Блокада седалищного нерва чрезягодичная и в подколенной зоне: показания, УЗ-анатомия, техника выполнения

Крестцовое сплетение (КС) может быть разделено на три части (с клинической точки зрения):
Половое сплетение
Копчиковое сплетение
Седалищное сплетение (СС)
Часть волокон передней ветви 4-го поясничного спинномозгового нерва (СМН)
Все волокна передней ветви 5-го поясничного нерва (пояснично-крестцовый ствол)
Передние ветви 1-го, 2-го и частично 3-го крестцовых нервов
Рис №1 Ход седалищного нерва (СН)

Рис №2 Ход СН
После выхода из полости малого таза через подгрушевидное отверстие СН, покрытый ягодичными мышцами , следует на периферию, проходя посередине между большим вертелом и седалищной бугристостью позади и медиально от малого вертела.
Задняя верхняя подвзодшная ость
Грушевидная мышца
Малый вертел
СН
Бугристость седалищной кости
Большой вертел

Рис №3 Разделение СН на большеберцовую (2) и малоберцовую части (1)
Разделение м.б. на разных уровнях
Малоберцовая часть всегда латерально, а большеберцовая – медиально
Эти две части следуют вместе до верхней границы подколенной ямки, находящейся на 8-10 см выше подколенной складки.
СН состоит из 2 компонентов, которые в полости малого таза и на бедре окружены соединительнотканной оболочкой (впечатление единого ствола).
Общего малоберцового нерва (ОМБН)
Большеберцового нерва (ББН)

Рис №5 Область чувствительной иннервации СН и его конечные ветви
Рис №4 Расположение и область двигательной иннервации СН

Рис №6 Ягодичная область ограничена треугольником
Вершина - задняя верхняя подвздошная ость (1), медиальный угол - бугристость седалищной кости (3), а латеральный – большой вертел бедренной кости (2).
Линии ориентира:
остисто-бугристая (1-3)
остисто-вертельная (1-2)
бугристо-вертельная (3-2)
ТРАНСЯГОДИЧНЫЙ ДОСТУП
Анатомия
Рис №7 При сгибании ноги в ТБС ось бедренной кости становится продолжением этой соединяющей линии.

Рис №9 Анатомия СН на поперечном срезе на чрезъягодичном уровне
ScN – седалищный нерв, расположен между большим вертелом бедренной кости и бугристостью седалищной кости непосредственно под большой ягодичной мышцей.
Рис №8 УЗ изображение СН (ScN)
СН обычно имеет округлую или теугольную форму и находится под большой ягодичной мышцей (GMM) между бугристостью седалищной кости (IT) и бедренной костью.
ТРАНСЯГОДИЧНЫЙ ДОСТУП
УЗ-визуализация

Рис №10 Блокада СН из чрезъягодичного доступа. Положение пациента, положение датчика (конвексного) и введение иглы.
ТРАНСЯГОДИЧНЫЙ ДОСТУП
Техника выполнения
Пальпация и разметка.
Дезинфекция кожи, инфильтрация МА.
Манипуляция (УЗ-сканирование/нейростимуляция).
Аспирационная проба. Введение 1-2 мл МА (подтверждение правильности места инъекции).
Введение 15-20 мл МА средней/длительного действия в соответствующей концентрации.
Рис №11 Дополнительный ориентир – линия Winnie.
Соединяет большой вертел и крестцовое отверстие. Она будет пересекать предыдущую линию в месте пункции.

Рис №12 УЗ изображение с имитацией положения иглы в плоскости УЗ-луча
Игла введена через ягодичную мышцу. Кончик иглы латеральнее от СН.
Рис №13 УЗ изображение с имитацией положения иглы в плоскости УЗ-луча
Распределение местного анестетика (голубой цвет).
Время развития блока: длительное (10-25 мин), в зависимости от используемого МА, его объёма и концентрации. Полная сенсо-моторная анестезия до 30 минут и более.

Рис №14 ББН и ОМБН окружены оболочкой и следуют вместе до входа в подколенную ямку (8-10 см от подколенной складки)
Полусухожильная мышца
Полумембранозная мышца
ББН
Подколенная артерия
СН (покрыт мышцами)
Двуглавая мышца бедра
ОМБН
2. ПОДКОЛЕННЫЙ ДОСТУП (Межсухожильный / Латеральный)
Анатомия

Рис №15 Анатомия СН на поперечном срезе в подколенной ямке
CPN – общий малоберцовый нерв
TN – большеберцовый нерв
РА – подколенная артерия
PV – подколенная вена
Бедренная кость
BFM – двуглавая мышца бедра
SmM – полуперепончатая мышца
StM – полусухожильная мышца
2. ПОДКОЛЕННЫЙ ДОСТУП (Межсухожильный / Латеральный)
УЗ-визуализация

Рис №16 УЗ-анатомия СН до его деления
СН (ScN) расположен сверху и латерально от подколенной артерии (РА) между двуглавой мышцей бедра (BFM) и полуперепончатой (SmM) и полусухожильной (StM) мышцами (В).
Рис №17 УЗ-анатомия СН в подколенной ямке (на 5 см выше подколенной складки)
Рядом с подколенной артерией (PA) латерально и поверхностно от неё видны
Большеберцовый нерв (ТN)
Общий малоберцовый нерв (CPN)

Рис №19 Блокаду СН в подколенной ямке через межсухожильный доступ выполняют в положении лёжа полубоком (А) или на животе (В)
2. ПОДКОЛЕННЫЙ ДОСТУП (Межсухожильный)
Техника выполнения
Пальпация и разметка.
Дезинфекция кожи, инфильтрация МА.
Манипуляция (УЗ-сканирование/нейростимуляция).
Аспирационная проба.
Введение 30-40 мл МА средней/длительного действия в соответствующей концентрации
Рис № 18 Ориентиры: Место пункции на 7 см выше складки подколенной ямки, посередине между двумя сухожилиями.
Складка подколенной ямки
Сухожилие двуглавой мышцы бедра (латеральный край)
Сухожилия полусухожильной и полуперепончатой мышц (медиально)

2. ПОДКОЛЕННЫЙ ДОСТУП (Латеральный)
Техника выполнения
Пальпация и разметка.
Дезинфекция кожи, инфильтрация МА.
УЗ-сканирование/нейростимуляция
Аспирационная проба. Введение 1-2 мл МА (подтверждение распределения МА под эпиневрием и разделение нервов).
Введение 30-40 мл МА средней/длительного действия в соответствующей концентраци.
Рис №20 Имитация положения иглы и распределения МА для блокады СН в подколенной ямке через латеральный доступ
ScN – седалищный нерв
BFM – двуглавая мышца бедра
SmM – полуперепончатая мышца
StM – полусухожильная мышца
РА – подколенная артерия

Рис №21 Латеральный доступ в положении пациента на боку.
В качестве ориентира:
1. Подколенная складка
↓↓↓Сухожилие двуглавой мышцы бедра (медиальнее его – углубление кожи).
NB! Для облегчения обнаружения ориентира – противодействие сгибанию ноги в коленном суставе.
Точка пункции: медиальнее сухожилия двуглавой мышцы, на 10 см выше подколенной складки.
NB! Подколенная артерия идёт латеральнее средней линии, а нерв латеральнее артерии.

Спасибо за внимание !

Список литературы:
П.Мархофер « Основы регионарной анестезии с ультразвуковой навигацией» Бином. Лаборатория знаний, 2014 г. 154-167стр.
Г.Майер, Й.Бюттнер «Периферическая регионарная анестезия» Москва БИНОМ 2015г. 132-162 стр.
А.Строкань, И.Шлапак «Регионарная анестезия» Киев 2014г. 115-137 стр.
А.Хаджич «Блокады периферических нервов и регионарная анестезия под ультразвуковым контролем» Практическая медицина 2014 г. 244-284, 435-457 стр.