Диагностика туберкулеза у детей и подростков

Главной целью врачебной деятельности является постановка диагноза.
Обсуждение лечения в его отсутствии – бессмысленное занятие.
профессор А.Л. Вёрткин.

Диагностика туберкулеза у детей
Тщательный сбор анамнеза (включая анамнез контакта с больным и наличие симптомов, характерных для туберкулеза)
Клиническое обследование, включая оценку физического развития в соответствии с возрастом (рост/вес)
Туберкулиновая кожная проба Манту 2ТЕ (ТКП)
Рентгенография органов грудной клетки
Бактериологическое подтверждение
Источник: Руководство для национальных программ по ведению туберкулеза у детей, второе издание. ВОЗ, 2014.

Методы диагностики туберкулеза
Лабораторные методы диагностики
Лучевые методы диагностики
Гистологические методы диагностики

Лабораторная диагностика туберкулеза

Лабораторная диагностика туберкулеза
Бактериоскопический – выявление заразных форм ТБ (бактериовыделителей)
Бактериологический - выделение культур M. tuberculosis и постановка ТЛЧ
Молекулярно-генетические методы – определение туберкулеза и МЛУ/ШЛУ ТБ
3 метода сбора мокроты:
спонтанное откашливание,
сбор индуцированной мокроты,
аспирация содержимого желудка

Эффективность бактериологических исследований
Достоверность результатов лабораторных исследований зависит от:
Качественно собранного образца биологического материала
Для получения качественных образцов мокроты, сбор мокроты необходимо осуществлять под непосредственным контролем медицинского работника.
Наличие качественно собранного патологического материала соответственно, гарантирует качественную диагностику ТБ.

Исследуемые материалы для диагностики туберкулеза у детей
Биологические материалы:
Мокрота (спонтанно отхаркиваемая)
Индуцированная мокрота
Назофарингеальный аспират
Промывные воды желудка
Бронхо-альвеолярный смыв (БАС)
Ликвор, плевральный пунктат, асцитическая жидкость,
Операционный (биопсионный) материал, биоптат, содержимое фистул, абсцессов и т.д.
Моча
Кал

Организация места сбора мокроты
Сбор мокроты является заразной процедурой, поэтому его необходимо осуществлять в безопасном для окружающих людей месте на улице или в специально выделенной комнате с широким окном для проветривания, согласно требованиям эпидемиологической безопасности.
Местом сбора мокроты является специально выделенная комната с широким окном или отведенное место на улице с наличием условий для мытья рук.
Условиями для мытья рук можно считать имеющиеся раковину и функционирующий водопровод или рукомойник, наличие мыла и полотенца.

Протокол сбора мокроты
Оденьте спецодежду
Ознакомьте пациента с процедурой сбора мокроты
Занести данные о пациенте в журнал сбора мокроты
Запишите имя пациента и номер образца на контейнере
Попросите пациента помыть руки, тщательно ополоснуть рот и внимательно проконтролируйте исполнение
Поставьте пациента лицом к широко открытому окну
Встаньте позади пациента на расстояние не менее 1 метра

Протокол сбора мокроты
8.Попросите пациента откашлять 3-5 мл мокроты и внимательно наблюдайте за выполнением процедуры
9.Предложите пациенту плотно закрыть контейнер закручивающейся крышкой и передать медсестре
10.Убедитесь в правильности закрытия контейнера и после обработки его дезинфицирующим раствором поставить в бикс
11.Промойте руки с мылом под проточной водой и обработайте в соответствии с действующей инструкцией
12.Отметьте в журнале сбора мокроты проведение процедуры

Процедура сбора мокроты
- забор проводится во всех медицинских организациях
Два образца мокроты собираются у детей последовательно в течение 2 дней утром натощак.
Процедура
1. Объяснение сути и необходимости проведения процедуры
2. Полоскание ротовой полости водой перед процедурой
Произвести два глубоких вдоха с задержкой дыхания на пару секунд после каждого вдоха, потом сделать медленный выдох. Вдохнуть третий раз, сделать сильный выдох. Вдохнуть четвёртый раз и кашлять. Это способствует отделению мокроты из глубоких дыхательных путей

Индуцированная мокрота
Процедура индукции мокроты:
Проводят натощак или не раньше, чем через 2-3 часа после приема пищи
Перед процедурой пациенту дают вдохнуть 200 микрограмм Сальбутамола через ингаляционную камеру (Air Chamber)
Через 5-10 минут ингаляция 5 мл 5 % стерильного Sol.Natrii chloridi проводится через небулайзер. Ингаляция проводится в течение 15 минут
После ингаляции применяется перкуссия, вибрация, «встряхивание» грудной клетки и активный цикл дыхания
Мокроту собирают либо в результате отхаркивания, либо с помощью ретрофарингеальный или назофарингеальный аспирации (использует зонд № 6 или №7)
4. Если ребенок не отхаркивает после процедуры, производится отсасывание назального или назофарингеального содержимого.

Наблюдение за ребенком во время индукции мокроты
Необходимо тщательное наблюдение клинического состояния ребенка во время процедуры
Процедуру следует остановить при:
Развитии сильного кашля
Появлении сопения
Снижении кислородной насыщенности в крови < 92%
Возможные побочные реакции:
Приступ кашля (40%) (назначение сальбутамола и кислорода)
Носовое кровотечение из-за механической травмы (8%)
Незначительное сопение (< 1%) (назначение сальбутамола и кислорода)
Рвота (<1%)

Назофарингеальная аспирация
Назофарингеальная аспирация осуществляется либо катетером, либо шприцом.
После определения расстояния между кончиком носа и наружным слуховым проходом вводит стерильный катетер в носовой ход и носоглотку, отсасывают содержимые в объеме не менее 2 мл.
Назофарингеальная аспирация шприцом осуществляется присоединенным катетером, после введения в необходимую глубину отсасывается содержимое носоглотки и при вытаскивании катетера из носового секрета:

Промывные воды желудка
Во время ночного сна ребенок проглатывает мокроту, которая из легких поступает в горло
Образец содержимого собирать ежедневно 2 дня подряд после ночного голодания (грудным детям 3 часа голодания)
Процедура противопоказана детям с возможным кровотечением

Промывные воды желудка
Процедура: в положении ребенка на боку или на спине. Измеряют расстояние между носом и желудком
Ввести назогастральный зонд через нос в желудок
Отсасывать 2-5 мл. желудочного содержимого
Убедиться в том, что полученный материал является содержимым желудка (лакмусовой бумагой)
Если не удалось отсосать содержимого желудка, ввести 5-10 мл. стерильной воды или физиологического раствора
Отсасывать 5-10 мл. желудочного содержимого
Добавить равное количество 8% раствора соды.

Лабораторная диагностика туберкулеза

Результаты получения лабораторных исследований на ТБ

Молекулярные методы
GeneXpert MTB/RIF - полностью автоматизированная система, проводящая ПЦР (Полимеразная цепная реакция) в реальном времени, в течении 2 часов позволяет выявлять наличие ТБ и МЛУ ТБ
Недостатки:
НЕ позволяет обнаружить все мутации
НЕ может быть использован при мониторинге лечения,
так как обнаруживает как живые, так и мертвые бактерии
Ограниченный срок хранения картриджа – 18 месяцев
Требуемые лабораторные условия: электричество, инфраструктура
Требуется ежегодная калибровка и техническое обслуживание
Невозможно использовать первичным тестом диагностики в странах с ограниченными ресурсами
Стоимость!!!
Отрицательный результат Xpert MTB/RIF не исключает диагноза ТБ у детей!
Предназначение – лаборатории ПМСП, ПТО

Гистологические и иммуногистохимические методы диагностики туберкулеза

Гистологические и иммуногистохимические методы
Данные методы используются, в основном, для морфологической верификации диагноза ТБ в случаях дифференциальной диагностики туберкулеза и пролиферативных процессов.
Диагностическим образцом является операционный (биопсионный) материал (лимфоузел, кожа, ткань из пораженного участка и т.д.)

Окончательная верификация диагноза туберкулеза
Диагностика туберкулеза у детей очень сложная, т.к. отсутствуют патогномоничные симптомы, характерные только для ТБ, а также дети, болеющие туберкулезом легких, кашляют редко и практически не выделяют мокроту.
В 50% случаев течение туберкулеза бессимптомное.
Окончательный диагноз основывается на совокупной оценки результатов: - анамнеза (наличия и степени факторов риска заражения МТБ, в т.ч. тесный контакт с ТБ больным);
- клинической картины;
- лучевой диагностики;
- лабораторных исследований на МБТ;
- иммунологических тестов – РМ2ТЕ и АТР (Диаскинтест ®)

Окончательная верификация диагноза туберкулеза
Диагноз внелегочного туберкулеза основывается на данных:
бактериологических исследований
цитоморфологических исследований
клинико-рентгенологических исследований, указывающих на активный внелегочный туберкулез

Современные принципы лечения
ТБ и ЛУ ТБ у детей
Исмаилова Х.Х.

Новая классификация ПТП для лечения МЛУТБ