Травма живота 4 и 5 к

Классификация
По повреждающему агенту:
Механический
Термический
Химический
Лучевой
Комбинированный
По распространенности И характеру
По распространенности:
Изолированная
Сочетанная
Характеристика травмы:
Открытая (ранение)
Закрытая

Ранение живота

Открытая травма живота
По внешнему виду:
Колотые
Резанные
Рубленные
Рваные
Рвано-ушибленные

Открытая травма живота
Повреждение внутренних органов
Без повреждений
С повреждением
Соотношению с париетальной брюшиной
Проникающие в брюшную полость
Непроникающие в брюшную полость

Закрытая травма живота
Ушиб брюшной стенки
Ушиб внутренних органов брюшной полости
Ушиб внутренних органов
забрюшинного пространства

Клиника
Жалобы
боль в животе
сухость во рту
тошноту, рвоту
задержку отхождения газов отсутствие стула

Клиника
Осмотр
Признаки анемии, интоксикации, перитонита
Наличие раневого дефекта, травмирующего агента
Выпадение из раны внутренних органов
Истечение из раны кишечного содержимого, желчи, мочи

Рентгенография
Стоя – свободный газ под куполом диафрагмы
Свободная жидкость – пристеночны лентовидные тени в латеральных карманах и расширение межпетлевых промежутков
Забрюшинная гематома – диффузная тень, на фоне которой исчезает подвздошно-поясничная мышца

Пневмоперитонеум

Пневмоперитонеум

Ультразвуковое исследование
Свободная жидкость – разобщение париетального и висцерального листков брюшины в отлогих местах
Подкапсульные гематомы
Повреждение паренхиматозного органа

УЗИ правого латерального кармана – свободная жидкость.

Гематома селезенки, Поздняя (свертывание крови)

Рентгеновская компьютерная томография
Применяется для уточнения состояния паренхиматозных органов
Состояния магистральных сосудов
Очагов кровоизлияний в брюшной полости и забрюшинном пространстве

Разрыв аневризмы аорты

Ранение печени, гемоперитонеум

Разрыв селезенки, гемоперитонеум

Разрыв аневризмы аорты. Забрюшинная гематома справа.

Лапароцентез. Метод «шарящего катетера»
Катетер вводят на всю длину в следующей последо-вательности:
вправо и вверх (к печени),
влево и вверх (к селезенке),
строго влево (в левый латеральный канал),
вниз и влево (в малый таз),
строго вниз (к мочевому пузы-рю),
вниз и вправо (к слепой кишке и в правый латеральный канал).
Введя катетер в нужную зону, каждый раз по нему в брюшную полость шприцем вводят 100 мл раствора новокаина или изотонического раствора хлорида натрия, а затем раствор аспирируют этим же шприцем.

Пункция гематомы под УЗ-наведением

Лапароскопия
Показания: диагностика + лечебные мероприятия

Прямая лапароскопия

Тактика
Хирургическая
1. Все ранения живота
2. Наличие признаков внутрибрюшного кровотечения, перитонита призакрытой/ тупой травме живота
Консервативное лечение закрытых травм после исключения повреждения ОБП, требующих хирургического вмешательства
Параметры оценки
Стабильная гемодинамика
Стабильные показатели гемоглобина и гематокрита
Отсутствие повреждения других органов брюшной полости и забрюшинного пространства, требующих хирургического лечения
Наличие соответствующего мед. персонала и оборудования для круглосуточного наблюдения

ПХО ран брюшной стенки
Пострадавшим с закрытой травмой живота или с ранением живота перед наркозом в обязательном порядке вводят желудочный зонд, а после введения в наркоз производят катетеризацию мочевого пузыря.
Обработка, ревизия ран брюшной стенки следует выполнять под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами.

ПХО раны живота
рана передней брюшной стенки должна быть обработана таким образом, чтобы хирург мог отчетливо видеть дно раневого канала, если оно не доходит до листка брюшины
Если раневой канал достигает предбрюшинной жировой клетчатки, хирург должен самым тщательным образом осмотреть прилегающие участки брюшины с тем, чтобы не пропустить самого незначительного ее дефекта.
Наличие дефекта брюшины является показанием к широкой срединной лапаротомии.

Повреждение ОБП
Доступ
Срединная лапаротомия
от
мечевидного отростка и на 4
см ниже пупка

Обработка эвентрированных органов.
Выпавшие наружу петли кишечника и рану под общим обезболиванием обмывают теплым стерильным изотоническим раствором хлорида натрия, а затем - раствором антисептика.
Если кишка не повреждена – вправляют в брюшную полость
Поврежденную петлю окутывают
салфеткой и оставляют временно
на передней брюшной стенке

Временный гемостаз и эвакуация крови
пережатие кровоточащего сосуда пальцами
при повреждениях печени и селезенки достигается путем пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки или ножки селезенки
на выделенные участки крупного кровеносного сосуда наложение турникетов из тесьмы или эластичных пластиковых трубок, либо мягкие сосудистые зажимов

Ревизия органов брюшной полости
Ревизию начинают с верхнего этажа Б.П.
Проверяют малую и большую кривизны и область печеночно-двенадцатиперстной связки.
Повреждение двенадцатиперстной кишки
Желчное прокрашивание и присутствие пузырьков газа в забрюшинном пространстве.
Ревизия тонкой кишки
Начинают с первой петли (область связки Трейтца); затем петли тонкой кишки последовательно извлекают, осматривают и погружают в брюшную полость
Ревизия толстой кишки, органов малого таза.

Ревизия органов брюшной полости
Большие субсерозные гематомы следует вскрывать для исключения сообщения гематомы с просветом кишки.
Ревизию толстой кишки
начинают с илеоцекального
угла.
Осмотр прямой кишки
Осмотр мочевого пузыря

Ревизия органов брюшной полости
Ревизию печени проводят визуально и пальпаторно.
При осмотр селезенки. Обращают внимание на ее целостность, наличие сгустков в области органа.
Для обзора поджелудочной железы широко рассекают желудочно-обо­дочную связку с перевязкой сосудов по ее длиннику.
Забрюшинная гематома подлежит ревизии при любом ранении. При закрытой травме живота забрюшинную гематому не вскрывают, если пальпаторно целость почек не вызывает сомнений, гематома не нарастает на глазах и очевидна ее причи­на - перелом костей таза или позвоночника.

Операция на паренхиматозных органах
Печень
При небольших линейных ранах для выполнения гемостаза применяют П-образные швы, которые следует накладывать в поперечном направлении по отношению к сосудам и желчным протокам печени

Операция на паренхиматозных органах органах.
Печень
При наличии рваных и огнестрельных ран печени выполняют иссечение краев и удаление нежизнеспособных участков ткани, а затем на обе стороны дефекта накладывают гемостатические П-образные швы.
При прорезывании гемостатических швов под них подкладывают синтетические рассасывающиеся пленки.
При невозможности сближения краев раны или прорезывании швов дефект ткани там­понируют прядью сальника и узлы завязывают сверху этой пряди.

Операция на поврежденных органах. Селезенка
Небольшие, около 2 см в диаметре, гематомы не требуют хи­рургического вмешательства, однако в этой зоне необходимо оставить на 5-6 дней дренаж. Гематомы, занимающие полюс селезенки или ее тело, требуют вскрытия и остановки кровотечения или, в случае неудачи, спленэктомии.
В настоящее время спленэктомия выполняется у большинства пострадавших.
При небольших ранах полюса селезенки достаточно прошивания раны викрилом или кетгутом №3 на атравматической игле. В случае прорезывания швов используют сальник на ножке с обязательным дренированием зоны повреждения.
В случае неэффективных попыток гемостаза и также при травме в зоне ворот селезенки необ­ходима спленэктомия.

Операция на паренхиматозных органах.
Поджелудочная железа
Небольшие субкапсулярные гематомы (размерами до 2 см), не распространяющиеся на паренхиму, не требуют специального лечения.
При больших (более 2 см), распространяющихся на паренхиму железы дренирование сальниковой сумки трубчатым дренажом.
При локализации процесса в области головки поджелудочной железы показано наложение холецистостомы.
При наличии участков нежизнеспособных тканей, возникших в случае позднего оперативного вмешательства, их необходимо удалить.

Операции на почке.
Удаление почки показано в случаях отрыва ножки почки, разрыва почек в нескольких местах. Перед нефрэктомией следует убедиться в наличии второй функционирующей почки.
При тяжелом повреждении единственной почки, следует пытаться ее сохранить, перевязав сегментарные сосуды, наложив нефростому и надежно дренировав паранефральное пространство.

Повреждение полых органов
Оценить степень выраженности и распрстранённости перитонита.
При отсутствии признаков распространенного гнойного перитонита показано наложение кишечного шва.
При запущенном гнойном или каловом перитоните необходимо выведение поврежденной кишки наружу.
При наложении швов на резко измененную стенку кишки в большинстве случаев развивается несостоятельность швов.

Повреждение желудка
Учёт механизма травмы: гидродинамический, механический (ножевое ранение)
Повреждения соседних органов (поджелудочной железы)

Повреждение двенадцатиперстной кишки.
При закрытых/тупых повреждениях сочетается с повреждением пжж
Наличие пузырьков газа, желтушного прокрашивания клетчатки, гематома клетчатки требуют ревизии забрюшинного пространства!!
В ранние сроки травмы при обширном разрушении двенадцатиперстной кишки проводят ПДР

Повреждение тонкой кишки
Резекция петли - при наличии на одной петле нескольких ран, при отрыве кишки от брыжейки на протяжении более 5 см.
при сомнительной ее жизнеспособности необходима резекция петли с наложением анастомоза.
При резекции подвздошной кишки, если терминальный (отводящий) участок кишки не превышает 5-8 см, анастомоз в этом месте накладывать не следует из-за опасности нарушения кровоснабжения. Оставшийся короткий отводящий конец ушивают наглухо, а приводящий анастомозируют с восходящей ободочной кишкой по типу конец в бок.

Анастомозы конец в конец, конец в бок.

Повреждение толстой кишки.
Десерозированные участки ушивают.
При обширных повреждениях стенки кишки, наличии нескольких, близко расположенных ран, нарушении питания стенки кишки производят резекцию.
При разлитом гнойном, каловом перитоните показано выведение колостомы и программные санации ОБП.

Илеотрансверзоанастомоз

Илеостома

Повреждение полых органов. Мочевой пузырь.
При повреждении только забрюшинной части мочевого пузыря его следует вскрыть в области передней стенки между двумя ранее наложенными держалками
В области разрыва широко вскрывается околопузырная клетчатка, некротические ткани удаляются, на дефект мочевого пузыря накладывают двухрядный шов без прошивания слизистой оболочки.
Операция заканчивается наложением эпицистостомы.
Дренирование околопузырной клетчатки - дренажной трубкой через контрапетуру на передней брюшной стенке.

Дренирование брюшной полости после её санации
Учитывать направления распространения инфицированной жидкости для постановки дренажей.
дренажи подводят к зоне ушитого повреждения или зоне резекции, в соответствующий латеральный канал или в малый таз. При разлитом перитоните дополнительно дренируют полость малого таза, латеральные каналы и поддиафрагмальное пространство справа и/или слева.
Дренажи брюшной полости должны выводиться только через отдельные проколы брюшной стенки.
При пассивном дренировании экстракорпоральная часть дренажа должна находится ниже уровня самой дренированного пространства

Ушивание лапаротомной раны.
Тщательно промыть мягкие ткани раствором антисептика, наложить швы на апоневроз и дренировать подкожно-жировую клетчатку трубкой с многочисленными боковыми отверстиями. Наружный конец трубки соединяют с емкостью, в которой поддерживается разрежение
При обширном загрязнении мягких тканей брюшной стенки кишечным содержимым следует наложить непрерывный шов на брюшину, редкие П-образные швы через все слои без подхвата кожи.