Антиаритмики

Классификация механизмов
I. Нарушения образования импульса:
1) изменение нормального автоматизма СА узла; автоматическая активность замещающих водителей ритма;
2) анормальный автоматизм гипополяризованных специализированных и сократительных клеток;
3) триггерная (наведенная, пусковая) активность специализированных и сократительных клеток: ранние и задержанные постдеполяризации.
II. Нарушения проведения импульса (повторный вход –re-entry):
• упорядоченное, macro re-entry;
• случайное re-entry, micro re-entry, leading circle;
• отраженное, reflected re-entry.
III. Комбинированные нарушения образования и проведения импульсов (парасистолическая активность).

Электрофизиологические механизмы аритмий и блокад сердца
I Нарушение образования импульса
1) Автоматические механизмы
а) Нарушение нормального автоматизма СА узла; автоматическая активность замещающих водителей ритма
Б) патологический автоматизм специализированных и сократительных клеток ◼
2) Триггерная (наведенная, пусковая) активность специализированных и сократительных клеток: ранние и задержанные постдеполяризации
II Нарушение проведения импульса
1) Блокада без повторного входа◼
2) Однонаправленная блокада с повторным входом возбуждения (риентри) Микрориентри
Макрориентри с анатомическим субстратом
III Сочетание механизмов

Блокада натриевых и калиевых каналов (умеренная).
Замедление деполяризации (фаза 0) и реполяризации (фазы 1-3) - удлинение ПД
Удлинение (расширение) комплекса QRS и интервала QT.
Замедление проведения (умеренное) и увеличение рефрактерности миокарда (умеренное).
Угнетение анормального автоматизма (слабое).
Неоднозначное влияние на функцию САУ и АВУ: обычно - увеличение автоматизма САУ и скорости проведения в АВУ (ваголитический эффект), при исходной дисфункции САУ или АВУ - прямое угнетение их функции.
Эффективность при наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях, умеренная.
Общие свойства противоаритмических средств IA подкласса

Фармакокинетика

Хинидин замедляет проведение по предсердиям, желудочкам, системе Гиса-Пуркинье и в ДПП, понижает их возбудимость, подавляет очаги ненормального автоматизма. Вызывает расширение зубца Р, интервала PQ, комплекса QRS и интервала QТ на ЭКГ.
Препарат оказывает ваголитическое действие по отношению к САУ и АВУ, что может проявляться учащением синусового ритма (средние дозы хинидина), ускоренным проведением через АВУ с увеличением частоты желудочковых сокращений при мерцательной аритмии.
α-адренолитический эффект (гипотензия, рефлекторная тахикардия) и слабая кардиодепрессия наблюдаются при внутривенном введении (используется редко из-за плохого контроля гемодинамики).

Применение вещества Хинидин
Аритмии (профилактика и лечение): пароксизмы наджелудочковой и желудочковой тахикардии (без полной блокады сердца), пароксизмальный предсердно-желудочковый (узловой) ритм, мерцательная аритмия (пароксизмы и постоянная форма), трепетание предсердий, реже — желудочковая и предсердная экстрасистолия.
Противопоказания
Гиперчувствительность;
Полная предсердно-желудочковая блокада (за исключением случаев наличия искусственного водителя ритма);
Блокада ветвей пучка Гиса;
Нарушения внутрижелудочковой проводимости;
Аберрантные ритмы (обусловленные ускользающим механизмом из AV узла или желудочков);
Кардиогенный шок;
Тромбоцитопеническая пурпура на фоне приема хинидина или хинина (в анамнезе).

Побочные действия вещества Хинидин
Аритмогенные эффекты — аритмии типа «torsade de pointes»;
Желудочковая тахикардия;
Фибрилляция желудочков;
Волчаночноподобный синдром;
Гипотензия, обморок;
Головокружение;
Горький вкус во рту;
Диарея, потеря аппетита, тошнота, рвота;
Гастралгия, гепатит;
Анемия, тромбоцитопения;
Аллергические реакции (повышение температуры тела, кожная сыпь, крапивница, зуд, покраснение кожных покровов, одышка или затрудненное дыхание)

Прокаинамид (Новокаинамид, Пронестил) оказывает ваголитическое действие по отношению к САУ и АВУ, которое выражено слабее, чем у хинидина.
α-Адренолитический эффект (вазодилатация с гипотензией) и кардиодепрессия наблюдаются только при внутривенном введении.
Прокаинамид реже, чем хинидин вызывает внезапную смерть. Повышает порог фибрилляции желудочков (ФЖ).

Применение вещества Прокаинамид
Трепетание предсердий;
Пароксизмальная мерцательная аритмия;
Наджелудочковая тахикардия (в т.ч. WPW-синдром);
Желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия.
Противопоказания
Гиперчувствительность,;
AV-блокада (при отсутствии искусственного водителя ритма сердца);
Трепетание или мерцание желудочков;
Аритмия на фоне интоксикации сердечными гликозидами;
Лейкопения.
Побочные действия вещества Прокаинамид
Со стороны нервной системы и органов чувств: галлюцинации, депрессия, миастения, головокружение, головная боль, судороги, психотические реакции с продуктивной симптоматикой, атаксия, нарушение вкуса.
Со стороны органов ЖКТ: тошнота, диарея, горечь во рту.
Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): снижение АД, снижение сократимости миокарда, желудочковая пароксизмальная тахикардия, сердечная недостаточность. При быстром в/в введении возможны коллапс, нарушение предсердной или внутрижелудочковой проводимости, асистолия. При длительном применении — угнетение костномозгового кроветворения (лейкопения, тромбоцитопения, нейтропения, агранулоцитоз, гипопластическая анемия), гемолитическая анемия с положительной пробой Кумбса.
Прочие: лихорадка, аллергические реакции (кожная сыпь); при длительном применении — лекарственная красная волчанка (у 30% больных при длительности терапии более 6 мес). Вероятны микробные инфекции, замедление процессов заживления и кровоточивость десен.

Дизопирамид (Ритмилен, Ритмодан, Норпейс) обладает выраженным системным ваголитическим эффектом, в том числе по отношению к САУ и АВУ (превосходит хинидин), и значительно угнетает сократимость миокарда.
У больных с инфарктом миокарда препарат не увеличивает смертность, но повышает частоту развития ХСН.
Применение вещества Дизопирамид
Желудочковые аритмии и экстрасистолии высоких градаций.
Противопоказания
Гиперчувствительность, кардиогенный шок, AV-блокада II–III степени, синдром удлиненного QT, слабость синусного узла.
Побочные действия вещества Дизопирамид
Проаритмогенный эффект, гипотония, прогрессирование сердечной недостаточности, расширение комплекса QRS, AV-блокада I степени, гипогликемия, нарушение зрения, повышение внутриглазного давления, ксеростомия, атония кишечника и мочевого пузыря, диспепсия, головная боль, головокружение, аллергические реакции.

Блокада натриевых каналов (инактивированных) слабая, но выражена в поврежденной или ишемизированной аритмогенной ткани, при учащении ритма.
Замедление деполяризации, преимущественно в очаге аритмии.
Укорочение реполяризации (фазы 1-3) - укорочение ПД
Отсутствие значимых изменений Р, PQ, QRS; QT укорачивается или не изменяется.
Замедление проведения в аритмогенной зоне при желудочковых аритмиях (значительное).
Отсутствие влияния на САУ, АВУ и миокард предсердий из-за более короткого ПД в предсердиях.
Подавление нормального и анормального автоматизма в желудочках (умеренное).
Уменьшение рефрактерности миокарда желудочков (слабое).
Подавление поздних постдеполяризаций (слабое).
Угнетение триггерных ритмов в волокнах Пуркинье за счет укорочения ПД (умеренное).
Высокая эффективность при реципрокных желудочковых тахикардиях.
Низкая эффективность при наджелудочковых тахиаритмиях (за исключением аритмий при гликозидной интоксикации).
Низкая вероятность возникновения проаритмии и отсутствие кардиодепрессии.
Общие свойства противоаритмических средств IВ подкласса

Лидокаин
Подобно хинидину обладает мембраностабилизирующим действием, но в отличие от него уменьшает рефрактерный период. Лидокаин угнетает автоматизм эктопических очагов в миокарде желудочков, в связи с чем высокоэффективен при желудочковых аритмиях, но не вызывает эффекта при наджелудочковых. В отличие от большинства антиаритмических препаратов не влияет на сократимость миокарда и артериальное давление.
Применение
-желудочковые аритмии - мономорфной и полиморфной, ассоциированных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) или ОКС (УР IIB/С);
-устойчивая и рецидивирующая мономорфная желудочковая тахикардия и желудочковая тахикардия типа пируэт (уровень рекомендаций IIB/С);
-ширококомплексная тахикардия неуточненного генеза (УР IIB/C).
Лидокаин применяют внутривенно в виде болюса 1 мг/кг (50120 мг) со скоростью 25-50 мг/мин, при необходимости введение дозы повторяют через 5 мин.
При заболеваниях печени и ХСН дозу снижают на 30-40%.
Противопоказание к применению лидокаина: выраженная АВ- и внутрижелудочковая блокада.
С осторожностью лидокаин необходимо применять при следующих состояниях:
1)при хронической сердечной недостаточности;
2)нарушении функций печени;
3)нарушении функций почек;
4)гиповолемии или шоке;
5)синусовой брадикардии;
6)синдроме WPW;
7)повышенной чувствительности к лидокаину.
Нежелательные лекарственные реакции
• Гипотония.
• Брадикардия.
• Риск развития асистолии.
• Остановка дыхания при передозировке.
• Симптомы нейротоксичности.
• Аллергические реакции

Дифенин (фенитоин, гидантал)
По действию сходен с лидокаином. Практически не влияет на проводимость, но если она была угнетена, то может улучшить. На сократимость миокарда и артериальное давление в терапевтических дозах влияния не оказывает.
Проникая через ГЭБ, оказывает центральное действие – уменьшает адренергические влияния на сердце, что усиливает лечебный эффект при тахиаритмиях. Действует продолжительно (t½ 20 – 30 ч), может кумулировать.
Применение:
при тахиаритмиях, вызванных передозировкой сердечными гликозидами;
желудочковых тахиаритмиях иного генеза.
Побочные эффекты:
аритмии, гипотензия (при внутривенном введении),
нейрогенные нарушения (головокружение, атаксия, тремор, нистагм, диплопия и др.),
гиперпластический гингивит,
тошнота, рвота,
кожная сыпь.

Общие свойства
• Блокада натриевых каналов выраженная.
• Замедление деполяризации (фаза 0), реполяризация не изменяется (фазы 1-3).
• На ЭКГ возможны: расширение зубца Р, удлинение интервала PQ, расширение комплекса QRS; интервал QT не изменяется или несколько удлиняется (за счет расширения комплекса QRS).
• Замедление проведения в миокарде предсердий, желудочков и проводящей системе (значительное).
• Высокая эффективность при наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях.
• Угнетение сократимости миокарда - кардиодепрессия.
• Высокий аритмогенный потенциал - провокация реципрокных ЖТ.
• Увеличивают смертность при лечении аритмий у больных с постинфарктным кардиосклерозом, значительной дилатацией камер сердца, внутрижелудочковыми блокадами.
Общие свойства противоаритмических средств IС подкласса

Пропафенон
Подавляет автоматизм синусового узла и эктопических очагов. Угнетает проводимость в AV-узле, пучке Гиса, волокнах Пуркинье и желудочках. Уменьшает скорость реполяризации и удлиняет ЭРП. Снижение сократимости миокарда проявляется на фоне сердечной недостаточности. Оказывает слабое β-адреноблокирующее и кальцийблокирующее действие.
Применение
•Купирование гемодинамически стабильной фокальной предсердной тахикардии (УР IIA/С).
•Профилактика рецидивов фокальной предсердной тахикардии (УР IIA/С).
•Купирование гемодинамически нестабильной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии (УР IIA/С).
•Длительное лечение атриовентрикулярной реципрокной тахикардии (АВРТ), резистентной к β-адреноблокаторам и верапамилу, и при невозможности выполнения аблации (УР IIA/В).
•Лечение АВРТ у пациентов с ДПП (УР IIA/С).
•Лечение фокальной тахикардии АВ-соединения (УР ПА/С)
Применение пропафенона рекомендуется для купирования пароксизма мерцательной аритмии давностью до 7 дней (УР I/A) и в качестве препарата выбора для поддержания синусового ритма у пациентов с «идиопатической» мерцательной аритмией или у пациентов с АГ без выраженной гипертрофии левого желудочка.

Противопоказания
АВ-блокада высокой степени или «двухпучковые» внутрижелудочковые блокады у пациентов без ЭКС.
•Агранулоцитоз.
•Тромбоцитопения.
•Появление антинуклеарных антител.
Применение пропафенона требует осторожности:1)при бронхообструктивных заболеваниях;
2)синусовой брадикардии и СССУ;
3)хронической сердечной недостаточности;
4)нарушении функций печени;
5)гипоили гиперкалиемии;
6)гипотензии;
7)нарушении функций почек;
8)повышенной чувствительности к пропафенону.
Нежелательные лекарственные реакции
• Аритмогенные эффекты.
• Развитие АВ-блокады.
• Прогрессирование ХСН.
• Гипотония.
• Симптомы нейротоксичности (головокружение,атаксия).
•Аллергические реакции.
•Артралгии.
•Бронхоспазм.
Взаимодействия
•С дигоксином - повышение концентрации дигоксина в плазме крови.
•С варфарином - повышение плазменной концентрации варфарина.
•С β-адреноблокаторами - усиление антиаритмического эффекта, а также повышение концентрации пропранолола и метопролола.

блокада симпатических влияний на сердце.
Основной электрофизиологический эффект: замедление фазы спонтанной диастолической деполяризации (фазы 4) - угнетение автоматической активности прежде всего пейсмейкерных клеток СА-узла -снижение частоты ритма сердца.
ЭКГ: снижение частоты синусового ритма, возможное удлинение интервала P—Q в отсутствие динамики комплексов QRS и интервалов Q—T.
Общие свойства противоаритмических средств II подкласса

Применение бета-блокаторов
1. Симптоматическая синусовая тахикардия на фоне психоэмоцио нального стресса, тревожности или панических атак, а также при тирео токсикозе (УР I/C).
2. Пароксизмальная синоатриальная реципрокная тахикардия (УРI/C).
3. Фокальная предсердная тахикардия (УР I-IIA/C).
4. Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (УР IIA/С).
5. Реципрокная аритмия у пациентов с ДПП (при отсутствии аномально быстрых путей) (УР IIA/С).
6. Фокальная тахикардия АВ-соединения (УР ПА/С).
7. Контроль ЧСС у пациентов с постоянной формой мерцательной аритмии (УР I/C).
8. Профилактическое применение при наличии желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) и неустойчивой желудочковой тахикардии у пациентов с ОКС или ОИМ (УР I/A).
9. Лечение желудочковых тахикардий, не связанных с ОКС, - рецидивирующей мономорфной желудочковой тахикардии (УР IIA/С), полиморфной желудочковой тахикардии (УР I/B).
10. Желудочковая тахикардия типа пируэт (совместно с ЭКС) (УРI/B).
11. Непрерывно рецидивирующая желудочковая тахикардия (УРIIB/С).
12. β-Адреноблокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол) рекомендуются пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, для первичной профилактики ВСС (УР I/A).
13. Применение β-адреноблокаторов также рекомендуется пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, у которых были эпизоды фибрилляции желудочков, устойчивой желудочковой тахикардии с выраженными нарушениями гемодинамики или эпизоды устойчивой желудочковой тахикардии без значимых гемодинамических нарушений (УР ПА/С).
14. Профилактика ВСС у пациентов с ДКМП, особенно при наличии факторов риска - перенесенной фибрилляции желудочков или эпизода устойчивой желудочковой тахикардии (УР I/B).
15. У пациентов с синдромом врожденного удлинения Q-T для профилактики желудочковых аритмий как при бессимптомном течении заболевания (УР IIA/С).
16. У пациентов, перенесших эпизод тахикардии типа пируэт (УРI-IIA/C).
17. Первичная (УР I/C) и вторичная (УР IIA/С) профилактика.
18. У пациентов с катехолзависимой полиморфной желудочковой тахикардией.
19. Лечение желудочковых аритмий у пациентов без органического поражения миокарда (идиопатическая левожелудочковая тахикардия или желудочковая тахикардия из выносящего тракта правого желудочка) (УР IIA/С).

Фармакокинетика

Противопоказания
1.Синдром слабости синусового узла.
2.АВ-блокада II-III степени.
3.Бронхиальная астма тяжелого течения.

Блокируют калиевые токи во 2‑й и 3‑й фазах ПД, способствуя прекращению рециркуляции импульса. Это позволяет увеличить продолжительность ПД, замедлить проведение импульса по всем участкам проводящей системы сердца, снизить синусовый ритм и удлинить интервал Q-T, не оказывая существенного влияния на сократительную способность ­миокарда
Общие свойства противоаритмических средств III подкласса

Амиодарон
обладает эффектами ААП III класса. Кроме того, он незначительно блокирует натриевые каналы, медленные кальциевые каналы, а также проявляет умеренно выраженные свойства блокатора β- и α-адренорецепторов. Амиодарон влияет на метаболизм гормонов щитовидной железы.
Фармакокинетика
Всасывание амиодарона из ЖКТ медленное и вариабельное (2055%). Связь с белками высокая (до 96%). Проникает через ГЭБ и плацентарный барьер, секретируется с грудным молоком. Для амиодарона характерен большой и вариабельный объем распределения в результате интенсивного накопления в жировой ткани и в органах с хорошим кровоснабжением. Особенности фармакокинетики амиодарона требуют применения высоких нагрузочных доз. Время достижения максимальной концентрации в плазме крови - 3-7 ч. Начало действия колеблется от 2-3 дней до 2-3 мес даже при использовании нагрузочных доз. Терапевтическая концентрация - 1-2,5 мкг/мл. Амиодарон метаболизируется в печени, возможно, путем дейодирования с образованием активного метаболита - десэтиламиодарона. Период полувыведения амиодарона составляет в среднем около 40 дней. Выводится в основном с желчью (80-95%), почками удаляется менее 1%.
Дозировка
Для госпитализированных пациентов при пероральном насыщении 1,2-1,8 г/сут до суммарной дозы 10 г и последующим приемом поддерживающей дозы 200-400 мг/сут.
При комбинированном насыщении стартовая доза составляет 7-5 мг/кг внутривенно в течение 30-60 мин, затем 1,2-1,8 г/сут внутривенно в виде постоянной инфузии или внутрь до достижения дозы 10 г и последующим приемом поддерживающей дозы 200-400 мг/сут.
Для амбулаторных пациентов - 600-800 мг/сут внутрь до суммарной дозы 10 г и последующим приемом поддерживающей дозы 200-400 мг/сут.
Применение
1.Лечение пациентов с АВРТ, особенно при наличии плохо переносимых пароксизмов, сопровождающихся нарушениями гемодинамики (УР IIA/С).
2.Лечение суправентрикулярных аритмий у пациентов с ДПП - АВРТ или мерцательной аритмией (УР IIA/С).
3.Лечение фокальной предсердной тахикардии (УР IIA/С) и фокальной тахикардии АВ-соединения (УР IIA/С).
4.Восстановление синусового ритма при персистирующей мерцательной аритмией (УР IIA/А).
5.Поддержание синусового ритма у пациентов с сердечной недостаточностью, ИБС или выраженной ГЛЖ, и у пациентов без органического поражения сердца при неэффективности флекаинида , пропафенона или соталола.

Соталол
обладает электрофизиологическими эффектами ААП III класса. Это достаточно активный β-адреноблокатор, обладающий антиангинальным и гипотензивным действиями.
Фармакокинетика
Соталол хорошо всасывается из ЖКТ (до 80%). Практически не связывается с белками плазмы. Проницаемость через ГЭБ и плацентарный барьер низкая. Метаболизируется в печени. Т1/2 - 7-18 ч, увеличивается при ХПН. Выводится почками, до 75% в неизменном виде.
Применение
Соталол применяют в стартовой дозе 80 мг 2 раза в сутки, максимальная суточная доза - 320 мг сут (дальнейшее увеличение дозы существенно увеличивает риск проаритмий).
При внутривенном применении общая максимальная доза 1,5 мг/кг, рекомендуется медленное введение (5-15 мин), под контролем ЭКГ и АД.
Применяется для:
- купирования рецидивирующей мономорфной желудочковой тахикардии (УР IIA/С);
-лечения рецидивирующей желудочковой тахикардии, резистентной к β-адреноблокаторам, у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (УР IIA/С);
-лечения и профилактики устойчивой желудочковой тахикардии у пациентов с аритмогенной дисплазией правого желудочка при невозможности имплантации кардиовертера-дефибриллятора (УР IIA/С);
-первичной профилактики ВСС (УР IIB/C);
-купирования пароксизма фибрилляции / трепетания предсердий (ФПТ) (УР IIA/С);
-лечения или профилактики рецидивирующей ФПТ (УР IIA/С);
-лечение рецидивирующей АВРТ, резистентной к β-адреноблокаторам и БМКК (УР IIA/С);
-лечения или профилактики АВРТ у пациентов с ДПП (УР IIA/С);
-лечения фокальной тахикардии АВ-соединения (УР IIA/С);
-в качестве препарата первого ряда для поддержания синусового ритма у пациентов с мерцательной аритмией, не имеющих органического поражения сердца, с АГ без выраженной ГЛЖ и пациентов с ИБС.

Соталол
Противопоказания
1.АВ-блокада II-III степени.
2.СА-блокада и СССУ.
3.Артериальная гипотензия.
В связи с наличием неселективной β-блокирующей активности следует учитывать противопоказания и ограничения для β-адреноблокаторов.
Применение соталола требует осторожности при следующих заболеваниях или состояниях:
1)при хронической сердечной недостаточности;
2)почечной недостаточности;
3)гипокалиемии;
4)повышенной чувствительности к соталолу;
5)депрессии.
Нежелательные лекарственные реакции
1.Аритмогенный эффект (желудочковая тахикардия типа пируэт).
2.Симптомы нейротоксичности.
3.Побочные эффекты, характерные для β-адреноблокаторов.
4.Тромбоцитопения.
5.Агранулоцитоз.
6.Лейкопения.
7.Аллергические реакции.

Блокада кальциевых каналов в САУ и АВУ
Замедление деполяризации клеток САУ и АВУ Подавление автоматизма, нарушение проведения в САУ и АВУ
На ЭКГ - замедление ритма, удлинение интервала PQ.
Угнетение сократимости миокарда (опасны при тяжелой дисфункции ЛЖ).
Проаритмии не характерны, но возможны брадиаритмии и ускорение проведения импульсов к желудочкам при наличии ДПП.
Эффективность при наджелудочковых реципрокных и очаговых тахиаритмиях (триггерных и автоматических).
Общие свойства противоаритмических средств IV подкласса

Показания
Препараты IV класса используют для купирования наджелудочковых тахиаритмий. Верапамил эффективно купирует пароксизмы наджелудочковых тахикардийприступы АВ-реципрокной тахикардии, наджелудочковой экстрасистолии, очаговых предсердных тахикардий
Профилактика пароксизмов
АВ блокада II-III степени
Не рекомендуется при манифестирующем WPW синдроме