Аритмии сердца

Функция проводимости
Функция проводимости — это способность к проведению возбуждения волокон проводящей системы сердца и сократительного миокарда. В последнем случае скорость проведения электрического импульса значительна. В предсердиях возбуждение распространяется от СА-узла по трем межузловым трактам (Бахмана, Венкебаха и Тореля) к АВ-узлу и по межпредсердному пучку Бахмана — на левое предсердие (рис. 1.6). Вначале возбуждается правое (рис. 1.7, а), затем правое и левое (рис. 1.7, б), в конце — только левое предсердие (рис. 1.7, в). Скорость проведения возбуждения 30—80 см/с, время охвата возбуждением обоих предсердий — не превышает в норме 0,1 с.
В АВ-узле происходит физиологическая задержка возбуждения (скорость проведения снижается до 2–5 см/с). Задержка возбуждения в АВ-узле способствует тому, что желудочки начинают возбуждаться только после окончания полноценного сокращения предсердий. АВ-узел в норме «пропускает» из предсердий в желудочки не более 180–220 импульсов в мин. При большей частоте синусового или предсердного ритма даже у здорового человека развивается неполная атриовентрикулярная блокада проведения импульсов от предсердий к желудочкам. В норме АВ-задержка не превышает 0,1 с.

В желудочках возбуждение быстро рапространяется по пучку Гиса, его ветвям и волокнам Пуркинье (скорость проведения от 100–150 до 300–400 см/с). Волна деполяризации рапространяется от субэндокардиальных к субэпикардиальным участкам сердечной мышцы (рис. 1.8).
В первые 0,02 с (рис. 1.8, а) деполяризуется левая половина межжелудочковой перегородки (МЖП), а также большая часть правого желудочка (ПЖ). Через 0,04–0,05 с (рис. 1.8, б) возбуждается значительная часть левого желудочка (ЛЖ). Последними в период 0,06–0,08 с активируются базальные отделы ЛЖ, ПЖ и МЖП (рис. 1.8, в). При этом фронт волны возбуждения постоянно меняет свое направление, как это видно на рисунке. Общая продолжительность деполяризации желудочков составляет 0,08–0,09 с.

Распространение возбуждения по предсердиям.
а — начальное возбуждение правого предсердия; б — возбуждение правого и левого предсердий;
в — конечное возбуждение левого предсердия. Р 1 ,Р 2 и Р 3 — моментные векторы деполяризации
Распространение возбуждения по сократительному миокарду желудочков.
а — деполяризация межжелудочковой перегородки (0,02 с);
б — деполяризация верхушки, передней, задней и боковой стенок желудочков (0,04–0,05 с);
в — деполяризация базальных отделов желудочков и межжелудочковой перегородки (0,06–0,08 с)

Аритмии сердца – нарушения частоты, ритмичности и последовательности возбуждения и сокращения отделов сердца.
Единой классификации аритмий сердца до сих пор нет.
Что такое аритмии сердца???

Классификация нарушений ритма и проводимости (В. Н. Орлов, 1983), с изменениями
А. Аритмии, обусловленные нарушением функции автоматизма синусового узла:
Синусовая тахикардия;
Синусовая брадикардия;
Синусовая аритмия;
Остановка синусового узла;
Асистолия предсердий;
Синдром слабости синусового узла.

Б. Эктопические комплексы или ритмы:
І. Пассивные:
Предсердные
Из атриовентрикулярного водителя ритма
Из желудочков
ІІ. Активные:
Экстрасистолия:
Предсердная
Из атриовентрикулярного соединения
Желудочковая
Парасистолия
Пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия:
Предсердная
Из атриовентрикулярного соединения
Желудочковая

В. Мерцание и трепетание:
Мерцание предсердий
Трепетание предсердий
Трепетание и мерцание желудочков
Г. Нарушение функции проводимости:
Синоаурикулярная блокада
Внутрипредсердная блокада
Атриовентрикулярная блокада
Нарушения внутрижелудочковой проводимости
Блокада ножек пучка Гиса и ветвей левой ножки
Д. Синдромы преждевременного возбуждения жлудочков.

Функциональные расстройства нервной системы (неврозы, невроастения и др)
Нервно-рефлекторные влияния на сердечно-сосудистое ситему при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, органов дыхания, ЛОР-органов, позоночника и т.д.
Нейроциркуляторная дистония
Заболевания центральной и вегетативнойнервной системы ( черепно-мозговые травмы, арахноидиты, диэнцефалиты и другие воспалительные заболевания, опухоли головного мозга, нарушения мозгового кровообращения и др)
Ишемическая болезнь сердца
Этиологические факторы:

Воспалительные поражения миокарда различного генеза
Нарушения электролитного баланса (изменения содержания в крови калия, магния, кальция, натрия)
Гипоксия и гипоксемия различного происхождения (недостаточность кровобращения любого генеза, хроническое легочное сердце, анемии различной этиологии)
Влияние на сердца токсических веществ (углерода оксид, бактериальные токсины, никотин и другие компоненты табчного дыма, алкоголь, промышленные, производственные факторы и др)

Интоксикация лекарственными средствами, побочные действия лекарственных препаратов (сердечные гликозиды, мочегонные препараты, бета-адреноблокаторы, хинидин, и другие антиаритмические препараты)

Синусовая тахикардия
Синусовая тахикардия (СТ) — это увеличение ЧСС больше 90 в мин. при сохранении правильного синусового ритма.
Синусовая тахикардия.
а — ЭКГ здорового человека, зарегистрированная в покое (ЧСС 77 в ми­нуту);
б — ЭКГ того же человека после физической нагрузки (синусовая тахи­кардия, ЧСС 150 в минуту).
Механизм синусовой тахикардии
Механизмы: повышение автоматизма СА — узла в результате
1. увеличения то­нуса симпатической нервной системы,
2. органического поражения СА — узла,
3. ток­сических влияний на СА — узел.
ЭКГ при синусовой тахикардии
1. увеличение ЧСС больше 90 в мин. (смотрите рисунок выше)
2. сохранение правильного синусового ритма

Синусовая брадикардия
Синусовая брадикардия - это синусовый ритм с частотой менее 60 уд./мин. Она может быть физиологической (как у спортсменов или во время сна) или являться результатом острого инфаркта миокарда (ИМ), синдрома слабости синусового узла (СССУ), приема ряда препаратов, таких как блокаторы бета-адренорецепторов - бета-адреноблокаторы

Синусовая аритмия
Синусовой аритмией называется неправильный синусовый ритм с периодами учащения и урежения ритма.
Синусовая аритмия бывает физиологической (дыхательная форма аритмии) и патологической (недыхательная форма аритмии).
Физиологическая синусовая аритмияхарактеризуется четкой зависимостью от фаз дыхания - на вдохе происходит учащение сердцебиений, на выдохе - урежение. Характерной особенностью является исчезновение аритмии при задержке дыхания или под влиянием атропина. Дыхательная форма аритмии наблюдается:
у молодых здоровых людей;
у спортсменов;
у больных нейроциркуляторной дистонией;
у больных неврозами.
ЭКГ-признаки физиологической синусовой аритмии:
колебание продолжительности интервалов R-R, связанные с фазами дыхания, и превышающие 0,15с;
сохранение синусового ритма;
исчезновение аритмии при задержке дыхания.
Физиологическая дыхательная синусовая аритмия лечению не подлежит.
Патологическая синусовая аритмия наблюдается:
у лиц пожилого возраста при засыпании или пробуждении;
при заболеваниях сердца: ИБС, миокардиты, кардиомиопатия.
ЭКГ-признаки патологической синусовой аритмии:
постепенное или скачкообразное изменение продолжительности интервалов R-R, превышающее 0,15 с;
сохранение синусового ритма;
сохранение аритмии при задержке дыхания.

Экстрасистолия
Экстрасистолы (ударение на и) — это преждевременные (внеочередные) возбуждения и сокращения всего сердца или его отдельных участков, импульс для которых обычно исходит из различных участковпроводящей системы сердца.
По месту возникновения экстрасистолы бывают 3 видов:
предсердные: измененный зубец P, нормальный желудочковый комплекс QRS;
атривентрикулярные (из AV-соединения): комплекс QRS не изменен, зубец P отсутствует или изменен и регистрируется после комплекса QRS;
желудочковые: комплекс QRS расширен и изменен, зубец P обычно не виден.

АВ блокада

АВ-блокада I степени
ЭКГ признаки:
все формы АВ-блокад I степени:
правильный синусовый ритм;
увеличение интервала PQ (более 0,22 с при брадикардии; более 0,18 с при тахикардии).

АВ-блокада II степени
ЭКГ признаки:
все формы АВ-блокад II степени:
Синусовый неправильный ритм;
Периодическое полное блокирование проведения отдельных импульсов возбуждения от предсердий к желудочкам (отсутствие QRS-комплекса после зубца P).

АВ-блокада III степени (полная АВ-блокада)
ЭКГ признаки:
все формы полной АВ-блокады:
атриовентрикулярная диссоциация - полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов;
регулярный желудочковый ритм.

Блокада правой ножки пучка Гиса.
1. Блокада правой ножки пучка Гиса.
При такой блокаде возбуждение по правой ножке не проводится, а по левой проводится. Это ведет к изменению векторов возбуждения желудочков.
Ход возбуждения (См анимацию).
Начинается возбуждение обычно по левой ножке и вектор возбуждения левой части мезжелудочковой перегородки направлен обычно слева направо. Этот вектор дает формирование небольшого зубца r в V1-2 и небольшого q в V5-6. Но далее все нарушается. Так как правая ножка непроходима, то во вторую очередь формируется вектор возбуждения левого желудочка, который направлен от эндокарда к эпикарду. Такой вектор в отведениях V1-2 даст формирование глубокого зубцы S, а в отведениях V5-6 формирование зубца R. Наконец, после значительной задержки возбуждение в обход правой ножки достигает правого желудочка, формируется вектор правого желудочка, направленный от эндокарда к эпикарду. Вектор правого желудочка вызовет в отведениях V1-2 появление высокого и широкого зубца R1, а в отведениях V5-6 столь же широкого зубца S. Следовательно, в правых грудных отведениях желудочковый комплекс будет иметь форму rS(s)R1, а в левых грудных отведениях форму qRS или RS, причем зубец S будет уширен.
Изменение хода процессов деполяризации желудочков скажется на процессе реполяризации. Сегмент ST в правых отведениях будет опушен, а в левых - приподнят. Зубец Т в правых отведениях отрицательный, а в левых - положительный.
Итак, признаками блокады правой ножки пучка Гиса являются:
1. Уширение комплекса QRS > = 0.12 c.2. Желудочковый комплекс в V1-2 имеет форму rSR1, или RSR1, или RsR, или rR1, часто имеют М-образный вид.3. Желудочковый комплекс в V5-6 имеет форму qRS, при этом зубеу S уширен.4. ЭКГ в I стандартном отведении напоминает V5-6, а в III стандартном отведении V1-2.5. Электрическая систола (QT) удлинена.(См. ЭКГ)
Для неполной блокады правой ножки пучка Гиса характерна типичная форма зубцов в V1-2 и V6-6, но комплекс QRS не уширен или уширен умеренно, менее 0.12 с.

Больной М., 38 лет. 2 года назад перенес миокардит.
На ЭКГ признаки блокады правой ножки пучка Гиса:
PR=0.19, QRS = 0.13, QT = 0.42(0.41).
V1 типа rsR1; T отрицательный.
V6 типа RS, причем S уширен. Т - положительный.
Время активности в V1 = 0.08 (n=<0.035).
ЧСС = 58 в 1 мин.

Блокада левой ножки пучка Гиса.
Блокада левой ножки пучка Гиса.
В связи с блокадой левой ножки пучка Гиса, возбуждение в левый желудочек приходит окольными путями. Это вызывает значительное замедление прохождения возбуждения по желудочкам, уширение комплекса QRS и изменение направления деполяризации левого желудочка.
При блокаде левой ножки пучка Гиса в отведениях V5-6 обычно представлен широкий зубец R с зазубриной на разных уровнях. В отведениях V1-2 при этом обычно регистрируется комплекс типа rS или QS с широким и глубоким зубцом S.
Ход возбуждения:
В связи с блокадой левой ножки возбуждение не может пройти по ней на левую половину мезжелудочковой перегородки и на левый желудочек., потому в первую стадию они не возбуждаются. По правой ножке возбуждение проходит обычным путем и вызывает возбуждение правой половины мезжедудочковой перегородки. В результате вектор меняет свое направление и направлен справа налево. Одновременно возбуждается правый желудочек с обычным вектором от эндокарда к эпикарду. После этого возбуждение замедленно начинает переходить на левую часть мезжелудочковой перегородки. Следовательно, при блокаде левой ножки вектор мезжелудочковой перегородки и правого желудочка направлены в разные стороны. Суммарный их вектор направлен к отведению V5-6, что дает формирование в этих отведениях зубца R. К электороду отведений V1-2 направлен отрицательный суммарный вектор и там запишется зубец q или QS. Иногда вектор правого желудочка по времени опережает суммарный вектор перегородки и тогда в отведениях V1-2 может быть желудочковый комплекс типа rS. Когда возбуждение правого желудочка заканчивается, то начинает возбуждаться левый желудочек. Вектор его возбуждения направлен к отведениям V5-6, что вызывает увеличение амплитуды зубца R и его зазубривание. К электроду V1-2 направлен отрицательный вектор и отрицательные зубцы в этих отведениях углубятся. Изменение процессов деполяризации приводят к реципрокному изменению реполяризации - сегмента ST и зубца Т. В левых грудных отведениях сегмент ST будет опущен, Т отрицательный, а в правых - ST приподнят, а Т положительный.
Итак, блокада левой ножки пучка Гиса диагностируется на основании следующих электрокардиографических признаков:
1. Уширение комплекса QRS >= 0.12 c.2. В левых грудных отведения (V5-6) уширенный комплекс имеет форму R с зазубиной на разном уровне.3. Зубец q в отведениях V5-6 отсутствует (!).4. Время активации левого желудочка превышает 0.04 с.5. Отведения V1-2 обычно имеют форму rS или QS, при этом комплекс QS может сохраняться в V1-3.6. Смещение сегмента ST и зубца Т направлены в противоположную сторону от основного зубца желудочкового комплекса QRS.7. Позиция сердца чаще горизонтальная, электрическая ось умеренно смещена влево, электрическая систола удлинена.