Covid19. Этиология, пути передачи, средства индивидуальной защиты

Пандемия коронавирусной инфекции началась в Китае в декабре 2019 года.
31 декабря впервые Китай проинформировал весь мир о новом неизвестном заболевании.
Город Ухань, откуда началось заболевание,
был закрыт на карантин
22 января 2020 года.
В феврале 2020 г. ВОЗ назвала новое заболевание
COVID-19
11 марта ВОЗ официально признала вспышку болезни, вызванной коронавирусом, пандемией

11 февраля 2020 года заболевание получило название COVID -2019 (CoronaVirus Disease 2019), а вирус, который вызывает данное заболевание SARS-CoV-2 (название связано со строением вируса, шиповидные отростки которого напоминают корону).
SARS-CoV – возбудитель атипичной
пневмонии (SARS) в 2002 году
MERS-CoV – возбудитель ближневосточной
лихорадки (2012 год)

Коронавирусы (открыты впервые в 1968 году) – это вирусы из большой группы респираторных вирусов.
Известно около 40 видов коронавирусов, которые вызывают заболевание в основном у животных, но некоторые из них могут вызывать заболевание у людей.
На сегодняшний день, число известных коронавирусов человека достигло 7, из которых 4 вызывают лишь лёгкие и среднетяжёлые ОРЗ, а 3 относятся к числу ОСОБО ОПАСНЫХ:
MERS-CoV, SARS-CoV и SARS-CoV-2

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (COVID-19)
Природным резервуаром вируса SARS-CoV-2 являются летучие мыши. Дополнительным резервуаром могут служить млекопитающие, поедающие летучих мышей, с дальнейшим распространением среди людей.
В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ОСНОВНЫМ ИСТОЧНИКОМ ИНФЕКЦИИ ЯВЛЯЕТСЯ БОЛЬНОЙ ЧЕЛОВЕК, В ТОМ ЧИСЛЕ НАХОДЯЩИЙСЯ В ИНКУБАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным путем (при кашле, чихании, разговоре).
Контактно-бытовой путь реализуется через факторы передачи: воду, пищевые продукты и предметы, контаминированные возбудителем
Риск переноса вируса с рук на слизистые оболочки глаз, носовой и ротовой полости и заболевания доказан.
Возможна реализация фекально-орального механизма (в образцах фекалий от пациентов, заражённых SARS-CoV-2, был обнаружен возбудитель)

Репродуктивное число (индекс) SARS-CoV-2
(Basic reproduction number, R0)
Пациент «0»
(С
Инфицированные
Болезнь,
вызванная вирусом Эбола
Коронавирус (SARS-CoV)
По данным исследований R0 для
SARS-CoV-2 оценивается в
2.3 –5.4, что соответствует
количеству людей, которые
заражаются от одного
инфицированного

! ВОСПРИИМЧИВОСТЬ К ВОЗБУДИТЕЛЮ ВЫСОКАЯ У
ВСЕХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ
Группы риска тяжёлого течения
заболевания и риска летального исхода:
люди старше 60 лет;
пациенты с хроническими болезнями (сахарным диабетом, болезнями, болезнями органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, онкологическими заболеваниями и др).

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ COVID-19
ДЛЯ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ COVID-19 ХАРАКТЕРНО НАЛИЧИЕ КЛИНИЧЕСКИХ
СИМПТОМОВ ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Повышение температуры тела
(США)
Проявления фарингита, ринита
Першение в горле, кашель (трахеит, бронхит,
пневмония)
Интоксикация, головные
боли
Одышка, нарушение дыхания
аносмия – потеря запахов и агевзия – потеря вкуса
Кожные высыпания

Степени тяжести течения COVID-19:
• легкая - с поражением только верхних дыхательных путей,
• средне-тяжелая (пневмония без дыхательной недостаточности),
• тяжелая (пневмония с развитием дыхательной недостаточности, ЧДД ≥30 в минуту, сатурации ≤93%, PaO2/FiO2<300, или появлением инфильтратов в
легких в виде «матового стекла», занимающих более 50% легких в течение 24–48 часов);
• очень тяжелая/критическая форма (пневмония, ОРДС, сепсис, септический шок, полиорганная недостаточность).

(США)
Алгоритм обследования пациентов
УСТАНОВЛЕНИЕ ЖАЛОБ, АНАМНЕЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ,
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО АНАМНЕЗА.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
оценка кожных покровов и слизистых оболочек
проведение аускультации, перкуссии лёгких
ПРОВЕДЕНИЕ ПУЛЬСОКСИМЕТРИИ.
ПРОВЕДЕНИЕ КТ - ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ЭТИОЛОГИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ПЦР)
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ОБЩАЯ:
клинический анализ крови;
общий анализ мочи;
АЛТ, АСТ, ЛДГ, ГГТ, СРБ;
определение кислотно-щелочного состояния крови.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
Изменения на РГ ОГК
изменения по типу «матового стекла» односторонние инфильтраты двухсторонние инфильтраты интерстициальные изменения
14,7%
5,0%
7,0%
9,1%
1,1%
Изменения на КТ
изменения по типу «матового стекла» односторонние инфильтраты двухсторонние инфильтраты интерстициальные изменения
76%
50%
37,2%
46%
13,6%
(США)
!

Подтвержденный случай COVID-19:
Положительный результат лабораторного исследования на
наличие РНК SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной
реакции (ПЦР) вне зависимости от клинических проявлений.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
На сегодня нет доказательств эффективности применения при COVID-19 каких-либо лекарственных препаратов. В рамках оказания медицинской помощи необходим мониторинг состояния пациента для выявления признаков клинического ухудшения, таких как быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность и сепсис, назначение терапии в соответствии с состоянием пациента.
Пациенты, инфицированные SARS-CoV-2, должны получать
поддерживающую симптоматическую терапию.
Лечение коморбидных заболеваний, состояний и осложнений осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи по данным заболеваниям и состояниям, осложнениям.

Этиотропное лечение
Анализ литературных данных по клиническому опыту ведения пациентов с атипичной пневмонией, связанной с коронавирусами SARSCoV и MERSCoV, позволяет выделить несколько этиотропных препаратов, которые рекомендовано использовать в комбинации
К ним относятся:
Хлорохин, гидроксихлорохин
Лопинавир+ритонавир (калетра)(?)
Азитромицин (в комбинации с гидроксилорохином) (?)
Препараты интерферонов (первые дни заболевания)
Среди препаратов, которые находятся на стадии клинических испытаний у пациентов с COVID-19, можно отметить также умифеновир, ремдесивир, фавипиравир.

Хлорохин/ гидроксихлорохин, мефлохин
Эти препараты используются для терапии малярии и некоторых других протозойных инфекций. Кроме того, в связи с противовоспалительным и иммуносупрессивным эффектом, хлорохин и гидроксихлорохин примененяются в лечении пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани, такими как ревматоидный артрит и красная волчанка.
Все эти препараты обладают противовирусной активностью в отношении SARS-CoV-2 (в экспериментах in vitro), при этом противовирусная активность гидроксихлорохина выше, чем у хлорохина (500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней )
Используются разные дозировки гидроксихлорохина:
400 мг 2 раза в первые сутки, а затем 400 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней
400 мг 2 раза в первые сутки, а затем 200 мг 2 раза в сутки в течение 4 дней
600 мг 2 раза в первые сутки, а затем 400 мг 1 раз в сутки в течение 4 дней
! Кардиотоксичность, аритмии, удлинение QT
Обязателен мониторинг ЭКГ

Мефлохин (Mefloquine)
1-й день: 250 мг 3 раза в день каждые 8 часов.
2-й день: 250 мг 2 раза в день каждые 12 ч.
3-й-7-й дни: 250 мг 1 раз в день в одно и то же время.
! При приеме мефлохина следует избегать деятельности, требующей высокой концентрации внимания

Комбинированный препарат лопинавир+ритонавир является ингибитором протеазы ВИЧ. В ранее проведенных исследованиях было показано, что он также способен подавлять активность протеазы коронавируса.
Этот препарат, по-видимому, не эффективен при КОВИД-19
Препарат обладающий активностью против SARS-CoV (in vitro) и небольшой активностью против MERS-CoV в экспериментах на животных.
Однако в клиническом испытании с участием 199 больных с тяжелым течением КОВИД-19 лопинавир-ритонавир в дозе 400/100 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней не влиял на смертность и время до улучшения состояния по сравнению со стандартной терапией

Ремдесивир — это новый нуклеотидный аналог, обладающий активностью в отношении вируса SARS-CoV-2 и близких коронавирусов (включая SARS и MERS-CoV) в работах in vitro и экспериментах на животных.
Сейчас ведется несколько клинических испытаний ремдесивира при умеренном и тяжелом КОВИЗ-19.
Ремдесивир использовался как терапия отчаяния по специальным исследовательским протоколам у одного из первых пациентов с КОВИЗ-19 в США.
Клинический эффект ремдесивира пока неизвестен.
Фавипиравир (Авиган) был разработан как противогриппозный препарат японской компанией Toyama Chemical.
Фавипиравир действует путем ингибирования действия фермента РНК-полимеразы, необходимого для репликации (размножения) вируса.
Фавипиравир обладает широким спектром активности в отношении РНК-вирусов, включая опасные для жизни (инфекции Эбола, желтой лихорадки и др. )

Интерферон бета-1b (ИФН-β1b) обладает антипролиферативной, противовирусной и иммуномодулирующей активностью.
Проведенные ранее in vitro исследования показали, что он проявляет максимальную активность в сравнении с другими вариантами интерферонов (ИФН-α1a, ИФН-α1b и ИФНβ1a).
За счет способности стимулировать синтез противовоспалительных цитокинов препараты ИФН-β1b могут оказывать положительный патогенетический эффект.
Назначается по 0.25 мг/мл (8 млн МЕ) подкожно в течение 14 дней (всего 7 инъекций)
Рекомбинантный интерферон альфа 2b (ИФН-α2b) в виде раствора для интраназального введения или мазевых форм обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным и противовирусным действием.
Механизм действия основан на предотвращении репликации вирусов, попадающих в организм через дыхательные пути.
Назначается по 3 капли в каждый носовой ход (3000 МЕ) 5 раз в день в течение 5 дней

Ингибиторы нейраминидазы (тамифлю, озельтамивир) неэффективны в отношении COVID – 19
Стартовая терапия ингибиторами нейраминидазы целесообразна в период сезона гриппа у пациентов в тяжелом состоянии при наличии подозрения на гриппозную пневмонию
Умифеновир
По механизму противовирусного действия относится к ингибиторам слияния (фузии), взаимодействует с гемагглютинином вируса и препятствует слиянию липидной оболочки вируса и клеточных мембран.
Назначается по 200 мг 4 раза в день в течение 5-7 дней

Антиковидная плазма
Согласно рекомендациям ВОЗ возможно применение плазмы антиковидной, заготовленной от лица с подтвержденным случаем COVID-19 в стадии выздоровления (пассивная иммунизация).
В настоящее время в России ведется разработка протоколов клинического применения антиковидной плазмы для практического здравоохранения (включая определение показаний и противопоказаний к ее использованию, порядок медицинского обследования донора и правил заготовки).
Ожидается, что этот подход будет наиболее эффективным у пациентов до того, как у них разовьется гуморальный ответ на COVID-19;
Серологические тесты (ИФА), которые выявляют нейтрализующие COVID-19 антитела, будут полезны при определении лучших кандидатов для лечения.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Упреждающая противовоспалительная терапия
Основными препаратами которой являются блокаторы ИЛ-6 (виновника так называемого цитокинового шторма) – Тоцилизумаб, Сарилумаб, которые хорошо известны как препараты для лечения ревматоидного артрита.
При отсутствии данных препаратов необходимо по жизненным показаниям (!) начать терапию глюкокортикостероидами (ГКС): дексаметазон (12 мг 1 раз в сутки ИЛИ 4 мг*3 раза в сутки в/в ) или метилпреднизолон (0,5 мг/кг 2 раза в сутки.)
В целом стероидная терапия, по-видимому, не добавляет преимуществ в отношении клинического исхода при лечении инфекции COVID-19. Напротив, терапия ГКС может замедлить выведение вируса. Однако у пациентов с подтвержденной ОРДС без инфекции COVID-19 описана польза от применения низких доз дексаметазона в течение ограниченного периода в значительном снижении смертности.
В качестве противовоспалительной терапии при легких и среднетяжелых формах заболевания можно применять НПВП (ибупрофен, индометацин, нимесулид)

Антикоагулянтная / антиагрегантная терапия
Следствием тяжелого жизнеугрожающего синдрома высвобождения цитокинов (цитокинового шторма) может стать развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания !, который сопряжен с высоким риском венозной тромбоэмболии и летальных исходов
Антикоагулянты — это препараты, которые назначаются для лечения и профилактики венозного тромбоза (прямые - гепарины НМГ и НФГ и непрямые - варфарин)
Антиагреганты подавляют выработку тромбоксана и назначаются для профилактики инсульта и инфаркта. Препараты этого типа сдерживают склеивание тромбоцитов и формирование тромбов (аспирин, клопидогрель, дипиридамол идр. ).
Назначение низкомолекулярных гепаринов (фраксипарина), а при их отсутствии - гепарина, приводит к обеспечению радикальной выживаемости больных.
Гепарин оказывает как непрямое, так и прямое противовоспалительное действие. Ликвидируя микротромбозы, гепарин нормализует микроциркуляцию в легком.
Гепарин - подкожно 5000 ЕД 2-3 раза/сут
Фраксипарин (нодропарин кальция) - П/к 0,4 мл 1 раз/сут при массе ≤70 кг или 0,6 мл 1 раз/сут при массе >70 кг

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ ИНФЕКЦИИ
По показаням пациентам в тяжелом состоянии (ОРИТ) рекомендована комбинированная а/б терапия :
защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам),
цефалоспорины третьего поколения (цефтриаксон, цефотаксим цефтаролина фосамил,) в/в в комбинации с азитромицином или кларитромицином в/в.
Альтернативой является применение
цефалоспоринов третьего поколения (цефтриаксон, цефтотаксим) в/в в комбинации с респираторным фторхинолоном (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в.
При отсутствии положительной динамики заболевания, при доказанной стафилококковой инфекции или у особых групп пациентов (в случае выявления стафилококков, устойчивых к метицилину) ,а также у отдельных пациентов (недавно перенесенные оперативные вмешательства, госпитализации пребывание в доме престарелых, наличие постоянного внутривенного катетера, диализ) целесообразно применение препаратов, обладающих высокой антистафилококковой и антипневмококковой активностью - линезолид, ванкомицин

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Обильное питье (горячее питье, щелочное питье)
Купирование лихорадки (жаропонижающие препараты – НПВС, парацетамол). Жаропонижающие назначают при температуре выше 38,0-38,5ºС.
При кашле (мукоактивные, бронхолитические и прочие средства).
АЦЦ (оказывает муколитическое действие, облегчает отхождение мокроты за счет прямого воздействия на реологические свойства мокроты.)
Аскорбиновая кислота до 1гр в сутки

Тяжелое течение COVID-19
Развитие острой дыхательной недостаточности является одним из наиболее частых осложнений COVID-19.
У пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением (10-15%) примерно
после 5-го дня болезни сохраняется лихорадка, появляются симптомы дыхательной недостаточности, прогрессируют инфильтративные изменения в легких (вирусная пневмония), ОРДС.
При развитии острой дыхательной недостаточностью вследствие COVID-19 рекомендовано использовать пошаговый подход в выборе методов респираторной терапии для улучшения результатов лечения:
при ОРДС легкой степени (PaO2/FiO2 200-300 мм рт.ст. или SpO2 80-90% при дыхании воздухом) рекомендовано использование стандартной оксигенотерапии (через лицевую маску или назальные канюли), высокопоточной оксигенации (ВПО) или неинвазивной ИВЛ (НИВЛ) в сочетании с прон-позицией

Прон-позиция

Пациентам с тяжелым ОРДС показана ИВЛ , а также рекомендовано использовать нейро-мышечную блокаду, но только в течение первых 48 часов после интубации трахеи, что может приводить к уменьшению вентилятор-ассоциированного повреждения легких и снижению летальности
У пациента с ОРДС вследствие COVID-19 рекомендовано продлевать респираторную поддержку (до 14 суток и более) даже при положительной динамике оксигенирующей функции легких, так как при COVID-19 возможно повторное ухудшение течения ОРДС
Средняя продолжительность ИВЛ у выживших составляет 14-21 день
Проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО)

ПРОФИЛАКТИКА НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
В настоящее время средства специфической профилактики COVID-19 не разработаны.
Неспецифическая профилактика коронавирусной инфекции
Неспецифическая профилактика представляет собой мероприятия, направленные на предотвращение распространения инфекции, и проводится в отношении источника инфекции (больной человек), механизма передачи возбудителя инфекции, а также потенциально восприимчивого контингента (защита лиц, находящихся и/или находившихся в контакте с больным человеком).

Профилактика заражения вне медицинских учреждений
Для профилактики распространения инфекции рекомендуют следующие меры:
Немедикаментозные:
Тщательное мытье рук, особенно после касания поверхностей в публичных местах. В отсутствие видимого загрязнения вместо мытья возможно использование средств для обработки рук с содержанием этанола не менее 60%.
Респираторная гигиена (прикрывать рот при кашле и чихании).
Не трогать лицо (особенно глаза, нос и рот).
По возможности избегать мест скопления людей (особенно в плохо вентилируемых помещениях), и избегать близких контактов с больными.
Мытье и дезинфекция поверхностей, которых часто касаются.
Ношение масок, особенно в закрытых помещениях (магазины, аптеки и др)
Ношение перчаток в местах общего пользования

Медикаментозные:
Интраназальное введение рекомбинантного интерферона альфа (растворы, мази).
Аскорбиновая кислота до 1 гр в сутки
Препараты цинка
Антиагреганты таблетированные
В качестве препарата для химиопрофилактики рассматривается гидроксихлорохин, в случае его недоступности возможно использовать мефлохин.

Профилактика заражения в медицинских учреждениях
Медицинский работник должен использовать СИЗ (шапочка, противочумный (хирургический) халат, респиратор класса защиты FFP2 или FFP3, очки, перчатки)

В зонах высокого риска инфицирования обязательно для медицинского персонала, занятого оказанием медицинской помощи больным новой коронавирусной инфекцией COVID-19 использовать респираторы (со степенью не ниже защиты FFP2)
Принцип работы респиратора состоит в высокоэффективной фильтрации вдыхаемого воздуха, благодаря которой резко снижается риск проникновения в дыхательные пути (стойкой взвеси в воздухе мельчайших частиц, содержащих жизнеспособные патогенные микроорганизмы)
FFP1
FFP2
FFP3
N 95

Порядок надевания одноразового защитного комбинезона во время эпидемии COVID-19:
Обработайте руки спиртосодержащим антисептиком.
Наденьте перчатки
Возьмите комбинезон в руки.
Наденьте брюки комбинезона.
Наденьте рукава комбинезона по очереди. Одновременно натягивать оба рукава нельзя: комбинезон может порваться.
Наденьте бахилы, заправив под них брюки комбинезона, и завяжите завязки бахилы
Возьмите респиратор в ладонь и раскройте до чашеобразной формы.
Возьмите нижнюю резинку и протяните ее через голову ниже затылка, одновременно прикладывая нижнюю часть респиратора к подбородку, а верхнюю часть – к переносице.
Протяните верхнюю резинку респиратора через голову и зафиксируйте ее на затылке.
Прижмите носовой зажим к носу.
Сделайте вдох и выдох. Отрегулируйте положение респиратора и резинок.
Наденьте очки поверх респиратора. Проверьте их прилегание.
Наденьте капюшон.
Застегните комбинезон.
Наденьте вторую пару перчаток, заправив под них рукава комбинезона.
Убедитесь в том, что элементы защитного комплекта надеты правильно: исключены непокрытые кожные покровы, отсутствуют зазоры между элементами