тазобедренных суставов, атрофия и отсутствие ноги.
В период полового созревания к вышеперечисленным причинам присоединяются гормональные нарушения (гиперандрогения, гипоэстрогения).

Классификация
По форме:
Часто встречающиеся:
1. Поперечносуженный таз.
2. Общеравномерносуженный таз.
3. Плоский таз:
а) простой плоский таз;
б) плоскорахитический таз;
в) таз с уменьшением прямого размера широкой части полости.
Редко встречающиеся:
1. Кососмещенный и кососуженный таз.
2. Таз, сопровождающийся экзостозами, костными опухолями или переломами его в анамнезе.
3. Кифотический таз.
4. Другие формы таза.

По степени сужения:
I - истинная конъюгата менее 11 см и более 9 см;
II - истинная конъюгата от 9 см до 7,5 см;
III - истинная конъюгата от 7,5 см до 5,5 см;
IV - истинная конъюгата 5,5 см и меньше.

Общеравномерносуженный таз
таз имеет укорочение всех размеров на 1,5-2 см, при этом сохраняет форму нормального таза, встречается у женщин правильного миниатюрного строения.
Является проявлением инфантилизма, возникшего в детстве, или в период полового развития.
Диагностика
При наружном измерении таза все размеры, включая наружную конъюгату, пропорционально уменьшены. Ромб Михаэлиса имеет обычную форму с пропорциональным уменьшением продольного и поперечного размеров. При влагалищном исследовании определяется укорочение диагональной конъюгаты.

Плоский таз
укорочение только прямых размеров малого таза.
Выделяют два вида:
Простой плоский таз - смещение крестцовой кости к лонному сочленению
В результате уменьшены прямые размеры плоскости входа, широкой, узкой части малого таза и плоскости выхода. Поперечные и косые размеры сохраняют нормальную величину.
Диагностика
При наружном измерении выявляется уменьшение наружной конъюгаты и прямого размера выхода при нормальных поперечных размерах таза. Форма ромба Михаэлиса изменяется из-за уменьшения прямого размера. При влагалищном исследовании можно выявить уменьшение диагональной конъюгаты.

Плоский таз
Плоскорахитический таз является следствием перенесенного в детстве рахита. Дистрофические изменения в костной ткани, свойственные рахиту, снижают ее плотность, в результате чего натяжение мышечно-связочного аппарата и давление позвоночника способствуют деформации и изменению расположения костей
Диагностика
-уменьшение разницы между d. cristarum и d. spinarum;
- уменьшение conjugata diagonalis;
- уплощение крестца и отклонение его кзади:
- ложный мыс (в полость таза выступает II крестцовый позвонок);
- копчик подвернут внутрь в виде крючка;
- уменьшение вертикального размера ромба Михаэлиса.

Поперечносуженный таз
-таз, в котором поперечные размеры малого таза уменьшены хотя бы на 1 см и более. Прямые размеры плоскости входа и узкой части полости малого таза могут быть уменьшены или увеличены. В зависимости от этого вход в малый таз может иметь округлую или продольно-овальную форму. Также малая развернутость крыльев подвздошной кости и узкая лонная дуга.

Механизмы родов . Равномерносуженный таз
1-й момент · Максимальное сгибание головки·
Стреловидный шов только в косом размере,головка долго отпускаеться. Резкая конфигурация головки
2-й момент · Внутренний поворот головки затылком кпереди
Долгое стояние во 2 плоскости.
3 -й момент Низкое разгибание головки – всегда острый лоный угол-разрыв промежности ,рождение головки плода
4-й момент Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки
Проводная точка Малый родничок
Точка фиксации Теменные бугры — внутренняя поверхность лонных дуг
Размер, которым рождается головка Малый косой — 9,5 см
Форма головы Резко долихоцефалическая - вследствие конфигурации родовой опухоли и клиновидного выставления в малый таз

Течение родов
Первый период:
Т.к. головка длительно подвижна над 1 плоскостью нет пояса соприкосновения, следовательно ранние излитие околоплодных вод- выпадение пуповины ,мелких частей плода –длительный безводный период
Т.к. нет плодного пузыря –слабость родовой деительности и разрыв шейки матки –ущемление ш.м между головкой и костями таза

2-ой период родов
Длительный ,затяжной
Вторичная слабость родовой деятельности –утомление- внутриутробная гибель плода .
При длительном стояние головки в одной из плоскостей , ущемление мягких тканей и в дальнейшем развитием свищей
Восходящая инфекция
При возникновение клинического узкого таза срочно кесарево сечение

3-ий период родов
Часто наблюдается гипо или атоническое кровотечение т.к роды длительные затяжные, слабость родовой деятельности

КЛИНИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ
несоответствие между размерами головки и таза,независимо от размеров последнего, выявленное в родах.
Определить можно при регулярной родовой деятельности.

Этиология
Анатомически узкий таз;
- крупный плод;
- неспособность головки к конфигурации;
- неправильные вставления головки: разгибательные предлежания; асинклитические вставления (заднетеменное, высокое прямое стояние стреловидного шва).

Симптомы клинически узкого таза:
положительные симптом Вастена и данные измерения по Цангемейстеру;
- отсутствие прижатия головки ко входу в малый таз с началом родовой деятельности;
- выраженная конфигурация головки плода и образование родовой опухоли;
- несвоевременное излитие околоплодных вод;
- нарушение сократительной деятельности матки;
- появление потуг при высоко стоящей головке;
- наличие болезненных безрезультатных схваток;

отсутствие или реже замедление продвижения головки плода при полном раскрытии шейки матки;
- отек и свисание шейки матки;
-отечность наружных половых органов;
- затруднение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания;
- затяжное течение родов;
- высокое расположение коитракционного кольца (граница, отделяющая нижний сегмент матки от ее тела), что связано с перерастяжением нижнего сегмента матки;
- болезненность при пальпации нижнего сегмента матки;
- беспокойное поведение роженицы;
- появление признаков острой гипоксии плода.

Классификация клинически узкого таза
Степень II (значительное несоответствие), для которой характерны:
1. особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза;
2. резко выраженная конфигурация головки плода;
3. длительное стояние головки в одной плоскости таза;
4. наличие признака Вастена вровень;
5. симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание, примесь крови в моче).
Степень III (абсолютное несоответствие), для которой характерны:
1. особенности вставления головки, присущие имеющейся форме сужения таза, однако часто возникает механизм вставления головки, несоответственный для данной формы анатомически узкого таза;
2. выраженная конфигурация головки или отсутствие конфигурационной способности головки, особенно переношенного плода;
3. положительный признак Вастена;
4. выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря;
5. преждевременное появление непроизвольных неэффективных потуг;
6. отсутствие поступательных движений головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности;
7. симптомы угрожающего разрыва матки.
Степени II и Ш клинического несоответствия размеров таза и головки должны являться показанием к кесареву сечению.

Показания к кесарево сечению
анатомически узкий таз при сужении III-IV степени (встречается крайне редко);
- сужении таза I-II степени и средних размерах плода (до 3500 г и более);
- экзостозы или костные опухоли в малом тазу, препятствующие прохождению плода;
- резкие деформации таза в результате перенесенной травмы;
- разрывы лонного сочленения, формирование мочеполовых и кишечно-половых свищей, обусловленных сужением таза, в предыдущих родах.
- аномалии развития половых органов;
- возраст первородящих 30 лет и более;
- рубец на матке после операции;
- отягощенный акушерский анамнез (длительное бесплодие, беременность после ЭКО и т.д.), отсутствие живых детей;
- перенашивание беременности;
- крупный плод (3800-4000 г и более);
- тазовое предлежании;
- хроническая гипоксия плода;
- разгибательные предлежаниях головки плода.

Акушерская тактика
Экстренное родоразрешение !!!
ПРОФИЛАКТИКА
Оздоровительные мероприятия
Выделение группы риска
Госпитализация за 2 недели до родов