Отдаленные последствия АРТ-терапии у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей в роддоме

ВИЧ-инфекция
Представляет собой заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, характеризующееся синдромом приобретенного иммунодефицита, способствующего возникновению вторичных инфекций и злокачественных образований в связи с глубоким угнетением защитных свойство организма.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Резервуар и источник инфекции – инфицированный ВИЧ – человек, во всех стадиях инфекции, пожизненно.
В большом количестве вирус содержится в крови, менструальных выделениях и вагинальном секрете. Кроме того, вирус обнаруживают в женском молоке, слюне, слезной и спинномозговой жидкостях. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют кровь, вагинальный секрет.
Пути передачи вируса – половой (гомо – и гетеросексуальные контакты), парентеральный – через зараженную кровь (при использовании нестерильных инструментов, введении наркотиков общими иглами и шприцами, при переливании зараженной донорской крови или её компонентов), перинатальный (передача от матери к ребенку во время беременности и родов, а так же во время кормления грудным молоком).

Факторы, увеличивающие вероятность передачи ВИЧ от матери к ребёнку:
Концентрация вируса в крови матери («вирусная нагрузка»): чем больше копий вируса в крови матери, тем выше риск инфицирования ребёнка;
Употребление матерью наркотиков в/в, что снижает эффективность терапии во время беременности и родов;
Инфекции передающиеся ПП (воспаление увеличивает концентрацию ВИЧ в вагинальном секрете, возможно нарушение целостности фетоплацентарного барьера);
Патологические изменения в плаценте (плацентит, хориоамнионит);
Преждевременные роды;
Кровотечение во время родов;
Грудное вскармливание;
Инвазивные вмешательства во время беременности и родов (амниоцентез, кордоцентез, амниоскопия, эпизиотомия), которые увеличивают возможность контакта ребёнка с кровью матери;
Длительный безводный промежуток (более 4 часов);

Клинические проявления
Низкая масса тела при рождении
Увеличение одного или больше периферических л/у размером приблизительно 0,5 – 1 см в двух группах или билатерально в одной группе; безболезненны при пальпации, не спаяные с окружающими тканями, кожа над ними обычного цвета и температуры; увеличение л/у носит стойкий характер, длится 3 месяца и более и не связано с острыми воспалительными процессами
Дисморфный синдром: микроцефалия, отсутствие перепонок носа, задержка роста, увеличение расстояния между глазами, уплощенный лоб, голубая роговица глаза, косоглазие, экзофтальм, незарощение верхней губы, треугольный желобок верхней губы выступает вперед
Нарушение темпов физического развития
Синдром истощения: потеря больше 10% массы тела, повышение температуры тела постоянного или интермитирующего характера, диарея

Поражение кожи (грибковое, бактериальное, вирусное; себорейный или атопический дерматит, васкулит, пятнисто – папулезная сыпь)
Поражение дыхательной системы (пневмоцистная пневмония)
Поражение сердечно – сосудистой системы, в частности сердечная недостаточность
Поражение желудочно – кишечного тракта: снижение аппетита, диарея, гепатоспленомегалия
Нефропатия: протеинурия, нефротический синдром, почечная недостаточность
Поражение ЦНС: гипертонус, тремор конечностей, подергивание мелких мышц, общие судороги, патологические рефлексы, отставание в психическом развитии, пара - и тетрапарез, микроцефалия

Диагностика
- Физикальное обследование
- Антропометрия
- Оценка результатов физического и психического развития
Регистрация связанных с ВИЧ заболеваний
R – графия органов грудной клетки
Уровень СD4 – лимфоцитов
ДНК ВИЧ
РНК ВИЧ
ИФА и ИБ анти – ВИЧ – антител класса IgG
ОАК
Биохимический анализ крови
ОАМ
Исследование на маркеры гепатита В и С
Содержание иммуноглобулинов (протеинограмма)

Серологическое исследование на сифилис, вирусы гепатита В и С, простого герпеса, ЦМВ, токсоплазмоз.
Цитологическое исследование на ЦМВ слюны и мочи
ПЦР
В организме детей, рожденных ВИЧ – инфицированными матерями , есть материнские АТ к ВИЧ , поэтому все результаты тестирования на АТ серологическими методами, такими, как ИФА, иммунный блотинг будут положительными примерно до 15 – 18 месяцев, то есть до исчезновения материнских АТ.
Это означает, что ВИЧ – инфицирование по результатам тестирования на АТ к ВИЧ можно диагностировать только по прошествии указанного периода времени. Исследование вирусной ДНК методом ПЦР в 4 – 6 мес жизни ребенка в 100% случаев позволяет установить факт инфицирования

ПРОФИЛАКТИКА
Профилактическое лечение, согласно инструкции, утвержденной Приказом Минздрава, назначают на 24 недели беременности.
На более поздних сроках беременности химиопрофилактику можно назначить с момента установления факта ВИЧ-инфицирования, однако считают целесообразным начать лечение с 28-й недели, так как инфицирование плода чаще происходит в III триместре.

Обосновано проведение оперативного родоразрешения путем кесарева сечения у женщин, не принимавших антиретровирусные препараты в период беременности, и если во время родов невозможно проведение химиопрофилактики. Сразу после рождения ребенка необходимо сократить до минимума его контакт с кровью и влагалищными выделениями матери. С этой целью сразу после рождения ребенка его необходимо насухо вытереть пеленкой. Допустимо также мытье новорожденного в теплом водном растворе 0,25% хлоргексидина. Новорожденного не прикладывают к груди и не кормят материнским молоком, однако ребенка рекомендуют положить на живот матери для контакта «кожа к коже».

Химиопрофилактику ВИЧ-инфекции у новорожденного проводят независимо от того, получала мать во время беременности и родов химиопрепараты или нет. Антиретровирусные препараты новорожденному назначает врач- неонатолог или педиатр с 8 ч жизни, но не позднее 72 ч. Назначают зидовудин (сироп) внутрь по 0,2 мл (0,002 г/кг) каждые 6 ч в течение 6 нед или невирапин (суспензию) внутрь по 0,2 мл (0,002 г/кг) 1 раз в день в течение 3 дней.

Цель работы: Оценить отдаленные последствия антиретровирусной терапии у детей родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей в ЦГКБ №9 .
Объект исследования: 82 ребенка в возрасте с 0 до 18 месяцев рожденных от женщин с Z21x.
Методы исследования: анализ 82 истории новорожденного с 0 до 18 месяцев рожденных от женщин с Z21x в период с 2013 по 2015 гг.

Результаты:
у всех 82 исследуемых детей мамы были с Z21x, в связи с этим, согласно приказу № 740/1030 от 23.11.2007 О мерах по организации профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку, медицинской помощи и социального сопровождения ВИЧ-инфицированных детей и их семей была рекомендована антиретровирусная терапия с 24 недели беременности препаратами (зидовир+ламивудин+алувия) (см. таблицу).

Результаты отдаленных последствий АРТ-терапии у детей раннего возраста.
Примечание: 9 детей из наблюдений исключены по причине отказа родителей проводить серологическую диагностику.

У всех новорожденных по данным ИФА был выставлен диагноз R75x, назначена антиретровирусная терапия: 14 детей получали невимун, зидовир, ламевир в течение 28 дней, в связи с тем, что их мамы во время беременности отказались от курса антиретровирусной терапии, а 68 детей получали зидовир/ретровир в течение 7 дней, так как их мамы во время беременности получали курс терапии. У всех детей проводилась серологическая диагностика в динамике: ПЦР в 1-2 месяца, в 3-4 месяца и ИФА в 18 месяцев.

В результате данной диагностики 66 были серонегативные и их психосоматическое состояние было удовлетворительное (диагноз R75x был снят), 7 детей серопозитивные, часто болеющие и с задержкой в развитии (диагноз R75x не был снят) , а 9 детям серологическую диагностику не проводили по причине отказа родителей, поэтому их дальнейшая судьба неизвестна.

Выводы:
При проведении ретроспективного анализа отдаленных последствий антиретровирусной терапии у детей от женщин с Z21x было установлено, что эффективность данной терапии прямо пропорциональна началу своевременного лечения.
Начало проведения антиретровирусной терапии женщин с Z21x во время беременности, в комплексе с антиретровирусной терапией новорожденных, несет благоприятный прогноз в иммунном статусе детей, что подтверждается данными серологических анализов.