Дифференциальная диагностика желтух

Лабораторная диагностика поражения печени

клинический анализ крови
общий анализ мочи
биохимические показатели
Иммуноферментный анализ
молекулярно-биологические методики
Диагностика желтух

Функциональные печеночные пробы при ОВГ не специфичны.
АЛТ, АСТ – индикаторный фермент, указывает на симптом цитолиза, активность высока (более 1000 ед/л)
Ферменты экскреции (ЩФ, гамма-ГТП) повышены незначительно
Билирубин – возрастает через несколько дней после повышения активности АЛТ
Длительность желтушного периода в большей степени, чем уровень билирубина, служит показателем тяжести течения заболевания
Лабораторная диагностика

Наиболее высокая активность АЛТ выявляется в цитоплазме клеток печени, меньшая – почках, в сердце, скелетной мускулатуре, поджелудочной железе, селезенке, легких, эритроцитах.
Активность фермента в сыворотке крови у женщин несколько ниже, чем у мужчин
фермент не обладает органной специфичностью, уровень его сывороточной активности не всегда коррелирует с тяжестью поражения (обширностью воспаления) органа.
Показатели воспаления печени

АЛТ измеряется в единицах (ед/л.);
“норма” – диапазон средних показателей среди населения
АЛТ является более специфичным маркером заболеваний печени, чем ACT. В острых случаях - может превышать нормальные значения в 50-100 раз и более
При вирусном гепатите активность фермента повышается в ранние сроки - в продромальный период (у 50% пациентов - за 5 дней, у 90% - за 2 дня до клинической манифестации заболевания).
В динамике активность АЛТ медленно снижается до исходных значений в течение нескольких недель.
Показатели воспаления печени

Подготовка к исследованию: взятие крови желательно производить натощак.
Материал для исследования: сыворотка крови. Избегать гемолиза (так как активность фермента в эритроцитах выше, чем в сыворотке крови).
Исследование проводят в день взятия пробы, т.к. активность фермента падает при комнатной температуре

Билирубин:
образуется при разрушении эритроцитов;
преобразуется в клетках печени.
Увеличение уровня свободного (несвязанного) непрямого билирубина
гемолиз
анемии (серповидно-клеточная, В 12)
отравление мухоморами, бензолом, лекарствами
Увеличение уровня несвободного (связанного) прямого билирубина
повреждение гепатоцитов – гепатиты
нарушение оттока желчи – холангит, холецистит, Neo
Показатели воспаления печени

Щелочная фосфатаза:
Содержится
в стенках желчных протоков печени, связана с каналикулярной мембраной гепатоцита
костях, с/о кишечника, плаценте, почках
Повышение:
Нарушение оттока желчи – камни, Neo, ПБЦ
В сочетании с АЛТ, билирубином, ГГТП – гепатит
Инфекционный мононуклеоз (первая неделя)
Первичный рак почки
Поражение костей – остеодистрофия, Neo костей, mts
Понижение:
гипотиреоз, уменьшение фосфора, анемия
Показатели воспаления печени

Гаммаглютамилтранспептидаза:
Локализуется на каналикулярной мембране гепатоцита, обращенной в желчный капилляр
Может содержаться в почках, поджелудочной железе, кишечнике
Участвует в превращении аминокислот и пептидов
Повышение:
Токсическое воздействие - прием алкоголя
Закупорка желчных протоков, застой (холестаз)
Показатели воспаления печени

Альбумин – основной белок, образующийся в печени (12 г/сутки).
Скорость синтеза, разрушения и распределения определяет концентрацию
Снижение:
заболевания печени (хронические)
белковое голодание
заболевания кишечника (нарушение всасывания аминокислот)
заболевания почек, ожоги, кровотечения, Neo (расход, потеря)
Синтетическая функция печени

Белковые фракции:
α1 и α 2 - воспалительные процессы
β глобулины – нарушение липидного обмена, железодефицитная анемия, беременность,
γ глобулины
– повышение - хронический гепатит, цирроз, туберкулез, ИБС
- снижение – лечение цитостатиками, облучение, длительные инфекции, нарушение образования иммуноглобулинов
Синтетическая функция печени

Белково-осадочные пробы – Тимоловая
Повышение:
Поражение клеток печени иммуноопосредованно
Синтетическая функция печени

Протромбиновое время (коагулограмма) – печень отвечает за синтез факторов свертывания. Удлинение связано с тяжелым поражением печени и/или недостатком витамина K.
ПТИ не учитывает активность тромбопластина
МНО – международное нормализованное отношение учитывает протромбиновое время больного, контрольной нормальной плазмы, индекс чувствительности тромбопластина
Синтетическая функция печени

Тромбоциты – самые мелкие клетки крови, ответственные за свертываемость.
- при заболеваниях печени тромбоциты захватываются увеличенной селезенкой (гиперспленизм)
- аутоиммуный процесс с появлением антитромбоцитарных антител.
Лабораторная диагностика

«Желтуха (греч.-icteris) – жёлтое окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек в результате накопления билирубина в сыворотке крови и последующего его отложения в тканях из-за нарушения динамического равновесия между скоростью его образования и выделения»
Инфекционные болезни: национальное руководство/Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015).
Определение

Причины - накопление в коже каротинов
воздействие химических веществ
избыточное потребление каротинсодержащих продуктов (морковь, апельсины, тыква).
Признаки - желто-оранжевый цвет
Неравномерное окрашиванием кожи (ладони, носогубный треугольник)
Отсутствие окрашивания слизистых
Ложная желтуха

Надпеченочная (гемолитическая) -интенсивный распад эритроцитов и чрезмерная выработка непрямого билирубина
Печеночная (паренхиматозная) - поражение паренхимы печени
Подпеченочная (механическая, обтурационная) - частичная или полная непроходимость желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник.
Типы желтух

Повышение уровня билирубина
В норме
общий билирубин в сыворотке крови
3,4-20,5 мкмоль/л,
непрямой (свободный) – до 16,5 мкмоль/л,
прямой (связанный) – до 5,1 мкмоль/л.
Общие признаки желтух

В ретикулоэндотелиальных клетках костного мозга, селезёнки, лимфатических узлов -катаболизм гемоглобина - гем распадается на железо и биливердин, под действием биливердинредуктазы -нерастворимый в воде неконъюгированный (непрямой, несвязанный, свободный) билирубин.
Он образует транспортную форму комплекса билирубин-альбумин
Не проходит через мембрану почечных клубочков, не определяется в моче
Метаболизм билирубина

В печени освободившись от альбумина, соединившись с глюкуроновой кислотой, под воздействием уридинфосфат-глюкуронилтрансферазы образуется конъюгированный (прямой, связанный) билирубин, растворимый в воде
Секреция этой фракции билирубина в составе жёлчи выделяется в кишечник. Под действием кишечных бактерий основная доля билирубина деконъюгируется в стеркобилиноген
Метаболизм билирубина

Частично билирубин адсорбируется в кишечнике и повторно экскретируется в желчь.
Кроме того, небольшая часть связанного билирубина, являющегося водорастворимым, выделяется с мочой в виде уробилиногена.
Метаболизм билирубина

катаболизм НB в ретикулоэндотелиальных клетках костного мозга, селезёнки, лимфатических узлов
образование транспортной формы комплекса билирубин-альбумин
поступление билирубина в печень
образование билирубинглюкуронидов
секреция билирубина в составе жёлчи в кишечник
катаболизм билирубина под действием кишечных бактерий
удаление уробилиногенов с фекалиями
всасывание уробилиногенов в кровь
усвоение уробилиногенов печенью
поступление части уробилиногенов в кровь и выделение почками с мочой
небольшая часть уробилиногенов секретируется в жёлчь.
Метаболизм билирубина

Определение типа желтухи
Билирубин
Свободный (непрямой)
Связанный (прямой)
гемолитическая
паренхиматозная
механическая

интенсивный распад эритроцитов
чрезмерная выработка непрямого билирубина.
гиперфункция клеток ретикулоэндотелиальной системы (прежде всего селезенки), при первичном и вторичном гиперспленизме.
гемолитические яды
всасывание в кровь продуктов распада обширных гематом
Гемолитическая (надпеченочная) желтуха

Желтуха слабая, кожного зуда нет.
Бледность слизистых оболочек на фоне желтухи
Печень в норме, селезенка увеличена
Моча нормальной окраски. Реакция мочи на билирубин отрицательная
Кал окрашен
Кровь — анемия, ретикулоцитоз, СОЭ несколько увеличена
Печеночные пробы в нормы
Уровень сывороточного железа крови повышен
Гемолитическая желтуха

Хроническая или перемежающаяся желтуха
без изменения функции печени
без признаков гемолиза и холестаза
Врожденные пигментные гепатозы

Синдром Жильбера

Мужчины : женщины – 3-4 : 1
Желтуха, ксантелазмы век, периодичность симптомов
Усиление желтухи после инфекций, эмоциональной и физической нагрузки, приема лекарственных препаратов, после голодания, рвоты.
Чувствительность к холоду - «гусиная кожа»
Тяжесть в правом подреберье, диспептические явления, астеновегетативные расстройства
Синдром Жильбера

Семейный характер.
АлАТ, АсАТ норма
Гипербилирубинемия, преобладает свободная фракция.
Маркеры гепатитов отсутствуют.
Наблюдение амбулаторное.
Синдром Жильбера. Диагностика.

Несостоятельность АТФ-зависимой транспортной системы гепатоцитов (канальцев), в результате чего ухудшается транспорт билирубина в желчь и даже развивается его рефлюкс из гепатоцитов в кровь
Синдром Дабина-Джонсона

Мужчины 20-30 лет
Постоянная желтуха без зуда или (редко) с небольшим зудом
Боли в правом подреберье с периодическим усилением по типу желчных колик
Выраженные диспептические явления, плохой аппетит
Утомляемость
Субфебрилитет
Гепатомегалия
Возможна спленомегалия.
Синдром Дабина — Джонсона

в крови конъюгированный и неконъюгированный билирубин, гипербилирубинемия до 100 мкмоль/л
в моче — билирубинурия.
При холецистографии тень желчного пузыря отсутствует.
Повторное повышение уровня красителя при бромсульфалеиновой пробе.
Маркеры гепатита отрицательные
«Шоколадная печень» - нарушение секреции метаболитов тирозина, триптофана, фенилаланина.
Синдром Дабина — Джонсона
Диагностика

МАЛЯРИЯ - Лихорадка, озноб, гемолиз
Диагностика – эпидемиологический анамнез, мазок периферической крови и толстая капля для выявления паразитов.
Госпитализация в инфекционный стационар
СЕПТИЦЕМИЯ, вызванная C. Рerfringens - Лихорадка, быстрое развитие желтухи, анемия, розовый цвет сыворотки крови, темный цвет мочи
Диагностика – развитие состояния после аборта или родов.
Срочная госпитализация в хирургический стационар
Гемолитическая желтуха инфекционной этиологии

Нарушение метаболизма, транспорта и захвата билирубина в гепатоцитах и желчных протоках (цитолитический синдром).
Задержка желчи в мельчайших внутрипеченочных протоках (внутрипеченочный холестаз).
Повышение содержания желчных пигментов в крови.
Преобладание прямого билирубина с выделением с мочой, окрашивая ее в темный цвет.
В кишечник попадает меньшее, чем обычно, количество желчных пигментов, поэтому в большинстве случаев кал светлый.
Паренхиматозная желтуха

Желтуха с признаками первичного поражения печени (вирусные гепатиты)
Желтуха с признаками системного поражения
Желтуха после употребления каких-либо лекарственных препаратов, БАД, алкоголя (токсические гепатиты)
Паренхиматозная желтуха

Эпидемиологический анамнез
Продромальный период анорексия, тошнота или рвота, полиартриты, редко – лихорадка.
Повышение общего билирубина (связанного), активность АлАТ, АсАТ более 10 раз выше нормы, ЩФ и ГГТП в пределах нормы или с небольшим повышением.
Клинический анализ крови: лейкоциты – норма или понижено, лимфоцитоз, могут быть атипические мононуклеары
Маркеры вирусных гепатитов: анти HAV JgМ, HBsAg, анти HBcor JgM, анти HCV, анти HEV JgM
Вирусные гепатиты

Лихорадка
общая слабость, утомляемость
боли в правом подреберье, боли в суставах.
Желтуха кожи и слизистых оболочек появляется рано,
кровоточивость из носа, десен и кишечника, мелкие кровоизлияния на коже.
Изменения психического состояния больного (от эйфории до сонливости, сопора и комы).
Токсические гепатиты
алкогольной этиологии

Утомляемость, раздражительность,
снижение аппетита
повышение температуры до субфебрильных цифр.
Беспокоит тошнота, горечь во рту
вздутие живота и неустойчивый стул
Постепенно увеличивается печень, болезненна
зуд кожи
Токсические гепатиты
лекарственной этиологии

Кровь - нормо- или макроцитарная анемия, умеренно выраженный лейкоцитоз, повышение СОЭ до 40–60 мм/ч.
Моча - протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, цилиндрурия
Активность ЩФ в 3–20 раз выше нормы, ГГПТ в 20–30 раз выше нормы
Общий билирубин повышение в 20–50 раз с преобладанием прямой фракции.
Активность АлАТ, АсАТ повышение (5–10 норм).
Соотношение АсАТ/АлАТ = >1
Диагностика токсических гепатитов

Инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр, цитомегаловирусная инфекция, ВИЧ-инфекция
лихорадка, гепатолиенальный синдром, полиаденопатия, поражение рото – и носоглотки,
гематологический синдром (умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз, атипичные мононуклеары, увеличение СОЭ) Активность АлАТ умеренная
Желтая лихорадка. ГЛПС
Желтуха с лихорадкой и геморрагическим синдромом, поражение почек
Желтуха с признаками системного поражения

Иерсиниоз (желтушная или генерализованная форма)
Лихорадка, полиартрит, экзантемы.
Кровь – лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, эозинофилия, лимфопения, увеличение СОЭ.
Лептоспироз
Яркая желтуха на фоне лихорадки, одновременное поражение почек, геморрагический синдром, боли в икроножных мышцах. Возможна пневмония, менингит.
Кровь - нейтрофильный лейкоцитоз.
Желтуха с признаками системного поражения

Амебиаз
Симптомы интоксикации без признаков колита. Гепатомегалия. Нарушение функций печени незначительное.
В анамнезе пребывание в жарких странах, эпизод колита.
Лейшманиоз
Увеличение печени и селезенки, лихорадка, возникшие у лиц, прибывших из стран Средиземноморья Юго-Восточной Азии Восточной Африки Америки в интервале от 3х недель до 8 месяцев
Диагноз- в течение 2–8 недель анемия, тромбоцитопения, обнаружение паразита в мазках крови или пунктатах костного мозга.
Желтуха с признаками системного поражения

Острый фасциолез.
Лихорадка, увеличение и болезненность печени, эозинофилия, возникшие через 1-8 недель после употребления в пищу водяного кресс-салата
Диагностика – выявление незрелых яиц в испражнениях или пробах желчи.
Токсокароз
Рецидивирующая субфебрильная лихорадка, увеличение печени, легочный синдром, полиаденопатия, кожные проявления, эозинофилия.
Диагностика: эпидемиологический анамнез (контакт с собакой, землёй), определение специфических антител Ig G к антигену T.canis
Желтуха с признаками системного поражения

Непроходимость желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник.
уменьшается ток желчи по канальцам, печеночная экскреция воды и/или органических анионов.
Давление проксимально от места обструкции повышается, компоненты желчи из межклеточных пространств попадают непосредственно в кровь.
Желчь накапливается в гепатоцитах и желчевыводящих путях, а желчные кислоты, липиды, билирубин — в крови.
В плазме крови повышается содержание прямого билирубина.
Он выделяется с мочой и окрашивает ее в темно-коричневый цвет (цвет пива).
В кишечнике желчи нет, кал обесцвечен. Образование уробилиногена в кишечнике не происходит, поэтому он отсутствует и в моче
Механическая желтуха

Конкременты общего желчного протока
Рак, киста, абсцесс в головке поджелудочной железы
Стеноз, опухоль большого сосочка или желчных протоков (метастазы), их посттравматические стриктуры (после операций, колики с отхождением камней)
Инфекция (паразиты).
Механическая желтуха.
Причины

Желтуха, ахоличный кал
Зуд кожи
Боли в животе
Лихорадка и ознобы
Нарушение всасывания жиров
Стеаторея
Похудение
гиповитаминозы А, D, Е, К,
ксантомы, гиперпигментация кожи,
холелитиаз
Механическая желтуха

высокое содержание связанного билирубина,
повышение активности щелочной фосфатазы,
холестерина.
повышение АЛТ незначительное, не более 10 норм.
Маркеры вирусных гепатитов отрицательные.
Осадочные пробы отрицательные
УЗИ – расширение холедоха, внутрипеченочных протоков
ЯМРТ, КТ
Холангиография
Механическая желтуха

1. Оценить наличие синдрома желтухи - причина окрашивания кожи в желтый цвет
2. Определить тип желтухи с учетом жалоб больного, анамнестических данных и показателей лабораторного обследования больного.
3. Дифференциальная диагностика желтухи, согласно типу
эпиданамнез,
патогномоничные клинические признаки
Лабораторные исследования
Инструментальные методы
Диагностический алгоритм