Уход и наблюдение за детьми с заболеваниями ОМС

План лекции
1. Ведущие симптомы.
Причины.
Наблюдение.
Правила ухода.
2. Уход в нефрологии.
3. Взятие мочи и диагностика.

Диурез – показатель количества выделенной мочи
Новорожденный – 6-8 мл х день жизни х кг массы тела
Например, новорожденный на 4 день жизни с массой тела 3,5 кг = 6х4х3=72 мл/сут.
1 мес. – 300 мл
6 мес. – 400 мл
1 год – 600 мл
1-10 лет V=600+100(n – 1), n – количество лет
Например, ребенок 8 л. в течение суток должен выделить 600+100(8-1)=1300 мл мочи
Старше 10 лет – 1500 мл

Заболевания ОМС
Инфекции мочевыводящих путей:
пиелонефрит,
уретроцистит.
Нефриты:
- гломерулонефриты.
Острая почечная недостаточность
Острая задержка мочи
Почечная колика

Общие правила ухода
за детьми с ИМВП
Охранительный режим
Диета 7, 7а
Медикаментозное лечение. ЛС принимать в присутствии медсестры!
Обильное питье (соки, слабощелочные минеральные воды)
Исключают острые, копченые, жареные блюда.
Измерение суточного диуреза с учетом выпитой и выделенной жидкости
Ежедневное взвешивание больных с отечным синдромом
Тщательно следят за чистотой промежности, ежедневные подмывания.
Использование биде,
Лежачих больных подмывают не менее 2х раз в сутки.

Ведущие симптомы
Олигурия : объем выделяемой мочи <300 мл/м2 или <1 мл/кг/час
суточное количество мочи составляет ¼ и меньше от нормального объема.
Например, ребенку 5 лет. Выделил 200 мл мочи.
- После расчета 600-100(5-1)=1000 мл,
- Его диурез – 200 лм – составляет менее ¼ от нормального объема, что является признаком олигурии
Причины:
Заболевания почек;
Заболевания других систем.

Ведущие симптомы
Анурия: отсутствие мочи или выделение <50 мл/м2 поверхности тела.
снижение суточного количества мочи до 5% и полное прекращение мочевыделения в течение суток.
Одно из самых опасных для жизни ребенка симптомов.
Причины:
Острая почечная недостаточность,
Непроходимость сдавленного мочеточника,
Отравления (грибами, химическими веществами),
Шоковое состояние и др.

Наблюдение за больными
с олигурией и анурией
Симптомы основного заболевания
Обезвоживание: замедление расправления кожной складки, мягкие глазные яблоки, сухие слизистые оболочки.
Гипергидратация: периферические отеки, отеки век, асцит.
Кровообращение: АД, пульс.
Дыхание: дыхание при ацидозе, одышка при отеке легких.
ЦНС: помутнение сознания при отеке головного мозга, судорожные припадки.

Ведущие симптомы
Полиурия – объем выделяемой мочи >1500 мл/м2 поверхности тела
Причины:
Заболевания почек,
Сахарный диабет,
Прием избыточного количества жидкости, лечение мочегонными препаратами,
Психогенная полидипсия.

Наблюдения за больными
с полиурией
Жажда, жадное питье, повышение температуры тела вследствие недостатка воды в организме
Признак (эксикоза) обезвоживания
Двигательное беспокойство, нарушение концентрации, судорожные припадки или нарушение сознания при смещении электролитного баланса.

Ведущие симптомы
Дизурия – болезненное мочеиспускание, жжение при мочеиспускании.
Причины:
Цистоуретрит,
Инородное тело, задержка мочи после катетеризации или операции при фимозе,
Травма.

Наблюдения за больными
с дизурией
Наполненный мочевой пузырь
Признаки воспаления наружного отверстия уретры
Учащенное мочеиспускание, позывы на мочеиспускание, непроизвольное мочеиспускание в течение дня.
Повышение температуры в большинстве случаев отсутствует.

Ведущие симптомы
Никтурия – учащенное мочеиспускание ночью.
Причины:
- СН
- Полиурия
- Цистит
Наблюдение за больным:
- Одышка, отеки при СН

Ведущие симптомы
Поллакиурия – учащенное выделение небольших порций мочи.
Причины:
- Цистит,
Недержание мочи при императивных позывах,
Нарушения закрытия выводного отверстия пузыря при нейрогенном мочевом пузыря,
Стрессовое недержание мочи.
Наблюдение за больным:
- Признаки воспаления вокруг наружного отверстия уретры.
- Лихорадка, как правило отсутствует.
- Пальпируемый увеличенный мочевой пузырь.

Ведущие симптомы
Боли
Колики спастические боли, иррадиирующие в паховую область, спину, бедро и яички (половые губы)
Причины:
Боли в боку:
Пиелонефрит, Острый гломерулонефрит, Опухоль Вильмса,
Травма почек, Отторжение трансплантанта
Колики:
Камни мочеточника, Тромб, Некроз.
Наблюдение:
Тошнота, рвота, лихорадка, повышение АД
Выпирающий живот, пальпируемое образование.
Гематурия.

Ведущие симптомы
Гематурия – кровь в средней порции мочи
Причины:
Ренальные
- Гломерулонефриты
Постренальные
Наблюдение за больным:
Потеря аппетита, головные боли, тошнота, рвота
Отеки, кожные кровоизлияния.
Повышение АД.
Боли и признаки травмы в боковой области живота (фланки) и в области половых органов.
Другие признаки кровотечения.

Ведущие симптомы
Лейкоцитурия (пиурия) – гной в моче
Причины:
Инфекции мочевыводящих путей,
Туберкулез,
Грибковая и вирусная инфекция,
Вульвовагинит (у девочек) или баланит (у мальчиков)
Наблюдение за больными:
Лихорадка, вялость, частые позывы на мочеиспускание, боли, признаки воспаления в области половых органов.

Ведущие симптомы
Протеинурия (альбуминурия) – потеря белка с мочой.
Причины:
Нефротический синдром,
Диабетическая нефропатия,
Гломерулонефрит,
Хроническая почечная недостаточность.
При лихорадке и при физической нагрузке протеинурия в незначительных количествах.
Наблюдение за больным:
- Лихорадка, потеря аппетита, рвота, бледность, головные боли, боли в животе.
- Отеки лица, отеки вокруг глаз, отеки голеней.
- Быстрая прибавка массы тела, одышка (при выпоте в плевру или перикард).
- Гипертензия
- Большой живот вследствие асцита.

Ведущие симптомы
Бактериурия – бактерии в моче.
Причины:
ИМВП (цистоуретрит, пиелонефрит).
Наблюдение:
Новорожденные: потеря массы тела вследствие отказа от кормления, рвота и понос, бледно-серая кожа, желтуха, гипо- и гипертермия, часто сепсис.
Дети раннего возраста: лихорадка, боли в животе, тошнота и рвота, нарушения пищеварения с потерей массы тела, зловонная моча.
Дети старшего возраста: рвота, потеря аппетита, боли в животе и области почек, зловонная моча.

Инфекции мочевыводящих путей
Пиелонефрит – это неспецифическое воспаление почек, чаще бактериального характера с поражением чашечно-лоханочной системы, интерстициальной ткани, паренхимы почек и канальцев.
Причины: кишечная палочка, кокки, протей и др.
Пути заражения:
гематогенный – флора достигает почек из других (воспаленных) органов, где имеется или недавно был воспалительный процесс (ангина, энтероколит, сепсис).
Восходящий (уриногенный) путь – возбудитель поступает снизу вверх по просвету мочеточника (анатомические особенности у девочек).
Лимфогенный – по лимфатической системе.

Инфекции мочевыводящих путей
Цистит – это воспаление мочевого пузыря.
Причины: кишечная палочка, кокки, протей и др.
Путь заражения аналогичен пиелонефриту.

Госпитализация
В острый период, при обострении хронического заболевания:
- нефрологическое отделение,
- педиатрическое отделение.

Уход в нефрологии
Водный баланс
Сопоставлять объем поступающей и выделяющейся жидкости, при этом избегать задержки жидкости и гипертензии.
Организм ребенка быстро реагирует на нарушение водного баланса.
Уровень гидратации организма можно оценить:
Тургор тканей,
Влажность слизистых оболочек,
Видимые отеки,
АД,
Пульс,
Объем мочи и чувство жажды.

Поступление жидкости
Энтерально через пищеварительный тракт: внутрь, через желудочный зонд, фистулу Витцеля или кишечный зонд. Жидкости расчитывают на 100%; бульоны и йогурты – 50%.
Парентерально (инфузионное лечение).
Общий объем жидкости и пищи записывают с учетом кратковременных вливаний и приема медикаментов.

Выведение жидкости
Кожа и дыхательные пути:
Потери жидкости через кожу и слизистые оболочки дыхательного тракта – 500 мл/м2 площади тела в сутки.
Усиливаются потери жидкости при лихорадке – 10 мл/м2 при повышении на 1 С° и потоотделении.

Выведение жидкости
Почки: измерять количество мочи при мочеиспускании, собирать мочу, выделяющуюся по катетеру.
Желудок: взвешивать рвотные массы, измерять объем отделяемого по желудочному или фистуле.
Кишечник: понос, каловые массы (пеленку или подкладку взвешивать до и после него).
Раны и полости тела: собирать раневое отделяемое, кровь и отделяемое по дренажу, взвешивать или измерять.
Учитывать заборы крови.

Составление баланса
Сопоставление количества принятой и выделенной жидкости – 1-12 ч.
Общий итог проводят через 1 сутки.
Баланс контролируют путем измерения массы тела 1-2 раза в сутки.
Компенсированный баланс: Vпж=V вж+ Perspiratio intensibilis.
Положительный баланс: Vпж>V вж,
Отрицательный баланс: Vпж
Кровь и плазма крови замещают объем жидкости в организме;
Их учитывают отдельно

Сбор мочи при мочеиспускании
Половые органы тщательно промыть изотоническим раствором хлорида натрия.
Емкость для сбора мочи: у девочек край приемника должен быть приклеен к телу, приемник должен быть закрыт. У мальчиков приемник должен охватывать пенис.
После мочеиспускания емкость осторожно удалить, при этом избегать повреждения кожи.
Пробу мочи поместить в емкость и отправить в лабораторию.

Диагностика при сборе мочи во время мочеиспускания
Экспресс-анализ (тест-полоски): pH, эритроциты, содержание белка, билирубина, нитритов глюкозы, лейкоцитов, уробилиногена.
Микроскопическое исследование (осадок, счетная камера): клетки, цилиндры, кристаллы.
Осмолярность, электролиты, белок.
Бактериологическое исследование: вид микроогранизма, число микроогранизмов, определение устойчивости.

Средняя порция мочи
Перед взятием мочи тщательно промыть промежность .
Дождаться мочеиспускания, первую порцию мочу пропустить, среднюю – собрать в стерильную посуду, остаток мочи пропустить. Использовать стерильные одноразовые перчатки.

Моча, взятая катетером
Ввести уретру стерильный одноразовый катетер.
Первые 5 мл мочи пропустить, остаток собрать в стерильную емкость.
Легким нажатием на живот полностью опорожнить мочевой пузырь, катетер удалить.
Вследствие раздражения слизистой оболочки иногда возникают кратоковременные боли при мочеиспускании.

Острая почечная недостаточность
Внезапно возникшее, в большинстве случае – обратимое ограничение функции почек, часто со снижением продукции мочи (олигурия) и повышением концентрации веществ, выделяющихся с мочой.
Стадии:
Повреждение: от часов до дней.
Олигурия вплоть до анурии: 8-14 дней и дольше.
Полиурия: 1-12 дней.
Выздоровление: от недель до месяцев.

Острая почечная недостаточность
Наблюдение:
Поддержание водного баланса и контроль массы тела.
Мониторинг: АД, ЭКГ, дыхание, измерение ЦВД.
Оценка уровня сознания 2 раза в сутки.
Измерение температуры тела 2 раза в сутки.
Уход:
Полиурическая стадия: введение достаточных количества жидкости и возмещение потерянных электролитов.
Хороший уход за кожей: кожа легко травмируется, опасность пролежней.
Профилактика контрактур при ограничении подвижности.
Стерильные условия с центральным венозным катетером и мочевым катетером.

Нефрит
В первые дни строго исключить соль,
Ограничить продукты богатые натрием,
Исключить мясо
Диеты 7, 7а,– 1-1,5 мес.
Нужно следить за пульсом, измерять артериальное давление, проверять зрение. Если ребенок жалуется на головную боль или ухудшение зрения, отмечаются изменения в поведении ребенка, то об этом необходимо вовремя сообщить лечащему врачу, заведующему отделением или, при их отсутствии, - дежурному врачу.

Почечная колика
Почечная колика развивается при внезапном возникновении препятствия на пути оттока мочи из почечной лоханки.
Причины почечной колики разнообразны:
- камни почек,
- прохождение по мочеточнику конгломерата плотных кристаллов,
- перегиб мочеточника и пр.
Доврачебная помощь состоит в проведении тепловых процедур (горячие компрессы и грелки на область поясницы, общие горячие ванны) при отсутствии противопоказаний. Обязательно вызывают врача.

Недержание мочи (энурез)
При недержании мочи ребенку, находящемуся в постели, подкладывают резиновое судно или дают мочеприемник (стеклянный или эмалированный). Для ходячих больных существуют специальные мочеприемники из эластичного материала.
Большинство детей, страдающих энурезом, остро переживают свое состояние, стараются скрыть свой недуг от окружающих. Они нуждаются в особом внимании и чуткости. Высказанные вслух замечания по поводу мокрой постели, выражение брезгливости на лице персонала, насмешки вызывают озлобленность у ребенка и способствуют развитию комплекса неполноценности.
Мочеприемники необходимо ежедневно мыть горячей водой с мылом, для уничтожения запаха мочи ополаскивать слабым раствором хлористоводородной кислоты или перманганата калия.
Если ребенок не контролирует мочеиспускание, используют памперсы, чистые пеленки или специальные мочеприемники. Не реже двух раз в день обмывают кожу половых органов и заднего прохода теплой водой с мылом или слабым (чуть розоватым) раствором перманганата калия и обсушивают марлевым тампоном.
При ночном недержании мочи под простыню подкладывают клеенку, а к ребенку за ночь необходимо подходить несколько раз.