Расстройства настроения: биполярные аффективные расстройства

Ранее БАР именовалось маниакально-депрессивным психозом.
Биполярное расстройство – это хроническое психическое заболевание, при котором периоды нормального настроения (интермиссии) чередуются с эпизодами повышенного (гипомании или мании) и сниженного (субдепрессии и депрессии) настроения.

Маниакально-депрессивный психоз
Данное заболевание в отдельную нозологическую единицу выделил немецкий психиатр Эмиль Крепелин в 1896 году.
И такие известные личности, как Наполеон Бонапарт, Винсент ван Гог, Александр Пушкин, Эрнест Хэмингуэй страдали биполярным аффективным расстройством.

Но наиболее распространена генетическая теория возникновения болезни.
Заболевание может возникнуть без видимой причины или же после какого-либо провоцирующего фактора.
Причины развития БАР на сегодняшний день точно не установлены.

Статистические данные
мания
гипомания
нормальное настроение
депрессия
БАР I типа
Типы биполярного расстройства:
БАР II типа (32,4%)
БАР I типа (36,3%)
Суицидальный риск в течение жизни:
Согласно зарубежным исследованиям биполярным расстройством I типа чаще заболевают мужчины, а БАР II типа – женщины.
У женщин риск алкогольной зависимости увеличивается в 7 раз, а у мужчин – в 3 раза.
≥ 1 неделя (может длиться 3-6 мес.)
≥ 4 дня
≥ 2 недели

Повышенный риск развития биполярного расстройства связан с определенными личностными особенностями, к которым можно отнести:
- меланхолический тип личности;
- тревожно-мнительные черты личности;
- эмоциональная лабильность.
Патогенез БАР
На сегодняшний день известно , что возникновение депрессии имеет связь с нарушением обмена ряда моноаминов и биоритмов (циклов сон-бодрствование), а также с дисфункцией тормозных систем коры мозга. Помимо прочего существуют данные об участии норадреналина, серотонина, дофамина, в патогенезе развития депрессивных состояний.
Причины возникновения маниакальных фаз БАР кроются в повышенном тонусе симпатической нервной системы, гиперфункции щитовидной железы и гипофиза.
На рисунке, расположенном выше, можно увидеть
кардинальное различие мозговой активности при
маниакальной (А) и депрессивной (В) фазе БАР. Светлые
(белые) зоны указывают на самые активные участки
головного мозга, а синие, соответственно, наоборот.
Рисунок 1. Мозговая активность при маниакальной и депрессивной фазе биполярного расстройства

Клинические проявления биполярного аффективного расстройства
Выделяют две фазы биполярного расстройства: депрессивную и маниакальную. Последняя, в свою очередь, может быть и слабо выраженной – гипоманиакальной.
Для БАР I типа
Для БАР II типа
Присущи маниакальные и депрессивные эпизоды.
Выражены депрессивные эпизоды и гипоманиакальные.
Маниакальная фаза:
- говорливость, бурная жестикуляция
- излишняя веселость
- повышенное настроение
- ускорение мышления
- двигательное возбуждение, неусидчивость, бурная деятельность
- бессонница (укорочение сна), но бодрость
- плохая концентрация внимания, раздражительность, гневливость
- бред величия
Депрессивная фаза:
- эндогенная депрессия (резко пониженное настроение, грусть, слезливость, нарушение сна – ранее пробуждение, снижение аппетита и веса, тревога, «чувство отсутствия чувств»
Депрессивная фаза:
депрессивная триада
суточные колебания настроения (хуже в первой половине дня)
снижение аппетита
чувство тоски и боли за грудиной
психомоторная заторможенность
реже бред и галлюцинации.
Гипоманиакальная фаза:
легкий подъем настроения
«прилив» энергии и настроения
заметное усиление умственной деятельности
сниженная потребность во сне
отсутствие психотических черт

Диагностика БАР
проводится согласно МКБ-10 и DSM-IV
Обязательным критерием диагностики являются как минимум два аффективных эпизода, из которых как минимум один должен быть (гипо)маниакальным либо смешанным.
Может оказаться полезным структурированный инвентарь, такой как Опросник расстройств настроения (Mood Disorder Questionnaire).
Со всеми пациентами следует провести ненавязчивый, но откровенный опрос о суицидальных наклонностях, планах или попытках.
Аналогичные острые маниакальные или гипоманиакальные симптомы могут возникать в результате злоупотребления стимуляторов или таких соматических расстройств, как гипертиреоз или феохромоцитома. Нужно проверить уровни Т4 и ТТГ (для назначения терапии тоже).
При постановке диагноза в расчет принимается умелый комплекс факторов, тщательным образом анализируется анамнез. Особый упор делают на дифференциальную диагностику.

Недостаточно брать краткий анамнез пациентов. Может быть полезно опросить членов семьи, чтобы определить последовательность симптомов, временную шкалу, приводят ли изменения настроения к поведенческим последствиям и являются ли они заметными для других.
Дифференциальная диагностика
Частые, длительные или рецидивирующие галлюцинации нехарактерны для БАР, их наличие позволяет отнести заболевание к шизофрении или шизоаффективному расстройству.
Депрессивный эпизод БАР:
- гиперсомния и/или дневная сонливость
- психотические черты и/или идеи виновности
- симптомы атипичной депрессии (триада Протопопова, «свинцовый паралич»)
- гиперфагия и /или > веса
Рекуррентная депрессия:
-инсомния или редукция сна
потеря аппетита и веса
Маниакальный эпизод БАР:
- психоз (не обязателен, но может возникнуть из-за аффекта)
-эпизодическое, фазное (циклическое) течение
- бред/мания величия (чаще из-за АД)
ШАР:
- психоз обязателен
-выраженные аффективные нарушения
Шизофрения:
психоз обязателен
хроническое течение
в целом неблагоприятный прогноз
бред, галлюцинации, кататонотия
Если в структуре болезни имеются психотические симптомы необходимо отделить БАР от шизофрении и шизоаффективных расстройств. БАР II типа нужно отличать от рекуррентной депрессии.

Лечение биполярного аффективного расстройства
Лечение биполярного расстройства состоит из трех этапов:
- купирующая терапия – для устранения симптоматики и минимизации побочных эффектов
- поддерживающая терапия – сохраняет эффект, на этапе купирования
- противорецидивирующая терапия – для сохранения ремиссии/предотвращения аффективных фаз
Выбор медикаментозного лечения биполярного расстройства может представлять сложность, потому что все препараты имеют значительные побочные эффекты, частые лекарственные взаимодействия и ни один препарат не является универсально эффективным. Выбор необходимо основывать на том, что ранее являлось эффективным и хорошо переносимым у данного пациента.
Препараты лития и противоэпилептические препараты (вальпроаты. ламотриджин, карбамазепин) - для стабилизации настроения/нормотимики.
Антипсихотические препараты (часто в антидерпессивной дозе) - кветиапин.
Транквилизаторы – для купирования приступов тревоги.
Крайне редко на короткие сроки прибегают к антидепрессантам.