Антиаритмические лекарственные средства

Проводящая система сердца
Фаза 0 – быстрая деполяризация
Фаза 1- начальная реполяризация
Фаза 2 – медленная реполяризация (плато)
Фаза 3 – быстрая реполяризация
Фаза 4 – полная реполяризация

Механизмы развития аритмий:
Аритмии, обусловленные патологическим автоматизмом (гипоксия, ишемия, ацидоз, электролитные нарушения)
Аритмии, обусловленные механизмом повторного входа возбуждения (re-entry) – циркулирующий по кругу импульс становится водителем ритма
Аритмии, обусловленные появлением следовых деполяризаций

Классификация антиаритмических средств
Класс I – блокаторы натриевых каналов
Класс IA – замедляют скорость деполяризации и частичая блокала калиевых каналов (хинидин, прокаинамид)

Класс IB – уменьшают продолжительность рефрактерного периода, реализуется преимущественно в желудочках (лидокаин, фенитоин)

Класс IC – влияют на скорость деполяризации (замедляют), угнетают эктопические ВР (пропафенон, флекаинид)

Класс II – B-адреноблокаторы – блокируют действие катехоламинов на скорость спонтанной деполяризации ВР, увеличивают рефрактерный период АВ-узла, пролонгируют полную реполяризацию => снижают ЧСС + угнетают эктопические водители ритма
I поколение – неселективные – пропранолол
II поколение – кардиоселективные – метопролол, биспопролол, атенолол
III поколение – с доп. вазодилатирующими свойствами - карведилол

Класс III – блокаторы К-каналов (дронедарон, амиодарон, соталол)
Амиодарон – так же блокирует Na-каналы и Ca-каналы и B-адренорецепторы (снижается автоматизм СА-узла и замедляется АВ-проводимость)
Побочные эффекты:
1) Брадикардия и снижение АВ-проводимости
2) Аритмогенное действие (чрезмерная пролонгация реполяризации)
3) Фотосенсибилизация и гиперпигментация
4) Нарушение функции ЩЖ
5) Кумуляция

Класс IV – блокаторы медленных Ca-каналов L-типа (пролонгируют полную деполяризацию СА- и АВ-узлов => снижают автоматизм) – верапамил, дилтиазем
Применяются только при наджелудочковых аритмиях
Побочные эффекты – брадикардия, снижение АВ-проводимости, артериальная гипотензия, запор

Фибрилляция предсердий
Клиника:
Сердцебиение
Одышка
Боль за грудиной
Головокружение
Потеря сознания
Тошнота

Классификация ФП:

Диагностика ФП
Ведущий метод – ЭКГ:
Отсутствует зубец P при сохранённом, часто нормальном QRS
Отсутствует ритмичная деятельность сердца
Разные интервалы R-R
Волны зубцов ff (могут не просматриваться вовсе)
А так же дополнительно ХМ, Эхо-КГ, коагулограмма

Лечение ФП
Медикаментозное заключается в двух тактиках:
Контроль ЧСС
Восстановление синусового ритма
Немедикаментозное – ЭИТ (бифазные синхронизированные разряды, мощностью 150 Дж) и катетерная аблация, а так же имплантация кардиовертера-дефибриллятора

Контроль ЧСС
Такая тактика более предпочтительна у больных с бессимтомной или
малосимптомной ФП, с неэффективностью предшествующих попыток профилактического антиаритмического лечения и затяжном течении аритмии (персистирующая и постоянная формы).
При обращении пациента с недавно возникшим пароксизмом и отсутствии у него гемодинамической нестабильности, первоначальное применение препаратов, урежающих ЧСС, будет способствовать улучшению состояния пациента и может позволить избежать необходимости медикаментозной или электрической кардиоверсии

Контроль ЧСС
Препаратами первого ряда обычно являются бета-адреноблокаторы или блокаторы медленных кальциевых каналов – верапамил и дилтиазем (противопоказаны при сниженной фракции выброса левого желудочка), при неэффективности можно использовать комбинацию дигоксин+БАБ
В случае неэффективности других лекарственных препаратов, а также в случае ФП у пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка возможно применение амиодарона

Восстановление синусового ритма
Восстановление синусового ритма целесообразно при выраженных клинических проявлениях и плохой переносимости аритмии, при невозможности адекватного контроля ЧСС и в ситуациях, когда адекватный контроль ЧСС не сопровождается улучшением состояния
Без предшествующей антикоагулянтной подготовки может быть проведено только в случае, если длительность текущего пароксизма не превышает 48 часов
Два способа – ЭИТ и медикаментозная кардиоверсия

ЭИТ
Проводится под кратковременной анестезией, либо без у пациентов в коме
Бифазные синхронизированные разряды, мощностью 150-200 Дж
ЭИТ является методом выбора в ситуациях, когда аритмия сопровождается гемодинамической нестабильностью

Медикаментозная кардиоверсия
Выбор препарата должен осуществляться с учётом возможных
противопоказаний и побочных эффектов препарата, сведений об эффективности препаратов в купировании предшествующих пароксизмов, информации о принимаемых пациентом лекарственных препаратах
Используемые для купирования антиаритмические препараты могут
способствовать трансформации ФП в ТП, что может сопровождаться повышением ЧСС и ухудшением состояния пациента (вплоть до
развития гемодинамической нестабильности), в связи с чем процедуру медикаментозной кардиоверсии предпочтительно проводить в условиях блока интенсивной терапии

Без ИБС или СЗС:
Купирование пароксизмов ФП до 48 часов - пропафенон («таблетка в кармане» 450-600 мг), прокаинамид, амиодарон, можно без предварительных АК, но оправдано введение низкомолекулярного гепарина
Пароксизм более 48 часов – начинаем сначала АК терапию (как правило варфарин), контролируем МНО и используем выжидательную тактику (паркосизмы могут купироваться самостоятельно), если не купируется - пропафенон
С ИБС или СЗС:
Амиодарон. При ВПВ противопоказаны (!) дигоксин и блокаторы МКК

Профилактика рецидивов
Препараты классов IA и IC (хинидин, пропафенон) и III класса (амиодарон, соталол)

Антикоагулянтная терапия
Плюс оцениваем риск кровотечений!

В настоящее время в арсенале врача имеется 4 ПОАК:
• Варфарин;
и три новых (в порядке регистрации в РФ):
• Прадакса® (дабигатрана этексилат);
• Ксарелто® (ривароксабан);
• Эликвис® (апиксабан)
Терапевтический диапазон МНО – 2,0-3,0
Противопоказания к назначению ПОАК – имплантированные механические протезы клапанов, тяжелый митральный и аортальный стеноз

Катетерная аблация
Показания: клинически выраженная пароксизмальная, персистирующая или длительно персистирующая ФП при выборе пациента или терапия второй линии при неудаче антиаритмической терапии
Обязательная подготовка – приём АК за 3-4 недели до операции
Важнейшей, а в значительном числе случаев и достаточной целью катетерной аблации как при пароксизмальной, так и при персистирующей форме ФП, является полная изоляция устьев легочных вен (ЛВ)

Имплантация кардиовертера-дефибиллятора
Лица, пережившие внезапную сердечную смерть, вызванную ФЖ или ЖТ
Пациенты, перенесшие устойчивую ЖТ, сопровождавшуюся синкопальным состоянием или выраженными нарушениями гемодинамики
Пациенты, перенесшие устойчивую ЖТ, не сопровождавшуюся синкопальным состоянием или остановкой кровообращения, у которых ФВ ЛЖ <35%, но при условии, что проявления хронической сердечной недостаточности не превышают III класс по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA)
Пациенты с наличем факторов высокого риска внезапной смерти

Доступ – бедренная вена
Может быть либо РЧА, либо криоаблация

Трепетание предсердий
Клиника:
Ощущение «перебоев» в работе сердца
Одышка
Повышение АД
Головокружение
Потеря сознания
Слабость
Загрудинные боли

Диагностика
ЭКГ! На нём регистируются:
Отсутствие зубцов P, вместо них:
Волны трепетания F (легко различимы на ЭКГ, снятой в отведениях II, III, aVF и V1), регистируются до 200-400 раз в минуту с соотношением к сокращению желудочков 2:1, 3:1, 4:1
QRS не изменён
Так же в диагностику обязательно входит эхо-КГ, общие анализы при поступлении

Лечение ТП
Медикаментозное лечение чаще всего неэффективно, но при впервые выявленном пароксизме прибегаем к нему по той же схеме, что и при ФП: без СЗС – пропафенон/амиодарон, так же могут быть использованы БАБ и сердечные гликозиды (при ХСН в анамнезе)
Проводится катетерная аблация с предшествующей АКТ
ЭИТ – 50 Дж (для пациентов с нарушенной гемодинамикой)