Диагностика и лечение язвенной болезни

ЯБ представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.
Код по МКБ Х
К25 – язва желудка
К26 – язва двенадцатиперстной кишки
Клинические рекомендации РГА по диагностике и лечению язвенной болезни

ЯБ, ассоциированная с H.pylori
ЯБ, не ассоциированная с H.pylori
Лекарственные язвы при постоянном приеме
НПВП или АСК
Кортикостероиды
Клопидогрель
Варфарин
Эндокринные язвы (синдром Золлингера-Эллисона)
Идиопатическая гиперсекреция HCl
«Сосудистые» язвы (синдром мезентериальной ишемии)
Основные формы ЯБ

По числу язвенных поражений различают одиночные и множественные язвы
В зависимости от размеров язвенного дефекта – язвы малых (до 0,5 см в диаметре) и средних (0,6-1,9 см в диаметре) размеров, большие (2,0-3,0 см в диаметре) и гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы.
В диагнозе отмечаются стадия течения заболевания: обострения, рубцевания (эндоскопически подтвержденная стадия «красного» и «белого» рубца) и ремиссии, а также имеющаяся рубцово-язвенная деформация желудка и двенадцатиперстной кишки.
Классификационные принципы ЯБ
Клинические рекомендации РГА по диагностике и лечению язвенной болезни.

XX-XXI век: смена представлений о язвенной болезни
Эпидемиология язвенной болезни
Значимое снижение распространенности
Снижение заболеваемости, коррелирующее со снижением распространенности инфекции H.pylori
Достигнутый H.pylori-негативный статус в отсутствие прочих факторов риска гарантирует отсутствие рецидива
H.pylori-негативный статус снижает вероятность рецидивов язв у лиц с НПВП-гастропатией (OР=3,08; 95% ДИ: 1,26-7,55, p=0,010)

Частота осложненных форм ЯБ остается прежней, но:
Снижается частота заболеваемости и распространенности H.pylori-ассоциированной ЯБ в развитых странах
Сохраняется на прежнем уровне назначение НПВП
Увеличилось число больных, принимающих аспирин ± клопидогрель ± варфарин
Расширение показаний
Старение популяции
Осложненные формы

Распространенность
8% (П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко, 2004)*
7-10% (В.Т. Ивашкин, 2005)*
Заболеваемость
Имеет тенденцию к росту (Калинин А.В., 2002)*
157,6 случаев на 100 тыс. населения (данные Минздравсоцразвития, 2011)**
Инфицированность населения H.pylori – 80-100% (И.В.Маев, А.А.Самсонов)*
Рост госпитализаций по поводу осложнений ЯБ в 2,2 раза (А.А. Шептулин, 2004)*
* - происхождение данных цифр в отсутствие специально проведенных исследований не известно
Кучерявый Ю.А., к.м.н., доцент. МГМСУ. (Из личного архива).
Россия

Инфекция H.pylori – ведущий этиопатогенетический фактор ЯБ

Распространенность инфекции H.pylori в мире

Уреаза
BabA
Cag-PAI
CagA
VacA
Жгутики
Основные факторы вирулентности Helicobacter pylori
IceA

Частота выявления H.pylori
при различных заболеваниях гастродуоденальной зоны
Российская группа по изучению H.pylori, 2001
С инфекцией
H.pylori связаны:
- 92% случаев ЯБ ДПК
- 70% случаев ЯБЖ
- более 50% случаев рака желудка

Динамика распространенности ЯБ в период активного включения эрадикационных схем в клиническую практику
*Данные ретроспективного эндоскопического исследования по обращаемости с анализом выборки 917 больных

Рецидив и реинфекция H.pylori
Рецидив
Выявление H.pylori любыми тестами, кроме серологии после курса эрадикационной терапии
Синоним неэффективного курса лечения
Реинфекция
Повторное выявление инфекции H.pylori любыми тестами, кроме серологии после курса успешной эрадикационной терапии (т.е. с отрицательным контролем) в сроки 6-12 месяцев и более
Т.е. реинфекция – это повторное заражение
В 75% случаев рецидив инфекции или реинфекция H.pylori обеспечивают рецидив язвенной болезни

Пути реинфекции H.pylori
Орально-оральный
Фекально-оральный
Ятрогенный:
эндоскопия,
рН-зонды,
прочие зонды (декомпрессионные, страховочные, для нутритивной поддержки и др.).
Контакт с желудочным содержимым (рвотные массы)
Совпадают с путями инфицирования

Частота реинфекции H.pylori в крупных исследованиях
1,7-3,4%* (n=401, 12 месяцев, Восточная Европа - Швеция)
1,8%** (n=557, 5 лет, Бразилия)
9,1% *** (n=187, 3,5 года, Ю. Корея)
У детей 18-25% (5,5-6% в год)****

Болевой абдоминальный синдром 85-90% больных ЯБ
Частота ниже у пожилых и в группах с осложненным течением ЯБ
Возможна иррадиация боли вдоль грудины и в область сердца (кардиальная локализация язвы) или в правое подреберье или спину (антральная локализация язвы)
Аналогичные боли при ФД (болевая форма)
Изжога – это симптом другой болезни (ГЭРБ)
Латентно протекает до 50% НПВП-ассоциированных язв
Клиническая картина ЯБ

Худой, уставший, занятой, немного нервный сотрудник офиса
Курящий водитель
Успокаивающий «нервы»

Эндоскопическая диагностика ЯБ
Эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики.
При локализации язвы в желудке проводится биопсия с последующим гистологическим исследованием, позволяющим исключить злокачественный характер язвенного поражения.
Клинические рекомендации РГА по диагностике и лечению язвенной болезни.

Язва желудка в области угла
Из личного архива к.м.н. В.Б. Гречушникова

Из личного архива к.м.н. В.Б. Гречушникова
Язва верхней стенки кольца привратника

Естественное течение ЯБ
В неосложненных случаях ЯБ протекает обычно с чередованием периодов обострения (продолжительностью от 3-4 до 6-8 недель) и ремиссии (длительностью от нескольких недель до многих лет).
Под влиянием неблагоприятных факторов (например, таких, как физическое перенапряжение, прием НПВП и/или препаратов, снижающих свертываемость крови, злоупотребление алкоголем) возможно развитие осложнений.
Осложнения: кровотечение, перфорация и пенетрация язвы, формирование рубцово-язвенного стеноза привратника, малигнизация язвы.
Клинические рекомендации РГА по диагностике и лечению язвенной болезни.

Диагностика инфекции Helicobacter pylori
Оценка
эффективности
эрадикации
Первичная

А) серологический метод (скрининг)
Б) молекулярно-генетический метод (ПЦР) — исследование кала
В) уреазный дыхательный тест (13С, 14С мочевина)
Г) дыхательный тест (Хелик-тест) с кинетической оценкой концентрации аммиака в воздухе полости рта после приема пациентом порции карбамида
Требуют проведения ЭГДС и выполнения биопсии
Инвазивные
Не требуют проведения ЭГДС
Неинвазивные
Методы диагностики Helicobacter pylori

А) быстрый уреазный тест
Б) уреазный дыхательный тест (13С, 14С мочевина)
В) дыхательный тест (Хелик-тест) с кинетической оценкой концентрации аммиака в воздухе полости рта после приема пациентом порции карбамида
Г) серологический метод (скрининг)
Непосредственное определение H.pylori
Прямые
Определение продуктов жизнедеятельности H.pylori
Косвенные
Методы диагностики Helicobacter pylori

Методы диагностики инфекции H. pylori: краткая характеристика

Emory TS, Carpenter HA, Gostout CJ, Sobin LH. Atlas
of gastrointestinal endoscopy & endoscopic biopsies. 2000

Если больной получает ИПП, то их прием нужно прекратить за 2 недели до тестирования. Если нельзя прекратить, использовать серологические методы
Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. et al.

Эрадикация Helicobacter pylori — название стандартных лечебных режимов, направленных на элиминацию Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка с целью обеспечить благоприятные условия для заживления язв и других повреждений слизистой.
Идеальной эрадикационной терапией можно считать терапию, отвечающую следующим требованиям:
Постоянно высокий уровень эрадикации H.рylori
Простой режим приема (удобство)
Низкая частота побочных эффектов
Экономичность
Минимальное влияние резистентных штаммов на частоту эрадикации
Эффективное воздействие на язвенный процесс.
Эрадикация Helicobacter pylori

Направления препаратов эрадикационной терапии
Снижение продукции HCl париетальными клетками
Элиминация H.pylori
ИПП
АБ

Ретроспективный анализ а/карт пациентов старше 16 лет, обратившихся по поводу ЯБ в 2004-2005 г.
Цель – выявление реальной ситуации с DS и лечением ЯБ
Кол-во карт – 1398
Центры – Москва, Казань, Красноярск, Новосибирск, Ростов, СПб, Смоленск
Российское многоцентровое
фармакоэпидемиологическое исследование ULCER
Инфекция Н.pylori: проблемы в России

Диагностика Нр до лечения – 22,5%
Контроль эрадикации – 6,7%
Нерациональная терапия – 81%
Низкоэффективные схемы – 34%
Монотерапия – 30%
Неадекватное дозирование
Антациды (15%), препараты с недоказанной клинической эффективностью (15%), Н2 блокаторы (5%)
Нерациональное назначение лечение гастроэнтерологами / терапевтами – 63% / 37%
Отсутствие эрадикационной терапии – 1%
Результаты исследования ULCER
81%
18 %
1%
Нерациональная терапия
Рациональная терапия
Терапия не назначалась
N=1398
Инфекция Н.pylori: проблемы в России

Рекомендации по схемам
эрадикационной терапии "Маастрихт-5"
Длительность терапии
10 – 14 дней
(>5%)

Резистентность к кларитромицину

Рекомендации по схемам
эрадикационной терапии "Маастрихт-4"
Популяция с низкой распространенностью резистентных штаммов в кларитромицину
Популяция с высокой распространенностью резистентных штаммов к кларитромицину
ИПП + кларитромицин +
амоксициллин/метронидазол
Последовательная терапия
ИПП+Амоксициллин (5дн) – ИПП+Кларитромицин+Метронидазол (5дн)
ИПП + Висмута трикалия дицитрат + тетрациклин + метронидазол
Терапия первой линии:
ИПП + кларитромицин + амоксициллин + метронидазол
ИПП + Висмута трикалия дицитрат + тетрациклин + метронидазол

Рекомендации по схемам
эрадикационной терапии "Маастрихт-4"
Популяция с низкой распространенностью резистентных штаммов в кларитромицину
Популяция с высокой распространенностью резистентных штаммов в кларитромицину
Терапия второй линии:
ИПП + Висмута трикалия дицитрат + тетрациклин + метронидазол
ИПП + амоксициллин + левофлоксацин
ИПП + амоксициллин + левофлоксацин

Рекомендации по схемам
эрадикационной терапии "Маастрихт-4"
Популяция с низкой распространенностью резистентных штаммов в кларитромицину
Популяция с высокой распространенностью резистентных штаммов в кларитромицину
Схемы для лиц с аллергией на производные пенициллина
ИПП + кларитромицин +
метронидазол
ИПП + Висмута трикалия дицитрат + тетрациклин + метронидазол
ИПП + кларитромицин +
левофлоксацин

Язвенная болезнь желудка и ДПК требует обязательной диагностики H.pylori и эрадикационной терапии с контролем
Схемы эрадикационной терапии одинаковы, 7 дней
Но:
Язвы ДПК более 1 см в диаметре,
ранее осложненные язвы,
возраст старше 60 лет,
параллельный прием НПВП, АСК, антикоагулянтов и ГКС,
любые язвы желудка
требуют терапии ИПП (±ВТД) до рубцевания / эпителизации язвы
Лечение язв различных размеров и локализации

Персистирование инфекции H.pylori
Отсутствие эрадикационной терапии
Неэффективная эрадикационная терапия (рецидив)
Реинфекция
Прием НПВП
Прием ацетилсалициловой кислоты в любых дозах
Язва желудка и/или ДПК
Что обеспечивает рецидив ЯБ?

Эрадикация Н.pylori способствует долгосрочной ремиссии ЯБ

Для определения успешной эрадикации H. pylori интервал после завершения эрадикационной терапии должен составлять как минимум 4 недели.
КОНТРОЛЬ ЭРАДИКАЦИИ

Осложнения ЯБ: кровотечение
Язвенное кровотечение наблюдается у 15-20% больных ЯБ, чаще при локализации язв в желудке.
Факторами риска его возникновения служат прием ацетилсалициловой кислоты и НПВП, инфекция Н.pylori и рамеры язв > 1 cм.
Язвенное кровотечение проявляется рвотой содержимым типа «кофейной гущи» (гематемезис) или черным дегтеобразным стулом (мелена).
Клинические рекомендации РГА по диагностике и лечению язвенной болезни

Laine L, McQuaid KR Endoscopic therapy for bleeding ulcers: an evidence-based approach based on meta-analyses of randomized controlled trials
Какие дозы ИПП при кровотечениях оптимальны?

Осложнения ЯБ: перфорация
Перфорация (прободение) язвы встречается у 5-15% больных ЯБ, чаще у мужчин.
К ее развитию предрасполагают физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание. Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного («немого») течения ЯБ. Перфорация язвы клинически манифестируется острейшими («кинжальными») болями в подложечной области, развитием коллаптоидного состояния.
При обследовании больного обнаруживаются «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
Клинические рекомендации РГА по диагностике и лечению язвенной болезни.

Симпто́м Щёткина — Блю́мберга (синонимы: симпто́м Щёткина, симпто́м Blumberg; англ. rebound tenderness) — резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания. Симптом раздражения брюшины, в большинстве случаев — признак воспалительного процесса, в который вовлечена брюшина: перитонит, аппендицит и прочие.

Осложнения ЯБ: пенетрация
Под пенетрацией понимают проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани: поджелудочную железу, малый сальник, желчный пузырь и общий желчный проток.
При пенетрации язвы возникают упорные боли, которые теряют прежнюю связь с приемом пищи, повышается температура тела, в анализах крови выявляется повышение СОЭ.
Наличие пенетрации язвы подтверждается рентгенологически и эндоскопически.
При пенетрации язвы в поджелудочную железу повышается уровень амилазы
Клинические рекомендации РГА по диагностике и лечению язвенной болезни.

Осложнения ЯБ: стеноз привратника
Стеноз привратника формируется обычно после рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки.
Наиболее характерными клиническими симптомами стеноза привратника являются рвота пищей, съеденной накануне, а также отрыжка с запахом «тухлых» яиц.
При пальпации живота в подложечной области можно выявить «поздний шум плеска» (симптом Василенко), у худых больных становится иногда видимой перистальтика желудка.

Василенко симптом(В. X. Василенко) 1) появление шума плеска во время пальпации надчревной области при стенозе привратника.

Жалобы:
Боли в эпигастрии натощак
Ночные эпигастральные боли
Прием НПВП, алкоголя отрицает
Семейный анамнез:
Отец – ЯБ ДПК
Пациентка А, 40 лет
Пациентка Н, 32 года
Первичный прием
Клинический пример

Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности, чистые
ИМТ = 26 кг/м2
Над легкими дыхание везикулярное
Тоны сердца звучные, ритмичные. Ps= 69 в 1 мин.
Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастрии
Объективный осмотр

6.08.2014
Боль эпигастрии натощак
ЭГДС
Июль 2014
Язва луковицы ДПК размером 0,5 см с фибрином в дне, впервые выявленная.
03.08.2014
Ночные эпигастральные боли
Уреазный дыхательный тест на H. pylori
Анамнез
УДТ - положительный

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная, H. pylori-ассоциированная, обострение.
На основании совокупности данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований поставлен диагноз:
Диагноз
Ds