Электрическая стимуляция сердца. Модель проводящей системы сердца. (Лекция 2)

Раздел «ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ СЕРДЦА»
Обзор современных методов и средств
электрической стимуляции сердца
1.1. Модель проводящей системы сердца

Структура модели проводящей системы сердца
В модели соблюдается условие:

Представлена ЭКГ – работа всех узлов и связей (2) и (5) в проводящей модели сердца
Работа модели с кардиостимулятором:
1.
Нарушение работы предсердия
Электрокардиограмма сердца
Нарушение работы желудочка
2.
Нарушение работы и предсердия и желудочка
3.

Таблица. Основные методы определения сердечной проводимости:

1.2. Основные виды электрической
стимуляции сердца
Основной задачей электрической стимуляции сердца (ЭСС) является искусственное возбуждение и сокращение сердечной мышцы посредством сформированных электрических импульсов определенной амплитуды, частоты, длительности и формы. Электрическая стимуляция может носить временный характер или быть постоянной.
Существует три вида ЭСС:
- экстренная,
- временная,
- постоянная.

Экстренная ЭСС применяется для купирования фибрилляции желудочков и трепетании предсердий. Для купирования используются два основных метода ЭСС дефибрилляция и кардиоверсия.
Временная ЭСС применяется для восстановления нормального функционирования естественного водителя ритма сердца при различных сердечных заболеваниях и осуществляется путем подключения сердца больного к внешнему (находящемуся вне организма пациента) кардиостимулятору. Для нормализации ритма используется основной метод ЭСС урежающий.
Экстренная ЭСС и Временная ЭСС используются в неотложной интенсивной терапии, часто в условиях скорой помощи, в кардиологических отделениях и в отделениях реанимации.
Постоянная ЭСС используется при хронических нарушениях и проводимости ритма сердца. Для этого оперативным способом в организм больного имплантируется кардиостимулятор (КС) и электроды. Для нормализации ритма используется основной метод ЭСС учащающий.

1.3. Основные современные методы ЭСС

Урежающий метод используют при временной ЭСС. В основу этого метода входит применение наружной электрокардиостимуляции (ЭКС).
Этот метод редко используется в клинической практике из-за сложности и опасности процедур.
Учащающий метод используется при постоянной ЭСС. В основу метода входит имплантация кардиостимулятора и электрода в тело пациента.
Этот метод часто используется в клинической практике.
Дефибрилляция - этот метод используется при экстренной ЭСС. В основу метода входит применение стационарного (переносного) дефибриллятора для проведения нормализации ритма желудочков и предотвращения остановки сердца.
Кардиоверсия - этот метод используется при экстренной ЭСС для проведения нормализации ритма предсердий, при этом используется стационарный (переносной) или имплантируемый кардиовертер – дефибриллятор.

1.4. Систематизация средств ЭСС
Обозначения:
П – программируемые (только
стандартные параметры КС),
ПП – перепрограммируемые,
НП – не перепрограммируемые
С – с биоуправлением,
Б – без биоуправления,
1 – монофункциональный,
2 – мультифункциональный).

1.5. Временные наружные КС
Стационарный электрокардиостимулятор ЭКС-02
Переносной электрокардиостимулятор ЭКСН-1К

1.5. Постоянные имплантируемые КС
Имплантируемый КС – аппарат, предназначенный для введения в тело человека с помощью хирургического вмешательства, которое остается в организме человека на долгие годы. КС является активным устройством, работа которого обеспечивается автономным источником питания. При длительном использовании КС требуется неоднократное применение внешнего контрольно-программирующего устройства для выбора рабочей программы и последующей корректировки параметров КС.

∙ однокамерные – кардиостимуляторы, имеющие один активный электрод, который расположен только в одной камере сердца, желудочке или предсердии. Стимуляция камеры сердца происходит вне зависимости от его активности. КС частотно-адаптивные, т. е. автоматически увеличивают частоту импульсов при физической нагрузке или без частотной адаптации (стимуляция сердца происходит с постоянной заданной частотой). Недостатки: предсердия работают в своем ритме и при совпадении их сокращений с желудочками возникает обратный ток крови, приносящий ее в сердце, что может привести к хаотической динамике ритма.
∙ двухкамерные – кардиостимуляторы, имеющие два электрода – в предсердии и в желудочке. Импульсы, стимулирующие предсердия и желудочки, согласованы и обеспечивают правильный ток крови, а также полноценное заполнение кровеносных сосудов как при здоровом сердце. Так же, как и однокамерные, они могут быть частотно- адаптивными, или без частотной адаптации. При использовании такого КС индивидуально подбирают режим частоты, что улучшает адаптацию пациента к физическим нагрузкам.
∙ трехкамерные – кардиостимуляторы, имеющие три электрода, за счет которых происходит стимуляция в определенной последовательности трех отделов сердца: предсердий, правого и левого желудочков, обеспечивая физиологическое движение крови по камерам сердца. Одна из самых новых и дорогостоящих разработок.

Методика стимуляции имплантированных КС:
Операция по имплантации ЭКС состоит из следующих этапов:
Подготовка к операции:
Начинается с обработки операционного поля и местной анестезии. Обезболивающий препарат вводится в кожные покровы.
Установка электродов:
Хирург делает в подключичной области небольшой надрез. Далее электроды под рентгенологическим контролем вводятся последовательно через подключичную вену в необходимую сердечную камеру.
Имплантация корпуса КС:
Корпус устройства имплантируется под ключицей, при этом он может быть установлен подкожно или углублён под грудную мышцу.
Электроды:
Подсоединяются уже к имплантированному прибору.
Программирование устройства:
Производится индивидуально под потребности пациента, с учётом клинической ситуации. http://serdtse1.ru/bolezni-serdtsa/kardiostimulyator-serdca.html

Функциональная схема ЭКС-530

1.7. Основные режимы КС при учащающей ЭСС
Для обозначения методов ЭСС используется упрощенный код, принятый в международной практике, или маркировка кардиостимуляторов.
Код состоит из трех букв:
- первая обозначает: стимулируемая часть сердца:
«V»– стимуляция желудочка;
«A» – стимуляция предсердия;
«D» – стимуляция желудочка и предсердия;
- вторая обозначает: часть сердца, от которой отводятся потенциалы спонтанной электрической активности:
«V» – от желудочка;
«A» – от предсердия;
«D» – от желудочка и предсердия;
- третья обозначает: способ управления:
«I» – выходной сигнал прибора запирается (блокируется) отводимыми потенциалами спонтанной активности;
«T» - выходной сигнал прибора запускается отводимыми потенциалами спонтанной активности.
Если на соответствующей позиции этого трехзначного кода нельзя поставить ни один из перечисленных символов, то на этой позиции используется буква
«О» - асинхронный режим стимуляции. В последнее время в коде может появляться четвертая буква, которая указывает на наличие частотно-адаптируемой функции КС:
«S» - частотно-адаптируемая функция;
«R» - частотно-адаптируемая функция с меняющейся частотой.

В режимах кардиостимулятора выделены следующие признаки деления:
По количеству стимулируемых камер сердца учащающая ЭСС делится на монофокальную (стимулируется либо желудочек, либо предсердие) и бифокальную (стимулируется и желудочек, и предсердие).
По локализации электрода монофокальная электростимуляция делится на предсердную и желудочковую стимуляцию, а при бифокальной – предсердно-желудочковую стимуляцию.

Используется с целью восстановления физиологической регуляции частоты предсердных сокращений (монополярный).
Используется с целью восстановления физиологической регуляции частоты желудочковых сокращений (монополярный).
Предсердно – желудочковая ЭСС - возбуждение стимулятором камер сердца в следующей физиологической последовательности: предсердия–желудочки после искусственного интервала А-В (биполярный).

По типу синхронизации учащающаяся ЭСС подразделяется на два класса – биоуправляемые и не биоуправляемые.
- не биоуправляемая (асинхронная);
- биоуправляемая (синхронная).
Не биоуправляемые КС характеризуются асинхронным режимом работы, при котором частота генерируемых стимулирующих импульсов, не зависит от электрической активности сердца. Не биоуправляемые КС имеют один автоколебательный асинхронный режим с постоянной частотой стимуляции fст= const.
Для биоуправляемых КС характерны два режима работы: автоколебательный, стимулирующий работу желудочков (предсердий) сердца с установленной базовой частотой при отсутствии естественной электрической активности сердца, и запрещающий (ждущий), при котором блокируется формирование выходного стимулирующего импульса при восстановлении естественной электрической активности желудочков (предсердий) сердца.

К монофокальным относятся следующие режимы КС:
Асинхронный режим: VОO, AOO;
R-синхронный режим: VVT, AAT;
P-синхронный режим: VAT;
R и Р – синхронный режим: VVI, AAI
К бифокальным относятся:
асинхронный режим: DОО;
Р – синхронный R-запрещающий режим: DVI;
последовательный предсердно-желудочковый режим с стимуляцией обеих камер сердца: DDI, DDD.

Асинхронная стимуляция VOO (AOO) - изменение частоты сердечных сок­ращений путем подачи на предсердие или желудочек импульсов фик­сированной частоты. Структурная схема такого КС не имеет обратной связи и не предусматривает возможность восстановления собственных сокращений сердца.
На схеме звездочкой обозначена стимуляция желудочков, ИГИ – Имплантируемый генератор стимулирующих импульсов.
В последние годы асинхронная стимуляция используется мало, т. к. при спонтанном восстановлении нормального синусового рит­ма наблюдается интерференция ритмов КС и сердца, что сопро­вождается вызванной парасистолией и может привести к конкуpен­ции pитмов, к хаосу и развитию опасных для жизни нарушений.
Рассмотрим основные режимы КС, которые наиболее часто используются в клинической практике!!!