гемолитическая болезнь новорожденных

Гемолитическая
болезнь - заболевание, обусловленное иммунологическим конфликтом несовместимости крови матери и плода.

Актуальность
Распространенность – 3-5 % среди всех новорожден.;
Летальность от осложнений– 1-2,5 %;
У 30 % детей – нарушение физического и психомоторного развития;
Сниженный индекс здоровья - ↓ ф-ция Т-лимфоц., Ig G, часто проявления аллергических заболеваний.;

ПАТОГЕНЕЗ
Патологический гемолиз эритроцитов (макрофаги печени, селезенки, лимфатических узлов, костного мозга);
Недостаточность ферментативной системы печени;

Клиническая классификация:
По конфликту между матерью и плодом по системе АВО и другим эритроцитарным факторам крови:
• несовместимость по системе АВО;
• несовместимость эритроцитов матери и плода по резус- фактору;
• несовместимость по редким факторам крови.

По клиническим проявлениям выделяют формы заболевания:
• отечная (гемолитическая анемия с водянкой);
• желтушная (гемолитическая анемия с желтухой);
• анемическая (гемолитическая анемия без желтухи и водянки).

По степени тяжести желтухи в желтушной форме:
• легкая;
• средняя тяжесть;
• тяжелую степень.

По наличию осложнений:
• билирубиновая энцефалопатия: острое поражение центральной нервной системы;
• ядерная желтуха: необратимое хроническое поражение центральной нервной системы;
• синдром сгущения желчи;
• геморрагический синдром.

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации*** (плановая, экстренная):
• экстренная госпитализация новорожденного с ГБН из родовспомогательных организаций 1-2-го уровней в ОПН родовспомогательных организаций 3-го уровня
• плановая госпитализация беременной с резус-отрицательной принадлежностью крови, с группой крови О (I) первая Rh (+) резус-положительной, с отягощенным трансфузионным и прививочным анамнезом в родовспомогательную организацию 3-го уровня.

ПАТОГЕНЕЗ БИЛИРУБИНОВОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ
НБ имеет тропность к тканям, обогащенных липидами (клетчатка, нервная система – базальные ганглии, гипокамп, мозжечок, ядра таламуса);
Уровень НБ больше 342 мкмоль/л (доношенные);
Уровень НБ больше 250 мкмоль/л (недоношенные)

КЛАССИФИКАЦИЯ
ЛЕГКОЕ ТЕЧЕНИЕ:
Умеренно выраженные клинико-лабораторные показатели;
Уровень Нв в пуповинной крови – больше 150 г/л;
Уровень НБ в пуповинной крови – меньше 60 мкмоль/л;
Почасовой прирост меньше 5 мкмоль/час
Консервативное лечение;

КЛАССИФИКАЦИЯ
СЕРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ:
Желтуха появляется через 5-11 час после рождения;
Уровень гемоглобина в пуповинной крови – 100-150 г/л;
Уровень НБ в пуповинной крови – до 85 мкмоль/л;
3 и больше факторов риcка билирубиновой энцефалопатии;

КЛАССИФИКАЦИЯ
ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ:
Желтуха при рождении;
Уровень гемоглобина в пуповинной крови – меньше 100 г/л;
Уровень НБ у пуповинной крови – более 85 мкмоль/л;
Наличие признаков билирубиновой энцефалопатии;

КЛАССИФИКАЦИЯ
IV.ОСЛОЖНЕНИЯ:
Билирубиновая энцефалопатия
Синдром сгущения желчи
Токсический гепатит
Летальный исход

ОСЛОЖНЕНИЯ ГБН
фото 1-2

КЛИНИКА
ОТЕЧНАЯ ФОРМА
ОАА – выкидыши, мертворождения, предыдущие беременности – недоношенность, дети с ГБН, тяжелые гестозы, преэклампсия;
Пренатально – увеличение плаценты, “поза Будды”;
Клинически: бледность, отек половых органов, лица, конечностей, передней брюшной стенки, анасарка, СДР, геморрагический с-м, сердечно-легочная недостаточность;
Лабораторно: гипопротеинемия, анемия;

:

КЛИНИКА
ЖЕЛТУШНАЯ ФОРМА
Раннее появление желтухи;
Интенсивность наростает в первые 3-4 дня жизни; Этапность появления желтухи – голова, туловище, конечности, ладони, подошвы (тяжелое течение);
Увеличение селезенки, печени;
Анемия с ретикулоцитозом, эритробластозом;
Признаки билирубиновой интоксикации;

Этапность
появления желтухи в зависимости от уровня билирубина
(шкала Крамера)
1 - 68,4-136,8 мкмоль/л
2 – 85,5-205,2 мкмоль/л
3 – 136,8-273,6 мкмоль/л
4 – 188,1-307,8 мкмоль/л
5 – больше 307,8 мкмоль/л

СТАДИИ БИЛИРУБИНОВОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ
Асфиктическая – с-м угнетения (сонливость, патологическое зевания, гипотония, гипорефлексия); Спастическая – гипертонус разгибателей, кисти зажаты в кулачок, ригидность конечностей, затылка, запрокидывания головы, судороги, мозговой крик, брадикардия, летаргия;
Явного благополучия – исчезает спастика, гипертонус;
Неврологические осложнения (3-4 мес.) – ДЦП, парезы, задержка развития;

С-М СГУЩЕНИЯ ЖЕЛЧИ
развивается на 3-5 день жизни;
желтуха с зеленоватым оттенком; увеличение прямого билирубина в крови;
интенсивное окрашивание мочи;
слабое окрашивание или ахоличные испражнения;

КЛИНИКА
АНЕМИЧНАЯ ФОРМА
Бледность кожи, слизистых;
Желтуха умеренная, субиктеричность склер;
Умеренное увеличение селезенки, печени;
Неврологический статус без нарушений;
Анемия с ретикулоцитозом;
Доброкачественное течение;

ДИАГНОСТИКА
АНТЕНАТАЛЬНАЯ
Анамнез беременной;
Определение титра антител (Rh-фактор): в ІІІ этапа
І этап- 12-14 недели;
ІІ этап 18-20 недели;
ІІІ этап – 3 триместр – 1 раз в 4 недели (28-32-36 нед.);
Амниоцентез с определением билирубина в ОПВ;
Кордоцентез (пункция пупочных сосудов);
УЗИ беременной – признаки отека плода, изменение плаценты;

ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
УЗИ беременной –
норма
При ГБН:
признаки отека плода:
“поза Будды”, “нимб”,
увеличение печени
изменение плаценты:
увеличение массы,
толщины;

ДИАГНОСТИКА
ПОСТНАТАЛЬНАЯ
Исследование пуповинной крови – группа крови и Rh-фактор; билирубин, фракции; прямая пр. Кумбса;
Общий ан. крови – эритроциты, Нв, Ht, ретикулоциты;
Почасовой прирост билирубина - > 6,8 мкмоль/л (для доношенных), > 5,1мкмоль/л (для недоношенных);
Клиника – желтуха, анемия, спленомегалия;

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Конъюгационная желтуха;
Гемолитическая желтуха;
Механическая желтуха;
Паренхиматозная желтуха;

ЛЕЧЕНИЕ ГБН
ЗАДАНИЯ:
Уменьшение интоксикации (↓ антител, гипербилирубинемии);
Уменьшение гемолиза эритроцитов; Уменьшение кишечно-печеночной циркуляции;
Стимуляция ферментативных систем конъюгации;

ЛЕЧЕНИЕ ГБН
ВИДЫ ТЕРАПИИ
І. Оперативные методы:
ОЗПК;
Плазмоферез;
Гемосорбция;
УФО крови;
ІІ. Консервативные методы

Консервативное лечение ГБН
Особенности питания;
Фототерапия – светотерапия;
Энтеросорбенты – полисорб, силард, полифепан, энтеросгель;
Расствор глюкозы - 60 –120 мл/кг/сут;
Альбумин, криоплазма – 10-20 мл/кг;
Фенобарбитал – 5-10 мг/кг/сут;

Фототерапия в лечении ГБН

Фототерапия
в лечении ГБН
Облучение ребенка лампами дневного, “синими”, “зеленого”, “голубого” света;
Механизм действия: под действием фотохимических р-ций (фотодеградации, фотоизомеризации,фотоокисления) – НБ → водорасстворимую, нетоксическую форму;
Методики: беспрерывная и с перерывами;
Показания: общ.б/б 170-200 мкмоль/л (1/2 б/б для ОЗПК)
Побочные действия: дегидратация, диарея, сыпь, тромбоцитопения, с-м бронзовой кожи;

.
ПОКАЗАНИЯ
К ЗАМЕННОМУ ПЕРЕЛИВАННЮ
КРОВИ
билирубин в пуповинной крови
– более 68,4 мкмоль/л (доношенных), у недоношенных – 59,9 мкмоль/л;
Hb – меньше 150 г/л, эритроцитов – меньше 4,0ґ 1012 /л.
почасовой прирост билирубина – больше 6,8 мкмоль/л; у недоношенных – 5,1 мкмоль/л.
уровень билирубина в периферической крови више критических величин (схема Поллачека).

КРИТИЧЕСКИЕ УРОВНИ СВОБОДНОГО
БИЛИРУБИНА
при рождении - 51,3-59,8 мкмоль/л и больше;
первые сутки – 171,0-205,2 мкмоль/л;
вторые сутки – 256,5-290,7 мкмоль/л;
третьи сутки – 307,8-342,0 мкмоль/л);

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ЗАМЕННОМУ ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ
АМЕРИКАНСКАЯ АСОЦИАЦИЯ ПЕДИАТРИИ
Уровень ББ в пуповине – более 70 мкмоль/л;
Почасовой прирост ББ – 7,5 мкмоль/л и >;
Уровень ББ без ф-ров риска:
І сут – 182 мкмоль/л
ІІ сут – 314 мкмоль/л
ІІІ сут – 342 мкмоль/л и более

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ЗАМЕННОМУ ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ
АМЕРИКАНСКАЯ АССОЦИАЦИЯ ПЕДИАТРИИ
4. Уровень ББ з ф-рами риска:
І сут – 150 мкмоль/л
ІІ сут – 230 мкмоль/л
ІІІ сут – 306 мкмоль/л и более
5. Анемия – Нв до 110-130 г/л
Ht – до 35 %

Критерии
патологической желтухи
желтуха сохраняется после 4-ой недели жизни;
уровень пуповинного билирубина превышает 60мкмоль/л;
уровень билирубина превышает 205,2 мкмоль/л у недоношенных и 239,4 мкмоль/л у доношенных;
уровень прямого билирубина – больше 34 мкмоль/л;
появляется в первые 24 часа жизни или на 2-ой неделе;

Комплекс обследований при патологической желтухи
Уровень билирубина, его фракции; Почасовой прирост;
Группа крови, Rh-фактор матери, ребенка;
Показатели гемограммы: Нв, эритроциты, ретикулоциты, tr-циты
Прямая проба Кумбса у ребенка, непрямая у матери;
Мазок крови (морфологические изменения эритроцитов);
Обследования на специфические инфекции, сепсис, галактоземию, гипотиреоз;

Профилактические мероприятия
Для предупреждения резус-сенсибилизации при последующих беременностях, женщинам с резус-отрицательным фактором крови, родивших резус-положительного ребенка, в первые 72 часа после родов, вводят антирезус D-иммуноглобулин.
Дальнейшее ведение:
• неонатальный уход (см. протокол «Уход за здоровым новорожденным»);
• исключительно грудное вскармливание;
• медицинский отвод от профилактических прививок на 1 месяц.