Беременность и рак шейки матки. Беременность и миома матки

Рак шейки матки (РШМ) — злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия шейки матки. На долю РШМ приходится от 12 до 20% всех злокачественных новообразований
женской половой сферы

Эпидемиология
В общей структуре заболеваемости в России РШМ составляет- 20% (6 место).
Среди заболеваний репродуктивной системы – 3-е место после рака молочной железы и эндометрия.
Частота возникновения РШМ резко возрастает у женщин старше 40 лет.
однако отмечается неблагоприятная тенденция роста заболеваемости РШМ среди молодых женщин в возрасте 15–24 лет в 4 раза; в возрасте 25–34 года в 2,5 раза.

Факторы риска РШМ:
раннее начало половой жизни;
ранние первые роды;
частая смена половых партнёров;
инфекции, передаваемые половым путем; длительное использование
КОК
курение.
Этиология
Вирус папилломы человека, вызывающих рак шейки матки.
Для цервикальных неоплазий характерно присутствие 16, 18, 45, 56 серотипов ВПЧ, в несколько меньшей степени — 31, 33, 35.

Гистопатологическая
Степень дифференцировки опухоли
ТИП РОСТА РШМ
классификация

МЕЖДУНАРОДНАЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
Опухоли из плоского эпителия:
Плоcоклеточные интраэпителиальные поражения (цервикальная интраэпителиальная неопразия (CIN) / поражение плоского эпителия (SIL)):
легкая дисплазия (CIN I/ поражение плоского эпителия легкой степени (LSIL))
умеренная дисплазия (CIN II / поражение плоского эпителия тяжелой степени (HSIL))
тяжелая дисплазия (CIN III / HSIL)
рак in situ ( III / HSIL).
Плоскоклеточный рак с началом инвазии (микроинвазивный)
Плоскоклеточный рак:
ороговевающий;
неороговевающий;
Базалоидный
плоскоклеточно-переходноклеточный;
Опухоли из железистого эпителия:
Аденокарцинома in situ;
Аденокарцинома с началом инвазии;
Аденокарцинома:

Рост опухоли во время беременности:
Экзофитный – 54 %
Эндофитный- 26%
Смешанный – 21 %
По гистологии:
Ороговевающий рак- 53 %
Плоскоклеточный неороговевающий – 31%
Плоскоклеточный рак без дифференцировки- 7%
Аденокарцинома- 3,6%
У беременных выявляется:
I стадия РШМ – 47-50%
II стадия РШМ- 33%
III-IV стадия РШМ- 50%
Беременность и РШМ
РАК ШЕЙКИ МАТКИ И БЕРЕМЕННОСТЬ. Л.А. Коломиец
НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН

Клиническая картина:
Основные симптомы РШМ во время беременности:
Влагалищные кровотечения (68%) :
Лейкорея (бели) (10%)
Боли внизу живота (7 %)
Жалобы отсутсвуют (15%)
Время установления диагноза РШМ при беременности от появления
первых симптомов варьирует от 1 до 12 мес.
РАК ШЕЙКИ МАТКИ И БЕРЕМЕННОСТЬ. Л.А. Коломиец
НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН

Основными симптомами рака шейки матки во время беременности являются:
Влагалищные кровотечения (68%) (контактные, при физическом напряжении); которые чаще всего расцениваются:
-в I триместре как угрожающий выкидыш
-во II и III триместрах - как предлежание или преждевременная отслойка плаценты
-после родов — осложнение послеродового периода).
Бели (лейкорея) носят жидкий, водянистый характер (обсусловлены лимфореей из участка опухоли,подвергшегося некрозу или распаду) — 10,2%;
Жалобы отсутствуют — 14,5%
Поздние симптомы. Развиваются в результате регионального метастазирования.
Боли (поясница, крестец, под лоном).
Нарушение функций соседних органов
РАК ШЕЙКИ МАТКИ И БЕРЕМЕННОСТЬ. Л.А. Коломиец
НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН

Диагностика:
Рекомендации по скринингу и диагностике РШМ при беременности:
Влагалищное исследование при помощи зеркал
Цитологические исследование шейки матки по методу Папаниколау следует проводить во время первого пренатального визита к врачу.
Дальнейшая тактика зависит от результатов цитологии:
Биопсию шейки матки выполняют только при подозрении на РШМ как цитологически, так и кольпоскопически. (Место биопсии немедленно прижимают тампоном с перекисью водорода, используют также гемостатические губки).
УЗИ, МРТ малого таза и брюшной полости при инвазивном раке шейки матки
- при наличии LSIL в мазке : цитологию и кольпоскопию выполнчют через 6-8 недель после родов.
-при наличии HSIL в мазке: сразу
направляют на кольпоскопию.

Тактика ведения беременных с инвазивным раком шейки матки( статья опубликована на сайте РМЖ)

Хирургическое лечение:
В первой половине беременности (до 22 нед.) рекомендуется проведение лапароскопической ТЛАЭ (тазовая лимфаденэктомия)
При выявлении метастазов показано прерывание беременности и проведение химиолучевой терапи. Пролонгирование беременности допустимо при интактности лимфатических узлов и начале НАХТ.
Неоадъювантная химиотерапия :
Не проводится в I триместре беременности в связи с высоким риском эмбриотоксического и тератогенного действия.
Во время беременности у пациенток с РШМ химиотерапию можно проводить начиная со II триместра:
при IB1 стадии, отсутствии метастазов в лимфатических узлах и размерах опухоли <2 см;
при IB1 стадии и размерах опухоли 2–4 см, при отсутствии метастазов в лимфатические узлы или при невозможности проведения лимфаденэктомии, а также при IB2—IIB стадиях — до периода достижения зрелости плода
Наиболее часто схема терапии включает цисплатин (50–100 мг/м2) в монорежиме или в комбинации с паклитакселом (175 мг/м2). Курсы проводятся с интервалом каждые 3 нед.
Реже применяется комбинация цисплатина (75 мг/м2) с ифосфамидом 2 г/м2 циклами каждые 2 нед.
Тактика ведения беременных с инвазивным раком шейки матки
( статья опубликована на сайте РМЖ)

Тактика родоразрешения беременных с РШМ:
Последний курс полихимиотерапии должен быть завершен за 3 нед. до предполагаемой даты родов. Это связано с риском рождения ребенка с подавленным костным мозгом и высокой вероятностью развития у него инфекционных осложнений.
В настоящее время рекомендовано пролонгировать беременность как минимум до доношенного срока (37 нед.), при отсутствии такой возможности — хотя бы до 34 нед.
После конизации шейки матки, выполненной при IA1–IA2 стадиях, теоретически возможны влагалищные роды.
В случае распространенного РШМ методом родоразрешения является операция корпорального кесарева сечения с последующей операцией Вертгейма.

Беременность и миома матки
миома матки: доброкачественная, моноклональная, хорошо отграниченная,
капсулированная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток шейки или тела матки
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
У 30–35% женщин миому матки диагностируют в репродуктивном
Возрасте и у 0,5–6 % беременных

Классификация миом матки
Субсерозная;
Субмукозная;
Интерстициальная;
Интралигаментарная;
Паразитирующая-миома матки на ножке, прикрепившаяся к другим органам и использующая их в качестве дополнительного источника питания.

Этиология
Генетическая причина
Миома матки гормонально-зависимая доброкачественная опухоль: прогестерон увеличивает митотическую активность и снижает апоптоз; эстрогены вызывают рост миоматозных узлов

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
При отсутствии осложнений заболевание у беременных, особенно на начальных этапах, протекает бессимптомно и выявляется случайно во время планового УЗИ-скрининга.
При наличии крупных миом возможно ощущение дискомфорта, давления, тяжести внизу живота, несоответствие окружности живота сроку беременности.
Учащение мочеиспускания, запоры или более частые позывы к дефекации, отеки ног, наружных гениталий,
появление геморроя, вызванные сдавливанием подсерозной опухолью мочевого пузыря, прямой кишки и магистральных вен,

осложнение беременности у больных миомой матки
преждевременное прерывание, обусловленное:
нарушением кровообращения и некрозом миоматозного узла;
тромбозом вен таза из-за сдавления миоматозными
узлами больших размеров;
истмико-цервикальная недостаточность при шеечно-перешеечной локализации узлов;
преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, особенно если она частично расположена в проекции миоматозного узла;
задержкой развития плода;
Достаточно редким осложнением миомы матки при беременности считают внутриутробное развитие у плода множественных контрактур суставов, которые проявляются снижением его двигательной активности, оцениваемой с помощью ультразвукового исследования (УЗИ).
Статья «Беременность и миома матки»
А.В. Козаченко, С.Н. Буянова, И.А. Краснова

Диагностика
Основной задачей диагностического поиска при миоме у беременных является оценка факторов, способных осложнить гестацию и роды, — количества и размеров узлов, их локализации и расположения по отношению к плаценте.
УЗИ матки: миоматозные узлы имеют вид округлых гетерогенных образований с четкими ровными контурами.
УЗДГ сосудов матки: для изучения как особенностей кровоснабжения миоматозной неоплазии, так и маточно-плацентарного кровотока.
МРТ матки выполняют по показаниям в сложных диагностических случаях не ранее 4 месяца гестации.

Цели лечения:
пролонгирование беременности не менее чем до 39 нед;
снижение тонуса матки;
терапия, направленная на улучшение фетоплацентарного кровотока;
рождение здорового ребенка.
Показания к госпитализации:
нарушение кровообращения в миоматозном узле;
осложненное течение беременности:
гипоксия плода;
задержки развития плода.
ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозное лечение:
Токолитики:
гексопреналин (гинипрал) 0,5 мг перорально, 4–6 раз в сутки вместе с верапамилом (10 мг) или 2 мл
гексопреналина (5 мкг на 1 мл) в 50 мл изотонического рас-
твора натрия хлорида, внутривенно введение осуществлять
при помощи инфузомата со скоростью 3–6 мл/ч.
Нифедипин от 20–160 мг 3–4 раза в сутки с контролем артериального давления.
При непереносимости гексопреналина можно использовать раствор магния сульфата 30,0 мл 25 %, разведенного в 200,0 мл изотонического раствора натрия хлорида.
Профилактика фетоплацентарной недостаточности:
витаминотерапия, препараты магния (магний В6), дипиридамол (курантил), пентоксифиллин (трентал).
Антибиотики широкого спектра действия назначают
при появлении признаков нарушения питания ткани узла
Статья «Беременность и миома матки»
А.В. Козаченко, С.Н. Буянова, И.А. Краснова

Показания к миомэктомии во время беременности:
быстрый рост опухоли;
большие и гигантские размеры узлов, приводящиек нарушению функции органов брюшной полости малого таза;
некроз узла и перекрут ножки узла;
гигантские узлы миомы, выполняющие брюшную полость;
невозможность прерывания беременности вагинальным доступом при начавшемся выкидыше
(большие шеечные миомы).
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение выполняют по показаниям
в любом сроке беременности лапаротомным доступом,
а в сроке 16–22 нед беременности – лапароскопически.
Особенности лапароскопической миомэктомии при беременности, как правило, следующие: удаление субсерозного узла миомы, менее глубокое положение Тренделенбурга 15–200, низкое давление пневмоперитонеума
(10–12 мм рт. ст.), высокая установка троакаров, использование с целью гемостаза только биполярной коагуляции.
Статья «Беременность и миома матки»
А.В. Козаченко, С.Н. Буянова, И.А. Краснова

Условия проведения миомэктомии во время беременности:
выведение матки в рану без ее фиксации позволяет уменьшить кровопотерю;
минимальная травматичность для плода;
продольный разрез на матке с учетом последующего абдоминального родоразрешения;
минимизация объема оперативного вмешательства (удаляют только большие узлы диаметром >8–10 см, препятствующие пролонгированию беременности);
ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
При отсутствии жалоб пролонгировать беременность можно до 38–39 нед, после чего осуществляется плановое кесарево сечение.
У беременных, отнесенных к группе низкого риска (до 35 лет; Субсерозные миомы ; до 5 см в диаметре)., возможно родоразрешение через естественные родовые пути.