Бациллярный ангиоматоз

Этиология
В начале 90-х годов прошлого столетия в развитии болезни кошачьих царапин была доказана этиологическая роль членов рода Rochalimaea.
В 1993г. были объединены в группу «Бартонеллезы» (эритроцитарные «риккетсиозы»), которая включает:
1) болезнь кошачьих царапин и
2) бациллярный ангиоматоз (окопная или траншейная лихорадка, бациллярный пурпурный гепатит, бартонеллезный (рохалимический) синдром с бактериемией, эндокардиты)
В 1993 году бартонеллы были классифицированы в подгруппе А-2 протеобактерий семейства Bartonella, которое включает 12 видов бартонелл, из них 5 – патогенных для человека

Этиология
Бартонеллы являются грамотрицательными аэробными, факультативно внутриклеточными бактериями, нуждающимися для своего роста в гемине или продуктах расщепления эритроцитов.
Морфологически бартонеллы представлены в виде коротких палочек (от 0,3-0,5 до 1,0-3,0 микрон), которые в срезах из зараженных тканей могут быть изогнутыми, плеоморфными, и часто сгруппированными в компактные скопления (кластеры)

Биоптат кожного поражения
- скопления бартонелл (кластеры),
окраска по по Warthing-Starry

Эпидемиология
B. henselae (возбудитель болезни кошачьих царапин) и B. quintana (возбудитель траншейной или окопной лихорадки) – широко распространены в природе. Их переносчиками являются кошачьи блохи и платяные вши, соответственно.
Серологические и молекулярно-генетические исследования, проведенные в разных странах, выявили скрытую циркуляцию B. quintana среди населения (наличие специфических антител у 0,6-2,5% обследованных), а также ее наличие в популяции вшей.
В фекалиях вшей B. quintana сохраняются жизнеспособными до 1312 суток, а в организме насекомого – пожизненно (30-45 суток).
Единственным источником B. quintana считается человек, т.к. до настоящего времени природный резервуар возбудителя не установлен.

Эпидемиология
Кошки в своем окружении легко заражаются бартонеллами (после укусов блохами Cfenocephalides felis).
В организме кошки B. henselae сохраняется более года без влияния на ее существование и является представителем нормальной микрофлоры полости рта.
Бессимптомная бактериемия у кошек наблюдается длительно (до 17 мес.) и прекращается после курса антибиотикотерапии
Заражение человека происходит при тесном контакте с кошкой (при укусе, царапании, лизании) при повреждении кожи или конъюнктивы глаза. Блохи могут нападать и на человека, осуществляя трансмиссивную передачу болезни.
У 90% заболевших в анамнезе есть указания на контакт с кошками!
В ряде случаев болезнь развивалась после контактов с белками, собаками, козами

Патогенез
Бациллярный ангиоматоз – генерализованная форма болезни кошачьих царапин
Распространение возбудителя от места входных ворот происходит лимфогенным и гематогенным путями.
Бартонеллы с помощью жгутиков сначала прикрепляются к поверхности, а затем и внедряются в эритроциты и эндотелиальные клетки сосудов и эндокарда и в дальнейшем стимулируют пролиферацию клеток эндотелия и рост мелких сосудов (капилляров), что приводит к развитию ангиоматоза
Тяжелое поражение сосудистой ткани связано с видом возбудителя - B. quintana поражают и кроветворную ткань костного мозга

Патоморфология
Морфологическая основа болезни - участковая пролиферация разбухших эндотелиальных клеток, выступающих в просвет сосудов, поэтому при преимущественном поражении кожного покрова на различных его участках обнаруживают одиночные или множественные (возможно более 1000) возвышающиеся над уровнем кожи безболезненные папулы и гемангиомы (часто с формированием ножки), достигающие иногда величины лимфатических узлов.
При более глубоком подкожном расположении сосудистых разрастаний формируются узловатые сплетения размерами до нескольких сантиметров.
При микроскопии биоптатов, окрашенных с применением серебрения (по Warthing-Starry), выявляют периваскулярные эозинофильные агрегаты с участками массивных скоплений бактерий.
Аналогичная картина наблюдается при поражении внутренних органов; возможно развитие некроза костной ткани.

Проявления бациллярного ангиоматоза
Например, описанная выше форма «на ножке» (при ВИЧ-инфекции)

Патоморфология
Вокруг участков с «набухшими» («эпителиоидными») клетками группируются нейтрофилы и эозинофилы.
Бактерии обнаруживаются в эритроцитах, клетках эндотелия сосудов, селезенки, лимфатических узлов, печени, костного мозга, кожи.
В клапанах сердца у больных с выраженным эндокардитом обнаруживаются многочисленные вегетации, состоящие из фибрина и тромбоцитов (микроскопически определяются массы внеклеточно расположенных возбудителей и поверхностные воспалительные инфильтраты), на створках клапанов – перфорации.

Клиническая картина
Инкубационный период при болезни кошачьих царапин длится от 3 до 20 дней (обычно 7-14 дней).
Типичные формы проявляются в развитии первичного аффекта и регионарного лимфаденита.
Болезнь может протекать как в острой форме, так и в хронической. На месте уже зажившей ранки после укуса, укола или царапины появляется небольшая папула от 2 до 5 мм в диаметре с ободком гиперемии кожи, затем она превращается в везикулу, пустулу или в язвочку.
Первичный аффект локализуется чаще на руках, реже – лице, шее, ногах. Общее состояние при этом остается удовлетворительным.
В 40 - 75% случаев первичный аффект остается незамеченным (отсутствует – чаще у больных ВИЧ-инфекцией - или больной не обращает внимание).

Клиническая картина
Бациллярный ангиоматоз протекает с развитием лихорадки, выраженной интоксикацией. При всех формах характерно значительное повышение СОЭ, лейкоцитоз.

Клиническая картина
Если входными воротами является конъюнктива, происходит развитие окулогландулярного синдрома, напоминающего конъюнктивит Парино, и может наблюдаться у 3-7% больных.
Через несколько дней лихорадки и интоксикации на фоне резкой гиперемии и отека конъюнктивы появляется один или несколько узелков, которые могут изъязвляться.
Лимфатический узел, находящийся перед мочкой ушной раковины, значительно увеличивается и в последующем часто нагнаивается с образованием свищей, после чего остаются рубцовые изменения.

Окулогландулярный синдром
(по типу конъюнктивита Парино)

Клиническая картина
Если преобладает поражение поверхностно расположенных сосудов, развивается ангиоматоз кожи в виде беспорядочно расположенных на различных участках тела, конечностях, голове и лице одиночных или множественных безболезненных папул
красного или пурпурного цвета, которые в дальнейшем увеличиваются (до размеров лимфоузлов) и могут возвышаться подобно грибам над кожей.
Некоторые могут нагнаиваться и напоминать пиогенные гранулемы.
Многие сосудистые разрастания могут кровоточить из-за истончения поверхностного эпителия. остеолиза.

Диссеминированный процесс на коже

При более глубоком подкожном расположении сосудистых разрастаний развиваются узловатые образования, размеры которых могут достигать нескольких сантиметров.
Они располагаются также на любом участке тела, часто диффузно по всему телу или голове

Множественные элементы на коже с поражением внутренних органов у больного ВИЧ-инфекцией (собств.наблюдение сотрудников ФНМЦПБСПИД)

Бациллярный ангиоматоз у больного ВИЧ-инфекцией
(собств.наблюдение сотрудников ФНМЦПБСПИД)

Бациллярный ангиоматоз у больного ВИЧ-инфекцией
(собств.наблюдение сотрудников ФНМЦПБСПИД)

Часто наблюдается сочетание поверхностного и более глубокого подкожных сосудистых поражений, а также поражение сосудов внутренних органов и костей, вплоть до выраженного остеолиза.
Поражение костного мозга, протекающее как острый остеолитический процесс, описано у 35% больных с внекожной формой бациллярного ангиоматоза.

Поражение кости

Поражение костей

Литическое поражение тела позвонка
(Courtesy of Dr. B. Herts and AJR, 1991).

Множественные очаги остеолиза при бациллярном ангиоматозе у больного ВИЧ-инфекцией
George L. D. GAZINEO, Beatriz M. TROPE et al.,2001, S. Paulo

При поражении внутренних органов возможны самые различные клинические проявления и осложнения (например, закупорка просвета бронха, обструкция желчевыводящих путей, абсцессы печени, мозга).

В самостоятельную форму заболевания выделяют бациллярный пурпурный гепатит, как вариант течения бациллярного ангиоматоза с преобладанием признаков поражения паренхимы печени.
Поражение мелких сосудов печени приводит к формированию в них кистозных образований, переполненных кровью, которые сдавливают клетки печени.
При обследовании выявляют гепатоспленомегалию, анемию, тромбоцитопению, повышение печеночных ферментов в сыворотке крови,
а гистологически в биоптатах печени - множественные расширенные капилляры и переполненные кровью кавернозные пространства в паренхиме

В отдельную форму выделен также бартонеллезный (рохалимийный) синдром с бактериемией
(B. quintana), который протекает длительно, сопровождается недомоганием, потерей аппетита, снижением веса, рецидивами лихорадки.
При этом развивается эндокардит и признаки сердечной недостаточности. Синдром проявляется развитием (в течение нескольких месяцев и лет) быстрой утомляемости, умеренной лихорадки, снижением веса до 6-15 кг, иногда носовыми кровотечениями, сыпью на конечностях, кашлем.
Возможны увеличение печени и селезенки, отеки. Отмечается тахикардия (до 100 в мин.), сосудистая гипотония, систолический шум, нарушение ритма.
Развивается анемия, умеренный лейкоцитоз, иногда тромбоцитопения.
Чаще наблюдается у лиц, ведущих бродячий образ жизни и страдающих хроническим алкоголизмом.

Вариант поражения

Вариант поражения

Вариант узелкового поражения

Поражение слизистых оболочек с изъязвлением элементов

Сочетание БА (на носу) и СК (на щеке)
Оба поражения подтверждены гистологически

Узловые элементы

Изъязвление узлового элемента (1)
B. henselae.
(Copyright Alexander von Humboldt Institute, Peru).

Язвенный дефект (2)
(стадия грануляции)
(Copyright Alexander von Humboldt Institute, Peru)

Поражение сигмовидной кишки
Множественные гиперемированные узелковые элементы, часть с изьязвлениями (маскируется под СК)
у 60-летнего больного СПИДом (после болезни Крона), который жаловался на диарею с примесью крови, тенезмы, вздутие живота
Число CD4 клеток 189/mm3

Диагностика
Микробиологическое исследование крови
Гистологически – исследованием ткани папулы или лимфатического узла с окрашиванием с применением серебра для обнаружения скоплений бактерий. Гнездные скопления бартонелл обнаруживают в массивных периваскулярных эозинофильных инфильтратах.
При электронной микроскопии отчетливо видны плеоморфные палочки с трехслойной грамотрицательной оболочкой.
Используется серодиагностика (на поздних стадиях ВИЧ-инфекции эффективность низкая): для выявления антител в крови (и нарастания их титра) к специфическому антигену бартонелл (метод иммунофлюоресцирующих антител и ИФА).
Разработаны молекулярно-генетические методы с использованием ПЦР.

Биоптат кожного поражения
- скопления бартонелл (кластеры),
окраска по по Warthing-Starry

Скопления бартонелл в очаге поражения

B. henselae в очаге поражения
1 - B. henselae, 2 - эритроциты, 3 - коллаген

Лечение
Эритромицин (при пероральном приеме 200-500 мг 4 раза в день)
Доксициклин, тетрациклин, рокситромицин, норфлоксацин и цифроплоксацин
Лечение должно длиться от нескольких недель до нескольких месяцев, так как бациллярный ангиоматоз склонен к рецидивированию, особенно у лиц с выраженным иммунодефицитом
При поражении костей рекомендуется комбинированное применение фторхинолонов и рифампицина
Больным ВИЧ-инфекцией, кроме антибиотиков, назначают противоретровирусную терапию (по показаниям)

Рекомендации унив.им.Дж.Гопкинса (Дж.Бартлетт, Дж.Галлант, 2007)
Схема выбора (поражение слизистых рта, глаз, кожи): эритромицин 500 мг внутрь или в/в 4 р/сут или доксициклин 100 мг внутрь или в/в более 3 мес.
Альтернатива: азитромицин 600мг 1 р/сут или кларитромицин 500 мг 2 р/сут
В/в терапия (поражений костей, в/органов, эндокардит): перечисленные препараты +рифампицин или рифабутин
Поражение ЦНС: доксициклин 100 мг в/в 2 р/сут