Осложнения язвенной болезни

За последние годы доля больных с впервые выявленной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в России возросла с 18% до 26%1.
Несмотря на эффективность современной терапии число больных с язвенными кровотечениями увеличивается и составляет 90-103 на 100000 взрослого населения
Прием НПВП повышает риск развития
эрозивно-язвенных поражений слизистой в 3-5 раз2,3
кровотечений и перфораций в 8 раз2,3
Острые ЖКК определяют высокий уровень послеоперационной летальности (4%), а в группе больных с тяжелым кровотечением 15-50%;
Затраты на лечение ЖК кровотечений в США составляют 750 млн $ / год4
Ивашкин В.Т. Место антацидов в современной терапии язвенной болезни /В.Т.Ивашкин, Е.К.Баранская, О.С.Шифрин и др. //Российский медицинский журнал. 2002. - Т.4, № 2. - С.42-46.
2. Langman et al JAMA 1999;282:1929–1933; 3. Silverstein et al Ann Intern Med. 1995;123:241-249.
4. Barkun A. et al. Ann Intern Med. 2010 Jan 19;152(2):101-13.
Язвенная болезнь: заболевание, опасное своими осложнениями

Осложнения ЯБ:
Кровотечение
Перфорация и пенетрация язвы
Перивисцерит
Рубцово-язвенный стеноз привратника
Малигнизация язвы

Осложнения ЯБ: кровотечение
Язвенное кровотечение наблюдается у 15-20% больных ЯБ, чаще при локализации язв в желудке.
Факторами риска его возникновения служат прием ацетилсалициловой кислоты и НПВП, инфекция Н.pylori и рамеры язв > 1 cм.
Язвенное кровотечение проявляется рвотой содержимым типа «кофейной гущи» (гематемезис) или черным дегтеобразным стулом (мелена).
Клинические рекомендации РГА по диагностике и лечению язвенной болезни. – 2013

Острые боли в правой подв.области и над лоном
Полужидкий черный стул
Нарастающая слабость
5.10.12
8.10.12
Пациентка Л., 26 лет
Лапароскопическая аппендэктомия – острый флегмонозный аппендицит
Тошнота
Рвота с примесь желчи
ЭГДС (8.10): антрум – поверхностные дефекты до 0,3 см множественные, ЛДПК – поверхносто эрозированные поля до 0,4 см с налетом фибрина, по н.ст. глубокая язва от 1,5 до 3 см с фибрином в дне, по з.в.ст. – глубокий округлый язвенный дефект 2,5см с плотно фиксированным кровяным сгустком из под которого определяется подтекание алой крови.
Эндоскопическая остановка кровотечения – обкалывание 10% NaCl в 3х точках
Отсутствие жалоб со стороны ЖКТ в анамнезе

Личный архив проф. Евсеева М.А. (д.м.н. профессор) Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, 2010г
Эндоскопический гемостаз:
Обкалывание зоны язвенного дефекта
Электрокоагуляция
Лазерная фотокоагуляций
Аргоноплазменная коагуляция
Язвенные кровотечения – оперативная активность

Неотложные мероприятия, направленные на выявление источника кровотечения, его остановку и коррекцию гемодинамических и метаболических расстройств.
Лечение, направленное на восстановление целостности пораженного органа с учетом этиологии и патогенеза основного заболевания.
Профилактика рецидивов кровотечения, включающая рациональную терапию основного заболевания.
Актуальные задачи терапии желудочно-кишечных кровотечений

Осложнения ЯБ:
Кровотечение
Перфорация и пенетрация язвы
Перивисцерит
Рубцово-язвенный стеноз привратника
Малигнизация язвы

Осложнения ЯБ: перфорация
Перфорация (прободение) язвы встречается у 5-15% больных ЯБ, чаще у мужчин.
К ее развитию предрасполагают физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание. Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного («немого») течения ЯБ. Перфорация язвы клинически манифестируется острейшими («кинжальными») болями в подложечной области, развитием коллаптоидного состояния.
При обследовании больного обнаруживаются «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
Клинические рекомендации РГА по диагностике и лечению язвенной болезни. – 2013

Осложнения ЯБ: пенетрация
Под пенетрацией понимают проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани: поджелудочную железу, малый сальник, желчный пузырь и общий желчный проток.
При пенетрации язвы возникают упорные боли, которые теряют прежнюю связь с приемом пищи, повышается температура тела, в анализах крови выявляется повышение СОЭ.
Наличие пенетрации язвы подтверждается рентгенологически и эндоскопически.
При пенетрации язвы в поджелудочную железу повышается уровень амилазы
Клинические рекомендации РГА по диагностике и лечению язвенной болезни. – 2013

Осложнения ЯБ:
Кровотечение
Перфорация и пенетрация язвы
Перивисцерит
Рубцово-язвенный стеноз привратника
Малигнизация язвы

Осложнения ЯБ: перивисцерит
Спаечный процесс, развивающийся при ЯБ м/д Ж или 12-ПК и соседними органами (ПЖ, печенью, ЖП)
Проявления: Боли, усиливаются после обильной еды, при физических нагрузках, сотрясении тела, иногда ↑ʈ и ↑СОЭ
Rg и эндоскопия: деформация и уменььшение подвижности Ж и 12-ПК.

Осложнения ЯБ:
Кровотечение
Перфорация и пенетрация язвы
Перивисцерит
Рубцово-язвенный стеноз привратника
Малигнизация язвы

Осложнения ЯБ: стеноз привратника
Стеноз привратника формируется обычно после рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки.
Наиболее характерными клиническими симптомами стеноза привратника являются рвота пищей, съеденной накануне, а также отрыжка с запахом «тухлых» яиц.
При пальпации живота в подложечной области можно выявить «поздний шум плеска» (симптом Василенко), у худых больных становится иногда видимой перистальтика желудка.
При декомпенсированном стенозе - истощение + электролитные нарушения
Клинические рекомендации РГА по диагностике и лечению язвенной болезни. – 2013

Осложнения ЯБ:
Кровотечение
Перфорация и пенетрация язвы
Перивисцерит
Рубцово-язвенный стеноз привратника
Малигнизация язвы

Осложнения ЯБ: малигнизация доброкачественной язвы
За малигнизацию нередко ошибочно принимают нераспознанный инфильтративно-язвенный рак Ж.
Анемия, ↑СОЭ
Окончательное заключение: биоптаты, взятые из различных участков язвы

Как избежать рецидива язвенной болезни?
Установить H.pylori-статус
Дыхательный уреазный тест
Антиген H.pylori в стуле
Выбрать адекватную схему эрадикационной терапии
Осуществить контроль эрадикации через 4-8 недель после завершения приема антибактериальных препаратов и/или ИПП
Дыхательный уреазный тест + Антиген H.pylori в стуле
При назначении таким пациентам АСК и/или НПВП и/или клопидогреля – обязательная гастропротекция ИПП (нексиум 20-40 мг/сутки) на весь период приема НПВП
Кучерявый Ю.А., к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней МГМСУ 2011 (из личного архива)