Заболевания роговицы

ЗАБОЛЕВАНИЯ РОГОВИЦЫ
Кафедра офтальмологии
зав.кафедрой - доктор мед.наук., профессор ИВАНОВА Н.В
Воронова Н.Н.

Актуальность проблемы
Травмы и ожоги роговицы составляют 68 – 70% всех повреждений глаз.
На долю роговичной слепоты приходится около 16% всей слепоты в развитых странах и 30% - в развивающихся странах.
По данным ВОЗ в мире насчитывается около 10 млн. случаев полной роговичной слепоты, не менее 40 млн. пациентов нуждаются в пересадке роговицы.

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ПОРАЖЕНИЯ РОГОВИЦЫ
1. Воспаления ( кератиты )
2. Дистрофии
3. Новообразования
4. Аномалии формы и величины роговицы
- кератоконус, кератоглобус,
- микрокорнеа, мегалокорнеа

ДИСТРОФИИ РОГОВИЦЫ
Первичные и вторичные
Первичные:
- двусторонние наследственные заболевания
- обычно не связаны с какими-либо системными расстройствами
- большинство имеют аутосомно-доминантный тип наследования
- клинические проявления весьма разнообразны
- целесообразно обследовать всех членов семьи

Наиболее часто встречаются воспаления роговицы –
кератиты.
Социальное значение поражений роговицы определяется:
1. частотой – 25% всех амбулаторных больных;
2. поражает наиболее трудоспособный возраст;
3. длительное течение и склонность к рецидивам является причиной продолжительной потери трудоспособности;
4. расстройство прозрачности из-за воспалительной инфильтрации или рубцов дает высокий показатель роговичной слепоты.

Роговица (cornea)- передний прозрачный отдел наружной капсулы глазного яблока.
Наружная капсула подразделяется на два неравных отдела – роговицу (1/6 часть) и склеру (5/6 части). Местом перехода роговицы в склеру является лимб (1 мм).
Горизонтальный диаметр роговицы 11 мм, вертикальный 10 мм, толщина в центре 0,4—0,6 мм, по периферии 0,8—1,0 мм, радиус кривизны 7,8 мм, преломляющая способность 40—44 дптр.

Свойства роговицы
ПРОЗРАЧНОСТЬ;
СФЕРИЧНОСТЬ;
ЗЕРКАЛЬНОСТЬ;
ВЫСОКАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬ-
НОСТЬ;
ОТСУТСТВИЕ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ

Строение роговицы
ЭПИТЕЛИЙ(Ep)
НАРУЖНАЯ ПОГРАНИЧНАЯ МЕМБРАНА(Bo)
СТРОМА(St)
ВНУТРЕННЯЯ ПОГРАНИЧНАЯ МЕМБРАНА(De)
ЭНДОТЕЛИЙ(En)

Эпителий- многослойный плоский неороговевающий,
продолжение эпителия конъюктивы, состоящий из 5-6 рядов полиморфных клеток. Хорошо регенерирует .Стволовые клетки в зоне лимба.
ОСМОТИЧЕСКАЯ – поступление жидкости в слои роговицы;
ДЫХАТЕЛЬНАЯ – поступление кислорода в роговицу;
ОПТИЧЕСКАЯ – обеспечивает зеркальность, гладкость поверхности роговицы;
ТЕКТОНИЧЕСКАЯ – заполняет дефекты ткани за счет быстрой регенерации
Боуменова мембрана– бесструктурное образование
эластичное (хорошо сопротивляется повреждениям);
не устойчива к инфекции;
не регенерирует
при повреждении остается стойкое помутнение в виде облачка.

Собственное вещество (строма) является основным слоем и составляет 9/10 всей толщины роговицы. Оно выполняет оптическую функцию. Строма состоит из тонких соединительнотканных пластин, расположенных строго параллельно поверхности роговицы, между которыми располагается мукоид.Такое строение стромы обеспечивает ее прозрачность. Строма реагирует на патологическое воздействие отеком, инфильтрацией ткани и появлением новообразованных сосудов. При биомикроскопии это проявляется увеличением толщины оптического среза и нарушением прозрачности.
Десцеметова мембрана – эластичная гомогенная пластинка толщиной от 0,5 до 1,0 мкм, из коллагена. Десцеметова мембрана резистентна к химическим агентам и литическому действию гнойного экссудата. При поражении образуется складчатость задней пограничной пластинки (десцеметит).

Эндотелий
Один слой шестигранных клеток,плотно расположенных друг к другу
роль насоса двойного действия;
избирательная проницаемость для разных ингредиентов;
защищает роговицу от избыточного пропитывания ВГЖ;
не регенерирует.

ПИТАНИЕ РОГОВИЦЫ:
Краевая петлистая сеть из передних цилиарных сосудов;
Влага передней камеры;
Слезная жидкость
ИННЕРВАЦИЯ РОГОВИЦЫ:
Чувствительная иннервация роговицы осуществляется 1й ветвью тройничного нерва, в которой проходят чувствительные и симпатические волокна (образуют три нервных сплетения –интраэпителиальное, субэпителиальное, нервное сплетение собственного вещества роговицы

Функции роговицы
ЗАЩИТНАЯ
Прочность;
Высокая чувствительность;
Способность к быстрой регенерации переднего эпителия
ОПТИЧЕСКАЯ
Главная преломляющая среда в оптической системе глаза;
Светопроведение и светопреломление благодаря прозрачности и характерной форме

Классификация заболеваний роговицы:
• аномалии развития;
• воспалительные (кератиты);
• дистрофические;
• опухоли.

Аномалии развития
Аномалии размеров
Мегалокорнеа
Микрокорнея
Формы
Кератоконус
кератоглобус

Дистрофии роговицы
Дистрофии роговицы бывают врожденные (первичные) и приобретенные (вторичные).
Среди врожденных дистрофий роговицы чаще всего встречаются
пятнистая,
узелковая
решетчатая

Приобретенные
Эпителиально -эндотелиальная дистрофия
Старческая дуга (arcus senilis)

Опухоли
Первичные опухоли роговицы встречаются чрезвычайно редко. Чаще наблюдаются новообразования, переходящие на роговицу с лимба или с конъюнктивы глазного яблока, иногда – со склеры или с ресничного тела (папилломы, эпителиомы, факоматоз, карцинома, меланосаркома). Наиболее часто отмечаются дермоиды или липодермоиды.

Классификация кератитов
По механизму развития:
Экзогенные
Эндогенные
По клинической форме:
Поверхностные
Язвенные
Стромальные (глубокие)

по этиологии
Инфекционные:
Бактериальные
Вирусные
Хламидийные
Грибковые
Паразитарные
Аллергические

По этиологии
СОПУТСТВУЮЩИЕ ДРУГИМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ
ГИПОФУНКЦИИ ДОБАВОЧНЫХ СЛЕЗНЫХ ЖЕЛЕЗ И\ИЛИ СЕКРЕТИРУЮЩИХ КЛЕТОК КОНЪЮКТИВЫ
ГИПЕРФУНКЦИИ МЕЙБОМИЕВЫХ ЖЕЛЕЗ
ПАРАЛИЧУ ЛИЦЕВОГО НЕРВА И Т.Д.
НЕЙРОГЕННЫЕ
ВСЛЕДСТВИИ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРВОЙ ВЕТВИ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ

Классификация кератитов
(А.И.Волоконенко 1956г.)
А.Экзогенные кератиты:
Эрозия роговицы
Травматические кератиты, обусловленные механической, физической или химической травмой
Инфекционные кератиты бактериального происхождения
Кератиты, вызванные заболеванием конъюктивы, век, мейбомиевых желез
Грибковые кератиты (кератомикозы)

Классификация кератитов
(А.И.Волоконенко 1956г.)
Б.Эндогенные кератиты:
1.Инфекционные кератиты:
туберкулезные: гематогенные и аллергические
сифилитические
герпетические
2.Нейропаралитические кератиты.
3.Авитаминозные кератиты.
В.Кератиты невыясненной этиологии.

Субъективные симптомы кератитов
Светобоязнь
Слезотечение
Блефароспазм
Роговичный синдром
Ощущение инородного тела (если есть
дефект эпителия)/ боли в области глаза
(при изъязвлении поверхности роговицы)

Объективные симптомы кератитов
Воспалительный инфильтрат – основной признак именно кератита
глубина расположения (поверхностные/ глубокие)
локализация (центральная / периферическая)
количество (единичный / множественный)
форма ( точка / монетка/ диск/ веточка дерева и т.д.)
цвет (серый /желтый/ розовый/ белесоватый)
контуры (неровные /размытые)
чувствительность (понижена /повышена)
поверхность (эрозирована/изъязвлена/целая)

Объективные симптомы кератитов
Перикорнеальная инъекция сосудов – ранний и постоянный симптом воспаления роговицы, обусловленный раздражением глубоких сосудов краевой петлистой сети.
ПЕРИКОРНЕАЛЬНАЯ
СМЕШАННАЯ

Signs
stromal infiltration
hypopyon

Объективные симптомы кератитов
Изменение всех свойств роговицы в зоне воспаления
неровная поверхность
исчезновение зеркального блеска
нарушение прозрачности
утрачивание сферичности
изменение чувствительности

Объективные симптомы кератитов
Неоваскуляризация – врастание новообразованных сосудов в зоне воспаления
ГЛУБОКАЯ
ПОВЕРХНОСТНАЯ
СМЕШАННАЯ

Стадии язвенного процесса
Стадия инфильтрации язвенной зоны
Стадия распада инфильтрата и образование язвы
Стадия фасетки – регрессия язвы
Стадия формирования рубца
Стадия исхода
Язва роговицы – воспаление роговицы, сопровождающееся некрозом с образованием дефекта ее ткани.

HSV- primary infection

Epithelial HSK

Исходы кератитов
ОБЛАЧКО (NUBECULA) –
тонкое полупрозрачное ограни-
ченное помутнение сероватого цвета,
не видимое невооруженным взглядом;
незначительное снижение зрения.
ПЯТНО (MACULA) –
более плотное ограниченное
помутнение беловатого цвета,
видно невооруженным взглядом,
значительное снижение зрения

Neurotrophic keratopathy
(impaired corneal innervation)

Stromal disciforme HSK

Stromal HSK

Necrotizing stromal HSK

Исходы кератитов
БЕЛЬМО (LEUCOMA) –
плотный толстый непрозрач-
ный рубец роговицы белого
цвета, вызывает резкое снижение
зрения вплоть до полной утраты
предметного зрения в зависимо-
сти от размеров бельма.

Исходы кератитов
ДЕСЦЕМЕТОЦЕЛЕ –
выбухание десцеметовой
оболочки под действием ВГД
(угроза прободения роговицы)
ГРУБОЕ БЕЛЬМО.СРАЩЕННОЕ
С РАДУЖКОЙ – развивается
в результате перфорации роговицы

Исходы кератитов
ФИСТУЛА РОГОВИЦЫ –
ущемление радужки в перфорати-
вном отверстии

Исходы кератитов
ЧАСТИЧНАЯ СТАФИЛОМА
ПОЛНАЯ СТАФИЛОМА
Стафилома – выпячивание бельма роговицы, спаянного с радужкой
под воздействием повышенного ВГД

Диагностика кератитов
• Анамнез:
– профессия;
– ношение КЛ;
– перенесенные заболевания;
– травмы роговицы.
• Методы обследования органа зрения:
– определение остроты зрения;
– биомикроскопия;
– флюоресцеиновый тест;
– определение чувствительности роговицы;
– мазок на выявление возбудителя и его чувствительность к антибиотикам;
– промывание слезных путей;
– измерение внутриглазного давления.

• Общее состояние организма:
– флюрография (при необходимости рентгенография легких);
– рентгенография придаточных пазух носа;
– общий анализ крови и мочи;
– серологические реакции крови;
– консультации стоматолога;
– консультация оториноларинголога;
– по показаниям пробы на туберкулез;
– по показаниям иммуноферментный анализ (ИФА);
– метод флюресцирующих антител (МФА);
– полимеразная цепная реакция (ПЦР);
– реакция специфической бласттрансформации лимфоцитов.

Общие принципы фармакотерапии
• лечение кератитов должно проводиться в стационаре;
• проводят местную и системную этиологическую терапию (применяют антибактериальные, противовирусные, противогрибковые и другие препараты);
• в конъюнктивальную полость инстиллируют 3—4 раза в день 0,1% раствор диклофенака натрия [МНН] (глазные капли наклоф, дикло-Ф). Одновременно проводят системную нестероидную противовоспалительную терапию;
• для предотвращения увеличения объема изъязвления применяют механическое туширование язвы – 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 5—10% спиртовым раствором йода или проводят крио– или диатермокоагуляцию краев и дна язвы;
• на стадии очищения язвы применяют препараты, улучшающие регенерацию роговицы (2—3 раза в день): 5% декспантенол [МНН] (глазной гель корнерегель), депротеинизированный гемодиализат из крови телят [МНН] (20% глазной гель солкосерил, актовегин)

• при наличии явлений иридоциклита дополнительно назначают мидриатики, которые инстиллируют в конъюнктивальный мешок 2—3 раза в день и/или вводят субконъюнктивально по 0,3 мл: атропин [МНН] (1% глазные капли), фенилэфрин [МНН] (2,5 и 10% глазные капли ирифрин) или 1% раствор для инъекций мезатон);
• при формировании помутнения роговицы для более нежного рубцевания применяют ГКС препараты, которые закапывают в конъюнктивальный мешок 3—4 раза в день или вводят в виде электрофореза. Наиболее часто используют 0,1% раствор дексаметазона [МНН] (глазные капли и мазь максидекс). Протеолитические ферменты (лидаза и коллализин [МНН]) вводятся с помощью электрофореза;
• при лечении кератитов необходимо проводить пассивное промывание слезоотводящих путей;
• в тяжелых случаях проводят хирургическое лечение: промывание передней камеры противомикробными препаратами, лечебная кератопластика. В случае угрозы прободения роговицы и невозможности проведения кератопластики используют покрытие роговицы конъюнктивой или аллосклерой.

Противовирусные препараты

Интерфероны

ИНТЕРФЕРОНОГЕНЫ

Улучшение трофики роговицы
Корнерегель
Актовегин
Солкосерил
Тканевые препараты
Витамины гр.В
Физиотерапия ускоряет процесс заживления: УВЧ, УФО, магнитотерапия, лазеротерапия, фонофорез.
Покрытие роговицы силиковысушенной
пластифицированной амниотической мембраной
Система щадящих микрохирургических методик, адаптированных к лечению активного ГК и его исходов (аргонлазеркоагуляция, микродиатермокоагуляция, внутриглазная инфузия полудана, фототерапевтическая кератэктомия )

Алгоритм лечения пациента с легкой формой вирусного поражения роговицы
1.Общее лечение:
-нестероидные противовоспалительные средства(найз, ремесулид, немесулид и др)- 7 дней
-противоаллергические средства(цетрин,тавегил, агистам и др.)-7 дней
2. Местное лечение:
-противовирусные средства(вирган) до 2 недель
-противоаллергические(лекролин 4% и др.) до 7-10дней
-интерфероногены(офтальмоферон, полудан, окоферон)
1 неделя
-антигипоксанты (оксиал, видисик и др.) с 5-7 дня лечения
Сухина Л.А.,Голубов К.Э, Донецк

Алгоритм лечения пациента
с тяжелой формой
вирусного поражения роговицы
1.Общее лечение:
- симптоматическое лечение (валацикловир,валавир и др.)
- нестероидные противовоспалительные средства (найз, ремесулид, немесулид и др)- 7-14 дней
- противоаллергические средства (цетрин, тавегил, агистам и др.)-12-14 дней
- иммунокорригирующие средства (циклоферон, имунофан
и др.)
- дезинтоксикационная терапия (реосорбилакт )
Сухина Л.А.,Голубов К.Э, Донецк

2. Местное лечение:
-противовирусные средства(вирган) до 3 недель
-противоаллергические(лекролин 4% и др.) до 2 недель
- интерфероногены(офтальмоферон, полудан, окофе-рон)-1 неделя
-нестероидные противовоспалительные препараты(ин-доколир и др.) 1-2 недели
-антибиотикотерапия(по показаниям)
-гормональные препараты(по показаниям)
-антигипоксанты(оксиал и др.) с 5-7 дня лечения
-рассасывающие средства(йодистый калий ) с 7-10 дня
-симптоматические препараты
Сухина Л.А.,Голубов К.Э, Донецк