Экспертная оценка

Проведен анализ историй болезни пациента с _ОКС без подъема ST госпитализированная в МОБ отделение ОКП в период с 03.11 по 11.11.2015 г

Жалобы: на загрудинные боли с иррадиацией в нижную челюсть, межлопаточную область с длительностью 20 минут, холодный пот, общая слабость
не все вопросы заданы по данному диагнозу, не детализированы жалобы: то есть не дана полная характеристика болевого синдрома – локализация, эффект нитроглицерина, характер и выраженность боли, провоцирующие факторы их возникновения

Анамнез заболевания. Заболела впервые 03.11.2015г, когда появились загрудинные боли с иррадиацией в нижную челюсть, межлопаточную область с длительностью более 20 минут, холодный пот, общая слабость. Вызвана СМП, где выявлено очень низкая АД 60/40 мм.рт.ст и снята ЭКГ. После оказания помощи по алгоритму больная доставлена в приемное отделение МОБ. Осмотрена кардиологам, с диагнозом ОКС без подъема сегмента ST госпитализирована в отделение ОКП.
Не уточнено через сколько часов от начала болевого приступа доставлен в больницу, какими симптомами и синдромами они сопровождаются, какие лекарственные препараты принимал больной дома и был ли положительный эффект от принятых лекарств (нитратов, анальгетиков и др.);
Б) производилась ли когда-нибудь ЭКГ, были ли изменения на ЭКГ ишемического типа, состоит ли на «Д» учете по поводу ишемической болезни сердца, обращался ли по этому поводу в медицинские учреждения экстренно и/или в плановом порядке; для уточнения диагноза какие исследования проводились ( в частности, определение липидного спектра крови, нагрузочные пробы, ЭХОКГ, коронарография) и их результаты.

Анамнез жизни: Туберкулез, гепатиты, вен-заболевания отрицает. Страдает АГ в течение многих лет. Грыжа передней брюшной стенки. Рост- 165см, вес –80 кг. Росла и развивалась соответственно возрасту. Вредных привычек нет.
Гемотрансфузии отрицает
Аллергический анамнез спокоен.
не заданы вопросы, касающиеся отягощенной наследственности по атеросклерозу и сахарному диабету, о фактах внезапной смерти среди родственников в молодом возрасте, перенесенные хронические заболевания, гинекологический анамнез, операций

Объективно: Общее состояние тяжелое . Сознание ясное. Положение в постели активное..Нормального телосложения. Повышенного питания. Кожные покровы бледные. Лимфатические узлы не пальпируются. В легких перкуторно- легочный звук. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Грудная клетка цилиндрическая форма. ЧДД-19-22 в минуту. Тоны сердца приглушены,а ритмичные. ЧСС-76 уд в минуту, АД-90\60 мм рт. ст. Язык влажный, обложен. Живот мягкий, безболезненный, определяется опухолевидное образование по передней брюшной стенке- грыжа после перенесенной операций ампутаций матки. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Диурез б/о. Стул без особенностей.Отеков нет.
Нет визуальные проявления атеросклероза, нет показателя индекса массы тела, признаков нарушения периферического кровообращения, нет перкуссии живота, консистенции и размеров печени: плотность, эластичность, болезненность, нет информации о верхушечном толчке и границах сердца, о пульсе); не описано состояние суставов.

Обоснавание предварительного диагноза

4. Дневники наблюдения, этапные эпикризы
По дневниковым записям трудно проследить за полной динамикой состояния больного, практически не отмечается эффективность проводимой терапии с оценкой уровня физической активности

КАГ от 04.11.15г. – Левый тип коронарного кровообращения.
Ствол ЛКА- без гемодинамических значимых сужений
ПМЖВ – Стеноз 75 % в средней трети.ТИМИ2.
ОВ: Стеноз 90% проксимальной трети ВТК2. ТИМИ 2
ПКА: неровность контуров стеноз 92% средней трети.ТИМИ2
Рекомендовано: Консультация кардиохирурга.

Консультация кардиохирурга от 05.11.2015 г. ИБС. Трехсосудистое поражение коронарного русло. Прогрессирующая стенокардия. ХСН 111, ФК3
Рекомендована :Стентирование ПМЖВ

6. Обоснование клинического диагноза.
Несмотря на то, что острый коронарный синдром через трое суток должен определиться клиническим диагнозом (например, как прогрессирующая стенокардия или острый инфаркт миокарда) в обосновании обосновывается ОКС, это грубая ошибка

11.11.2015 10:20 на фоне проводимой терапий состояние больного ухидшалось появились сильные боли в животе, онемение конечностей,слабость, одышка. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сог тоны приглушены, ритмичные. ЧСС -96 уд/мин .АД 160/100 мм.рт.ст. Живот мягкий, , безболезненный, определяется опухолевидное образование по передней брюшной стенке- грыжа после перенесенной операций ампутаций матки, безболезненный, перистальтика кичешника вялая.Непроизвольное мочеспускание.Правая нижняя конечность синюшная, сетчатый оттенок, левая бледноватая,на ощупь холодный
На оснавание вышеизложенных появилось подозрение на тромбоз сосудов нижних конечностей и мезентериальных сосудов. Вызывана на консультацию сосудистый хирург и реаниматолог. Осмотрена хирургом- ущемление не выявлено. В связи с ухудшением состояния больного переведена в КРО для дальнейшего лечени
Вызван сосудистый хирург в связи вышеуказанными жалобами
Нет записи сосудистого хирурга
Несвоевременное оказание мед.помощи

В КРО продолжена интенсиявная терапия на фоне которой состояние больной прогр ухудшалась.
13-40 переведена на ИВЛ. 14-00 часов АД 70/40, пульс -110 уд/мин. 17-30 из назогастрального зонда выделяется темная кровь со сгустками в количестве 700 мл.Гемоглобин снизился до 49 г/л

Не указывается потеря крови около 700 мл
Проводился артериография нижних конечностей 17.20-18.00 где, выявлено
окклюзия бедренной артерий слева на уровне трифуркаций

11.11.2015 г перелита дважды одногрупная эрит.масса в количестве 159 мл и 219 мл, а также свежезамороженная плазама в количестве 250 мл и 240 мл

На фоне интенсивной терапий состояние больной оставалось крайне тяжелой с цифрами АД 70/40 мм.рт.ст. ЧСС -140 уд/мин.Пульс-110 уд/мин. SpO2- 98%/
12/11/2015 вр 5.30 произошла на остановка сердечной деятельности . Начато реанимационные мероприятия по протоколу. Инотропная поддержка ( адреналин 0,3 мкг/кг/минуту , норадреналин 0,4 мкг/кг/минуту) в экстренном порядке проведены следующие реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца, адреналин 1,0мл- дробно №5, атропин 1,0мл дробно №3, натрий гидрокарбонат 4% 200мл №2 , CaCl 10%--20мл , Преднизолон 120 мг.
Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия в течение 30 мин, без эффекта 12.11.2015г 06:10 минут константирована биологическая смерть

Посмертный диагноз: Острый тромбоз нижних левой подколенной артерий и брыжеечных артерии. Острая язва желудка.Желудочно кичешное кровотечение. Постгеморрагическая анемия. Геморрагический и кардиогенный шок 111 степени.
Причина смерти: Острая сердечная сосудистая недостаточность Остановка сердце по типу асистолий
Соп ДЗ : ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Трехсосудистое порожение коронарного русло. Нарушение ритма по типу мерцательной аритмий паркосизмальная форма от 10.11.2015г Артериальная гипертензия 11 степени .ГР-4. Атеросклероз аорты.ХСН 2 А.ФК3
Послеопреационная вентральная грыжа.Состояние после экстирпаций матки от 2005 г .

Лабораторные данные : от 03.11.2015 г время 20:55 – отрицательный
тропонин крови от 04.11.2015 вр 06:58: - отрицательный
ОАК от 03.11.15г. НВ-121 г/л, лейк-12,8*10⁹ г/л, эрит- 3,76*10¹² г/л, тромб 241*10⁹ г/л. ЦП-0,96
ОАК от 04.11.15г. НВ-140 г/л, лейк-8,9*10⁹ г/л, эрит- 4,60 *10¹² г/л, тромб 250*10⁹ г/л. ЦП-0,9
ОАК от 11.11.15г. НВ-99 г/л, лейк-11,8*10⁹ г/л, эрит- 3,22 *10¹² г/л, тромб 270*10⁹ г/л.
ОАК от 11.11.15г.время 23:01. НВ-49 г/л, лейк-8,7*10⁹ г/л, эрит- 1,52 *10¹² г/л, тромб
306*10⁹ г/л. ЦП-0,98
ОАК от 12.11.15г.время 06:04. НВ-92 г/л, лейк-11,6*10⁹ г/л, эрит- 2,93 *10¹² г/л, тромб
311*10⁹ г/л. ЦП-0,94

Электролиты крови от 11.11.15г вр 19:28. калий – 4,4ммоль/л, натрий – 159 ммоль/л, кальций-0,852 ммоль/л, хлор-107 ммоль/л
Электролиты крови от 12.11.15г вр 03:36. калий – 5,5 ммоль/л, натрий – 154 ммоль/л, кальций-0,72 ммоль/л, хлор-123 ммоль/л

ОАМ от 05.11.15г. цвет- желтая, прозрачность- проз , уд. вес. – 1024, реакция – кислая, белок – 0,177 , лейк – 9-10 п/зр, , плос эпит-3-4 в п/з
Кал на я/глист от 04.11.15г. отрицательные.
Кровь на микрореакцию от 04.11.15г. – отрицательная
Анализ на ВИЧ и гепатиты В и С № 74255 от 06.11.2015г: отрицательный

Б\химия крови (04.11 .15г.):, креатинин 132 ммоль/л, глюкоза- 6,5 ммоль/л, АЛТ-25 ед/л, холестерин- 4,5 ммоль/л, триглицериды-1,5 ммоль/л
Б\химия крови (05.11 .15г.):, креатинин 119 ммоль/л, глюкоза- 6,6 ммоль/л, АЛТ-41 ед/л, АСТ- 20ед/л, холестерин- 4,0 ммоль/л, триглицериды-1,2 ммоль/л
Проба Реберга от 05.11.2015г: Суточный диурез- 800, минутный диурез- 06, креатинин в крови -119 ммоль/л, креатинин в моче -12668 мл, креатинин в суточной моче -16 мл , Концентрац. Индекс-106 мл, клубочная фильтрация – 64 % реабсорбция -99%
Коагулограмма от 04.11.2015 г: ПТИ -93,50 %, фибриноген -3,36 г/л, АЧТВ-30,10 сек

ЭКГ от 03.11 .15г ритм синусовый, ЧСС- 62 уд в мин . ЭОС –горизонтальная. Нарушение внутрижелудочковой проводимости.
ЭКГ от 10.11 .15г мерцание предсердий, пароксизм суправентрикулярной тахикардиейс ЧСС -200 уд.мин. После купирования ритм синусовый тахикардия-96 уд/мин
ЭКГ от 11.11.2015 г 9-10 и 11-58 синусовый ритм с ЧСС -85 уд/мин.Нарушение внутрижелудочковой проводимости.

Р – графия ОГК от 06.11.15г. Заключение: Легочные поля прозрачны, корни легких структурны. Сердце- дилатация левого желудочка. Аорты уплотнена, склерозирована.

Получала лечение:
бипрол 2,5 мг, кворекс 75 мг вечером, асстромбин 100 мг вечером, арикстра 2,5 мг, аторис 10 мг вечером, омез 1 к х 2 раза,квамател 20,0 на физ.растворе 200,0 в/в капельно, дротоверин 2,0 х 2 раза в день
План лечения соответствует принятым стандартом
в наличии имеются все группы лекарств антиангинального, антиагрегантного действия

Заключение
Диагностический этап был проведен неполно и несвоевременно, что привело к острому тромбозу нижних левой подколенной артерий и брыжеечных артерии
Скудная клиника язвенной болезни и несвоевременная диагностика привело к кровотечению из ЖКТ
Также назначение ряда препаратов абсолютно противопоказанных в данном случае (антиагрегантов)
Несвоевременное участие опытного врача и нет записи консультации.
Острая нехватка врачей ухудшает качество оказания неотложной медицинской помощи