Анестезиология и интенсивная терапия в эндокринной хирургии

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ, КОТОРЫЕ НЕОБХОДИМО КОМПЕНСИРОВАТЬ ДО ОПЕРАЦИИ:
Компенсация ХСН, АГ
Нарушения углеводного обмена (инсулинорезистентность, диабетический кетоациоз)
Нарушения липидного обмена(ожирение, жировая дистрофия печени)
Нарушения белкового обмена(снижение мышечной массы, нарушение синтеза коллагена, гипо- и диспротеинемия)
Нарушение водно-электролитного равновесия(задержка эндогенной воды, гипокалиемия, гиперкальциемия, гипернатриемия)
Ментальные нарушения

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, МАНИФЕСТАЦИЯ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНА ПРИ ФЕОХРОМОЦИТОМЕ:
Синдром полиорганной недостаточности
Кардиоваскулярная недостаточность
Дыхательная недостаточность(кардиогенный отек легких, ОРДВС)
Дисфункция ЖКТ
Неврологические осложнения (плегии и парезы конечностей)
ОПН, острый пиелонефрит, гематурия
Диабетический кетоацидоз, лактатацидоз

КРИТЕРИИ АДЕКВАТНОСТИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ:
Нормализация АД
Достижение компенсации ХСН
Нормализация ионограммы
Ликвидация коагулопатии, ассоциированной с печеночной дисфункцией
Санация очагов инфекции
Компенсация нарушений углеводного обмена

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ПРИ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМЕ :
Необходимо снижение АД, нормализация водно-электролитного баланса
препаратом выбора является спиронолактон.
Проводится контроль состояния почек, мониторинг электролитов (главным образом калия)

СИНДРОМ КУШИНГА
при подготовке к операции необходимо использование специфических средств ингибирования стероидогенеза (метирапон, аминоглутетимид, кетоконазол и трилостан)

БОЛЕЗНЬ ИЦЕНКО -КУШИНГА

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ПРИ БОЛЕЗНИ ИЦЕНКО-КУШИНГА
Особое внимание нужно обратить на санацию очагов инфекции

АЛГОРИТМ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ С ФЕОХРОМОЦИТОМОЙ:
α-адренергические антагонисты
β-адренергические антагонисты – через 2-3 суток после начала приема α-блокаторов
Ингибиторы синтеза катехоламинов
Блокаторы кальциевых каналов
Оценка и устранение гиповолемии

ПРЕВЕНТИВНАЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ СТЕРОИДНАЯ ТЕРАПИЯ ПОКАЗАНА:
При двусторонней адреналэктомии
При адреналэктомии по поводу кортикостеромы из-за функциональной гипофункции контрлатерального надпочечника
В случае снижения функциональной активности контрлатерального надпочечника из-за развития в дооперационном периоде экстравазации контрастного вещества при выполнении селективной венографии

Необходимо учитывать, что объективную оценку функционального состояния контралатерального надпочечника может дать гормональное исследование крови, взятой во время селективной венографии.

ПРЕМЕДИКАЦИЯ ПРИ СИНДРОМЕ КУШИНГА
Утром в день операции назначают гидрокортизон (солюкортеф 100мг в/м)
Непосредственно перед выделением надпочечника вводят гидрокортизон (солюкортеф 100мг в/в)
При адренодепрессивных состояниях необходимо усилить седативный компонент премедикации

НАРКОЗ ПРИ СИНДРОМЕ КУШИНГА
Препараты выбора для индукции в наркоз: пропофол или мидозалам
Для пациентов с выраженным остеопорозом следует применять прекураризацию или вообще отказаться от деполяризующих миорелаксантов в пользу недеполяризующих
катетеризация двух вен обязательна, так как возможны колебания гемодинамики, вплоть до критических

БОЛЕЗНЬ ИЦЕНКО-КУШИНГА
Особенности пациентов: короткая шея с выраженным кифозом шейного отдела позвоночника, отложение жира в основании шеи (буйволинный горб).
Это значительно увеличивает риск трудной интубации.

ФЕОХРОМОЦИТОМА
Во время операции существует риск развития гипертонического криза, связанного с избыточным высвобождением катехоламинов, которое не может быть полностью предотвращено предоперационным введением лекарств

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ФЕОХРОМОЦИТОМЕ
До лигирования центральной надпочечниковой вены показано применение препаратов, обладающих быстрым и кратковременным гипотензивным эффектом (натрия нитропруссид, перлинганит).
В момент пересечения центральной надпочечниковой вены и прекращения поступления катехоламинов в кровоток, продолженный эффект α-адреноблокаторов может стать причиной критической гипотонии. Для коррекции гипотонии показано введение полиионных и коллоидных растворов (0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, волювен, гемохес).
При появлении синусовой тахикардии, суправентрикулярной экстрасистолии вводятся короткодействующие кардиоселективные β-адреноблокаторы (бревиблок, эсмолол).
При появлении желудочковой экстрасистолии показано введение лидокаина.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПРИ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМЕ:
Мониторинг ЭКГ, неинвазивного АД
Мониторинг удельного веса и реакции мочи
Коагулограмма и биохимические показатели крови
Мониторинг Cl, K, Na – 2 раза в сутки в первые 2-3 суток после операции
Сохраняющаяся высокая концентрация альдостерона требует увеличения дозы спиронолактона

В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ГЛЮКОКОРТИКОИДНАЯ ТЕРАПИЯ НЕОБХОДИМА:
После двусторонней адреналэктомии
После удаления кортикостеромы
После односторонней адреналэктомии по поводу первичной микроузловой дисплазии коры
После односторонней адреналэктомии, если при обследовании выполнялась селективная венография надпочечников, во время которой возникло повреждение сосудистой сети

ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПОСЛЕ ДВУСТОРОННЕЙ АДРЕНАЛЭКТОМИИ:
— гидрокортизон в/в 25—50 мг через каждые 4 ч в 1– 2-е сут. после операции, 25–50 мг каждые 5 ч на 3-и сут., 25–50 мг каждые 6 ч на 4-е сут., 25–50 мг каждые 8 ч на 5-е сут., 25–50 мг каждые 12 ч на 6-е сут. и 25–50 мг 1 р/сут утром на 7-е сут., затем ЛС отменяют
— гидрокортизон внутрь 10 мг 3 р/сут с 3–4-х сут. после операции (после восстановления функций ЖКТ), пожизненно
— флудрокортизон 100 мг 1 р/сут утром, пожизненно.