Топографическая анатомия и оперативная хирургия легких

Легкие – парный орган, занимающие большую часть грудной полости. Правое и левое легкое расположены каждое в своем плевральном мешке, отделенных друг от друга средостением.
В легком различают поверхности:
Реберная поверхность
Медиальная поверхность(которая в свою очередь делится на:
Переднюю средостенную
Заднюю позвоночную
Диафрагмальную

Верхние границы
Спереди выступает над ключицей на 2см,
Сзади проецируется на уровне VII шейного позвонка
Нижние границы
Передняя граница левого легкого, из—за сердечной вырезки, начиная от хряща IV ребра, отклоняется к левой среднеключичной линии.
Границы легких соответствуют справа по грудинной, слева по окологрудинной линиям хрящу VI ребра,
по среднеключичной линии – верхнему краю VII ребра,
по передней подмышечной линии – нижнему краю VII ребра,
по средней подмышечной линии – VIII ребру,
по задней подмышечной линии IX ребро
по лопаточной линии – X ребру,
по околопозвоночной линии –XI ребру.

Строение легких
Легкие снаружи покрыты висцеральной плеврой
Плевра выстилающая грудную полость с внутренней стороны-париетальная
Между висцеральной и париетальной плеврами имеется плевральная полость, которая заполнена плевральной жидкостью

Плевральные синусы
В местах перехода реберной плевры в диафрагмальную и медиастинальную образуются большей или меньшей величины углубления — плевральные синусы, recessus pleurdles.
Между ре­берной и диафрагмальной плеврой имеется хорошо заметный глу­бокий реберно-диафрагмальный синус, recessus costodiaphragma-ticus,
В месте перехода медиастинальной плевры в диафрагмальную находится не очень глубокий, ориентированный сагиттально диафрагмо-медиастинальный синус, recessus phrenicomediastinalis.
Менее вы­раженный синус (углубление) имеется в месте перехода реберной плевры (в переднем ее отделе) в медиастинальную. Здесь обра­зуется реберно-медиастинальный синус, recessus costomediastinalis

Строение легких
Сегменты – участки легочной ткани, вентилируемые сегментарным бронхом и отделенные от соседних сегментов соединительной тканью. Каждое легкое состоит из 10 сегментов.
Правое легкое:
верхняя доля – верхушечный, задний, передний сегменты
средняя доля – латеральный, медиальный сегменты
нижняя доля – верхушечный, медиальный базальный, передний базальный,
латеральный базальный, задний базальный сегменты.
Левое легкое:
верхняя доля – два верхушечно—задних, передний, верхний язычковый, нижний язычковый
нижняя доля – верхушечный, медиально—базальный, передний базальный, латеральный базальный, задний базальный сегменты

Кровоснабжение
Кровоснабжение легких осуществляется через бронхиальные ветви, отходящие от грудной части аорты.
Венозная кровь- по бронхиальным венам оттекает в притоки легочных вен, а также в непарную и полунепарные вены.
Лимфатиче­ские сосуды легких впадают в бронхолегочные, нижние и верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы.
Иннервация легких осуществляется из блуждающего нерва и из симпатического ствола, ветви которых в области корня легко­го образуют легочное сплетение

Дыхательная система
Система верхних дыхательных путей состоит из:
полости носа (cavitas nasi),
носоглотки (pars nasalis pharyngis)
ротоглотки (pars oralis pharyngis),
Система нижних дыхательных путей состоит из:
гортани (larynx)
трахеи (trachea),
бронхов ( bronchi),
лёгких (pulmones ).
I. ВОЗДУХОНОСНЫЕ ПУТИ:
1) внелегочные - носовая
полость, носоглотка,
гортань, трахея,
внелегочные бронхи
2) легочные – бронхиальное
дерево, бронхиолы 1-16 порядка
II. РЕСПИРАТОРНЫЙ ОТДЕЛ
1) Бронхиолы 17-23 порядка,
2) альволярные ходы,
3) альвеолярные мешочки,
4) АЛЬВЕОЛЫ.

Слизистая оболочка
Подслизистая оболочка
Мышечно-хрящевая оболочка
Адвентициальная оболочка
Клеточный состав эпителия трахеи.

долевые
сегментарные
главные бронхи
субсегментарные
терминальные
Бронхи крупного
калибра
Бронхи среднего
калибра
Бронхи малого
калибра
Бронхиальное дерево
РЕСПИРАТОРНЫЙ
ОТДЕЛ
Респираторные
бронхиолы
Альвеолярные
хода
Альвеолярные
мешочки

I. Слизистая оболочка:
1. Многорядный призматический
мерцательный эпителий
2. СПСО
3. МПСО
II. Подслизистая оболочка – РВСТ, концевые отделы белково-слизистых желез
III. Фиброзно-хрящевая оболочка - хрящевые пластины, связанные между собой соединительной тканью
IV. Адвентициальная оболочка: РВСТ
Диаметр - от 5 до 10 мм
Бронхи крупного калибра.

Реснитчатые эпителиоциты
Бокаловидные клетки
Эндокринные клетки
(биогеннные амины и пептидные гормоны)
Низкие вставочные (базальные)
Высокие вставочные клетки
Клеточный состав эпителия бронхов крупного калибра.

Структурно-функциональная единица - АЦИНУС.
Респираторная бронхиола I, II,
III-го порядка
2. Альвеолярные хода
3. Альвеолярные мешочки
4. АЛЬВЕОЛЫ

Газообмен в легких
По левой и правой легочным артериям в легкие поступает венозная кровь, которая в результате газообмена обогащается кислородом, отдает угле­кислоту и становится артериальной. Артериальная кровь из лег­ких по легочным венам оттекает в левое предсердие.

Оперативная хирургия легких
Радикальные операции на легких выполняют при раке легкого, туберкулезе легких, бронхоэктатической болезни, хронической пневмонии, нагноительных и паразитарных поражениях легкого.
Оперативным доступом при операциях на легких является
передне-боковая,
боковая,
задне-боковая торакотомия
(вскрытие грудной стенки).
К радикальным операциям относятся
Пневмонэктомия,
Лобэктомия
Сегментэктомия
Резекция

Сегментэктомия
Показания: бронхоэктазы, бронхогенные кисты, туберкулезные поражения, ограниченные пределами 1-2 сегментов, доброкачественные опухоли.
Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.
Для зашивания повреждений трахеи и бронхов используют викриловые, монокриловые или супрамидные нити

Техника операции.
Операцию начинают с разделения плевральных сращений для подхода к корню сегмента.
Вначале выделяют сегментарную артерию,
Затем сегментарный бронх.
При пережатии бронха выявляется граница сегмента в результате его ателектаза.
Выделение сегмента проводят тупым путем от корня к периферии, где по границе ателектазированного сегмента пересекают плевру.
Потягивая за периферический конец пересеченного бронха и одновременно отслаивая соседние сегменты, проникают в глубь ткани легкого по направлению к надсеченной плевре.
Бронх пересекают так, чтобы длина его оставшейся культи не превышала 5–7мм.
Культю ушивают через все слои.
Проверяют герметичность культи
Введением дренажа в плевральную полость
Ушивание раны

Выделение бронха
Поперечно оси бронха накладывают 2 шва
Бронх пересекают на 0,75 см от наложенных поперечных швов
Далее на весь просвет культи бронха накладывают отдельные шелковые швы
Культю тщательно плевризируют медиастинальной плеврой

Требования к шву
Швы трахеи и бронхов должны:
обеспечивать надежную герметичность линии шва;
обеспечивать хорошую коаптацию краев раны для предотвращения формирования грубого рубца и стенозирования;
минимизировать расстройства кровообращения по линии шва;
сохранять достаточную механическую прочность в течение длительного времени;
сохранять эластичность тканей по линии шва;
не вызывать сужение просвета воздухоносных путей