Слайд 2Проводящая система сердца
Фаза 0 – быстрая деполяризация
Фаза 1- начальная реполяризация
Фаза 2 –
![Проводящая система сердца Фаза 0 – быстрая деполяризация Фаза 1- начальная реполяризация](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/851343/slide-1.jpg)
медленная реполяризация (плато)
Фаза 3 – быстрая реполяризация
Фаза 4 – полная реполяризация
Слайд 3Механизмы развития аритмий:
Аритмии, обусловленные патологическим автоматизмом (гипоксия, ишемия, ацидоз, электролитные нарушения)
Аритмии, обусловленные
![Механизмы развития аритмий: Аритмии, обусловленные патологическим автоматизмом (гипоксия, ишемия, ацидоз, электролитные нарушения)](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/851343/slide-2.jpg)
механизмом повторного входа возбуждения (re-entry) – циркулирующий по кругу импульс становится водителем ритма
Аритмии, обусловленные появлением следовых деполяризаций
Слайд 4Классификация антиаритмических средств
Класс I – блокаторы натриевых каналов
Класс IA – замедляют скорость
![Классификация антиаритмических средств Класс I – блокаторы натриевых каналов Класс IA –](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/851343/slide-3.jpg)
деполяризации и частичая блокала калиевых каналов (хинидин, прокаинамид)
Слайд 5Класс IB – уменьшают продолжительность рефрактерного периода, реализуется преимущественно в желудочках (лидокаин,
![Класс IB – уменьшают продолжительность рефрактерного периода, реализуется преимущественно в желудочках (лидокаин, фенитоин)](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/851343/slide-4.jpg)
фенитоин)
Слайд 6Класс IC – влияют на скорость деполяризации (замедляют), угнетают эктопические ВР (пропафенон,
![Класс IC – влияют на скорость деполяризации (замедляют), угнетают эктопические ВР (пропафенон, флекаинид)](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/851343/slide-5.jpg)
флекаинид)
Слайд 7Класс II – B-адреноблокаторы – блокируют действие катехоламинов на скорость спонтанной деполяризации
![Класс II – B-адреноблокаторы – блокируют действие катехоламинов на скорость спонтанной деполяризации](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/851343/slide-6.jpg)
ВР, увеличивают рефрактерный период АВ-узла, пролонгируют полную реполяризацию => снижают ЧСС + угнетают эктопические водители ритма
I поколение – неселективные – пропранолол
II поколение – кардиоселективные – метопролол, биспопролол, атенолол
III поколение – с доп. вазодилатирующими свойствами - карведилол
Слайд 9Класс III – блокаторы К-каналов (дронедарон, амиодарон, соталол)
Амиодарон – так же блокирует
![Класс III – блокаторы К-каналов (дронедарон, амиодарон, соталол) Амиодарон – так же](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/851343/slide-8.jpg)
Na-каналы и Ca-каналы и B-адренорецепторы (снижается автоматизм СА-узла и замедляется АВ-проводимость)
Побочные эффекты:
1) Брадикардия и снижение АВ-проводимости
2) Аритмогенное действие (чрезмерная пролонгация реполяризации)
3) Фотосенсибилизация и гиперпигментация
4) Нарушение функции ЩЖ
5) Кумуляция
Слайд 10Класс IV – блокаторы медленных Ca-каналов L-типа (пролонгируют полную деполяризацию СА- и
![Класс IV – блокаторы медленных Ca-каналов L-типа (пролонгируют полную деполяризацию СА- и](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/851343/slide-9.jpg)
АВ-узлов => снижают автоматизм) – верапамил, дилтиазем
Применяются только при наджелудочковых аритмиях
Побочные эффекты – брадикардия, снижение АВ-проводимости, артериальная гипотензия, запор
Слайд 11
Фибрилляция предсердий
Клиника:
Сердцебиение
Одышка
Боль за грудиной
Головокружение
Потеря сознания
Тошнота
![Фибрилляция предсердий Клиника: Сердцебиение Одышка Боль за грудиной Головокружение Потеря сознания Тошнота](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/851343/slide-10.jpg)
Слайд 13Диагностика ФП
Ведущий метод – ЭКГ:
Отсутствует зубец P при сохранённом, часто нормальном QRS
Отсутствует
![Диагностика ФП Ведущий метод – ЭКГ: Отсутствует зубец P при сохранённом, часто](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/851343/slide-12.jpg)
ритмичная деятельность сердца
Разные интервалы R-R
Волны зубцов ff (могут не просматриваться вовсе)
А так же дополнительно ХМ, Эхо-КГ, коагулограмма
Слайд 15 Лечение ФП
Медикаментозное заключается в двух тактиках:
Контроль ЧСС
Восстановление синусового ритма
Немедикаментозное – ЭИТ
![Лечение ФП Медикаментозное заключается в двух тактиках: Контроль ЧСС Восстановление синусового ритма](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/851343/slide-14.jpg)
(бифазные синхронизированные разряды, мощностью 150 Дж) и катетерная аблация, а так же имплантация кардиовертера-дефибриллятора
Слайд 16Контроль ЧСС
Такая тактика более предпочтительна у больных с бессимтомной или
малосимптомной ФП,
![Контроль ЧСС Такая тактика более предпочтительна у больных с бессимтомной или малосимптомной](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/851343/slide-15.jpg)
с неэффективностью предшествующих попыток профилактического антиаритмического лечения и затяжном течении аритмии (персистирующая и постоянная формы).
При обращении пациента с недавно возникшим пароксизмом и отсутствии у него гемодинамической нестабильности, первоначальное применение препаратов, урежающих ЧСС, будет способствовать улучшению состояния пациента и может позволить избежать необходимости медикаментозной или электрической кардиоверсии
Слайд 17Контроль ЧСС
Препаратами первого ряда обычно являются бета-адреноблокаторы или блокаторы медленных кальциевых каналов
![Контроль ЧСС Препаратами первого ряда обычно являются бета-адреноблокаторы или блокаторы медленных кальциевых](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/851343/slide-16.jpg)
– верапамил и дилтиазем (противопоказаны при сниженной фракции выброса левого желудочка), при неэффективности можно использовать комбинацию дигоксин+БАБ
В случае неэффективности других лекарственных препаратов, а также в случае ФП у пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка возможно применение амиодарона
Слайд 19Восстановление синусового ритма
Восстановление синусового ритма целесообразно при выраженных клинических проявлениях и плохой
![Восстановление синусового ритма Восстановление синусового ритма целесообразно при выраженных клинических проявлениях и](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/851343/slide-18.jpg)
переносимости аритмии, при невозможности адекватного контроля ЧСС и в ситуациях, когда адекватный контроль ЧСС не сопровождается улучшением состояния
Без предшествующей антикоагулянтной подготовки может быть проведено только в случае, если длительность текущего пароксизма не превышает 48 часов
Два способа – ЭИТ и медикаментозная кардиоверсия
Слайд 20ЭИТ
Проводится под кратковременной анестезией, либо без у пациентов в коме
Бифазные синхронизированные
![ЭИТ Проводится под кратковременной анестезией, либо без у пациентов в коме Бифазные](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/851343/slide-19.jpg)
разряды, мощностью 150-200 Дж
ЭИТ является методом выбора в ситуациях, когда аритмия сопровождается гемодинамической нестабильностью
Слайд 21Медикаментозная кардиоверсия
Выбор препарата должен осуществляться с учётом возможных
противопоказаний и побочных эффектов
![Медикаментозная кардиоверсия Выбор препарата должен осуществляться с учётом возможных противопоказаний и побочных](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/851343/slide-20.jpg)
препарата, сведений об эффективности препаратов в купировании предшествующих пароксизмов, информации о принимаемых пациентом лекарственных препаратах
Используемые для купирования антиаритмические препараты могут
способствовать трансформации ФП в ТП, что может сопровождаться повышением ЧСС и ухудшением состояния пациента (вплоть до
развития гемодинамической нестабильности), в связи с чем процедуру медикаментозной кардиоверсии предпочтительно проводить в условиях блока интенсивной терапии
Слайд 22Без ИБС или СЗС:
Купирование пароксизмов ФП до 48 часов - пропафенон («таблетка
![Без ИБС или СЗС: Купирование пароксизмов ФП до 48 часов - пропафенон](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/851343/slide-21.jpg)
в кармане» 450-600 мг), прокаинамид, амиодарон, можно без предварительных АК, но оправдано введение низкомолекулярного гепарина
Пароксизм более 48 часов – начинаем сначала АК терапию (как правило варфарин), контролируем МНО и используем выжидательную тактику (паркосизмы могут купироваться самостоятельно), если не купируется - пропафенон
С ИБС или СЗС:
Амиодарон. При ВПВ противопоказаны (!) дигоксин и блокаторы МКК
Слайд 23Профилактика рецидивов
Препараты классов IA и IC (хинидин, пропафенон) и III класса (амиодарон,
![Профилактика рецидивов Препараты классов IA и IC (хинидин, пропафенон) и III класса (амиодарон, соталол)](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/851343/slide-22.jpg)
соталол)
Слайд 24Антикоагулянтная терапия
Плюс оцениваем риск кровотечений!
![Антикоагулянтная терапия Плюс оцениваем риск кровотечений!](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/851343/slide-23.jpg)
Слайд 25В настоящее время в арсенале врача имеется 4 ПОАК:
• Варфарин;
и три новых
![В настоящее время в арсенале врача имеется 4 ПОАК: • Варфарин; и](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/851343/slide-24.jpg)
(в порядке регистрации в РФ):
• Прадакса® (дабигатрана этексилат);
• Ксарелто® (ривароксабан);
• Эликвис® (апиксабан)
Терапевтический диапазон МНО – 2,0-3,0
Противопоказания к назначению ПОАК – имплантированные механические протезы клапанов, тяжелый митральный и аортальный стеноз
Слайд 27Катетерная аблация
Показания: клинически выраженная пароксизмальная, персистирующая или длительно персистирующая ФП при выборе
![Катетерная аблация Показания: клинически выраженная пароксизмальная, персистирующая или длительно персистирующая ФП при](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/851343/slide-26.jpg)
пациента или терапия второй линии при неудаче антиаритмической терапии
Обязательная подготовка – приём АК за 3-4 недели до операции
Важнейшей, а в значительном числе случаев и достаточной целью катетерной аблации как при пароксизмальной, так и при персистирующей форме ФП, является полная изоляция устьев легочных вен (ЛВ)
Слайд 28Имплантация кардиовертера-дефибиллятора
Лица, пережившие внезапную сердечную смерть, вызванную ФЖ или ЖТ
Пациенты, перенесшие
![Имплантация кардиовертера-дефибиллятора Лица, пережившие внезапную сердечную смерть, вызванную ФЖ или ЖТ Пациенты,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/851343/slide-27.jpg)
устойчивую ЖТ, сопровождавшуюся синкопальным состоянием или выраженными нарушениями гемодинамики
Пациенты, перенесшие устойчивую ЖТ, не сопровождавшуюся синкопальным состоянием или остановкой кровообращения, у которых ФВ ЛЖ <35%, но при условии, что проявления хронической сердечной недостаточности не превышают III класс по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA)
Пациенты с наличем факторов высокого риска внезапной смерти
Слайд 29Доступ – бедренная вена
Может быть либо РЧА, либо криоаблация
![Доступ – бедренная вена Может быть либо РЧА, либо криоаблация](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/851343/slide-28.jpg)
Слайд 30Трепетание предсердий
Клиника:
Ощущение «перебоев» в работе сердца
Одышка
Повышение АД
Головокружение
Потеря сознания
Слабость
Загрудинные боли
![Трепетание предсердий Клиника: Ощущение «перебоев» в работе сердца Одышка Повышение АД Головокружение](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/851343/slide-29.jpg)
Слайд 31Диагностика
ЭКГ! На нём регистируются:
Отсутствие зубцов P, вместо них:
Волны трепетания F (легко различимы
![Диагностика ЭКГ! На нём регистируются: Отсутствие зубцов P, вместо них: Волны трепетания](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/851343/slide-30.jpg)
на ЭКГ, снятой в отведениях II, III, aVF и V1), регистируются до 200-400 раз в минуту с соотношением к сокращению желудочков 2:1, 3:1, 4:1
QRS не изменён
Так же в диагностику обязательно входит эхо-КГ, общие анализы при поступлении
Слайд 32Лечение ТП
Медикаментозное лечение чаще всего неэффективно, но при впервые выявленном пароксизме прибегаем
![Лечение ТП Медикаментозное лечение чаще всего неэффективно, но при впервые выявленном пароксизме](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/851343/slide-31.jpg)
к нему по той же схеме, что и при ФП: без СЗС – пропафенон/амиодарон, так же могут быть использованы БАБ и сердечные гликозиды (при ХСН в анамнезе)
Проводится катетерная аблация с предшествующей АКТ
ЭИТ – 50 Дж (для пациентов с нарушенной гемодинамикой)