Этиология и классификация аритмий. Основные группы антиаритмических препаратов. Принципы терапии экстрасистолии

Актуальность
У 25% населения планеты диагностируются НР
У каждого третьего кардиологического пациента в стационаре выявляют НР
Каждый час более 2000 человек умирают от внезапной смерти

Экстрасистолия
представляет собой преждевременное внеочередное возбуждение сердца, обусловленное механизмом повторного входа или повышенной осцилляторной активностью клеточных мембран, возникающими в предсердиях, АВ-соединении или в различных участках проводящей системы желудочков.

Этиология экстрасистолии
Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия)
Лекарственные препараты, провоцирующие НЖЭ:эуфиллин и др. метилксантины, психостимуляторы, В-адреномиметики, трициклические антидепрессанты, тиазидные и петлевые диуретики, винпоцетин, ноотропил, гормональные контрацептивы. Алкоголь, чрезмерное употребление кофе, чая.
Перикардит
наиболее часто осложняется именно наджелудочковыми нарушениями ритма (в т.ч. МА), т.к. контакт перикарда с зоной синусового узла и миокардом предсердий довольно тесный
Гипертиреоз

Этиология экстрасистолий
Миокардит
Анемия
ИБС (реперфузионные, на фоне диффузного кардиосклероза)
КМП
АГ (диуретики, ГЛЖ)
Пороки сердца (для аортальных характерны ЖЭС, для митральных-НЖЭС)
ХЛС (НЖЭС и правожелудочковая э/с)
Саркоидоз ( ЖЭС на фоне кардиопатии, синкопе, Гемохроматоз
ПМК (ЖЭС чаще при миксоматозной дегенерации, НЖЭС - при МР)

Этиология экстрасистолий
Операции на сердце (постинцизионные аритмии)
Опухоли сердца
Травмы сердца
«Спортивное» сердце: сочетание НР и проводимости на фоне гипертрофии миокарда
Генетически детерминированные заболевания (АДПЖ, синдром удлиненного QT. Синдром Бругада)- характерно ЖТ или ЖЭС высоких градаций-правожелудочковая
Идиопатическая

Этиопатогенетическая классификация аритмий
Функциональные
Органические

Функциональные экстрасистолы
- возникают у молодых, практически здоровых людей, но нередко с невротическими расстройствами или признаками вегетативной дисфункции.
Они появляются в покое, при отрицательных эмоциях, после физической нагрузки могут прекратиться.
Чаще всего больной ощущает экстрасистолы, что становится дополнительным психотравмирующим фактором.
По данным ЭКГ экстрасистолы обычно желудочковые, монотопные, отсутствуют постэкстрасистолические изменения интервала ST и зубца Т.
Отсутствие видимого органического поражения сердца. В т.ч. дилатации левых отделов
Связь НЖЭС с активацией симпатической нервной системой (волнение) или парасимпатической (во сне)

Органические экстрасистолы
- возникают обычно у лиц старше 50 лет, при тщательном обследовании у них можно выявить признаки заболеваний сердца, хронических интоксикаций, эндокринных расстройств.
Экстрасистолы появляются после физической нагрузки, в покое исчезают или урежаются. Больные в большинстве случаев их не ощущают.
Электрокардиографически это различные по топике экстрасистолы - предсердные, атриовентрикулярные, желудочковые (чаще- лево-), политопные, групповые.
Экстрасистолы высоких градаций практически всегда органические.
Этиология: миокардит, ИБС

Прогностическая классификация
Жизнеопасные
отек легких
Гипотония
ишемия мозга, миокарда
2. Прогностически неблагоприятные
Вид аритмии - пароксизмальная желудочковая тахикардия
Аритмия, повышающая риск ВС
Аритмия, повышающая риск тромбоэмболии
3. Прогностически незначимые

Расстояние от экстрасистолы до предшествующего комплекса называется интервалом сцепления. Он укорочен по сравнению с нормальным. Для предсердных э/с это интервал РР, для желудочковых и узловых- RR.
Постоянство интервалов сцепления говорит о едином происхождении экстрасистол. Обычно они одинаковой формы. Это монофокусные (мономорфные) экстрасистолы. Их интервал сцепления не отличается обычно больше чем на 0,02-0.04-0.06 сек.
Экстрасистолы из одного источника, но разной формы (условия проведения)-монофокусные полиморфные

Полифокусные- из разных источников. Отличаются формой и интервалом сцепления.

Экстрасистолы могут возникать в ранней диастоле после предшествующего сокращения (ранние)в середине диастолы или в ее конце (поздние)- регистрируются в момент регистрации очередного зубца Р или PQ.Для них характерен большой ИС

Аллоритмия- правильное чередование экстрасистол (из любого источника0 и нормальных сокращений.
Бигеминия- после каждого нормального сокращения следует экстрасистола. Часто при передозировке дигиталисом.
Тригеминия- экстрасистола следует после каждых 2 нормальынх сокращений. Если после каждого нормального сокращения следуют 2 подряд экстрасистолы- это тоже вариант тригеминии.

Квадригеминия-экстрасистола следует после каждых 3 нормальных сокращений или после каждого нормального сокращения -3 подряд экстрасистолы.

Одиночные- единичные и множественные экстрасистолы- их число превышает 5 в минуту.
Групповые экстрасистолы- подряд несколько экстрасистол

Механизм экстрасистолии
Повторный вход индуцирует постоянный интервал между нормальным и преждевременным сокращением
Автоматизм характеризуется различными интервалами между нормальными и преждевременными сокращениями, но постоянными расстояниями между самими экстрасистолами

Предсердная экстрасистолия
Наиболее характерные признаки ее:
1) преждевременное появление сердечного цикла;
2) деформация или изменение полярности зубца Р экстрасистолы;
3) наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRST;
4) наличие после экстрасистолы неполной компенсаторной паузы.

ПЭС
Неполная КП удлинена на то время по сравнению с обычным RR, которое необходимо импульсу для прохождения пути до СУ и нарушения процесса формирования очередного импульса.
Неполная КП характеризуется тем, что расстояние от э/с до предшествующего сокращения вместе с расстоянием от э/с до последующего комплекса меньше 2 нормальных RR

Предсердная экстрасистолия

Нижнепредсердная экстрасистола

Экстрасистолия из av-соединения
Основными ЭКГ-признаками ее являются:
1) преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS;
2) отрицательный зубец Р в отведениях II, III и AVF, V1,V5,V6 после экстрасистолического комплекса QRS ( зубцы Р положительны в I, AVL, AVR) или отсутствие зубца Р.Зубцы м.б. либо ретроградные либо до QRS, но на расстоянии менее 0,11с
3) наличие неполной компенсаторной паузы(признак не абсолютен: АВ-экстрасистола не всегда перезапускает синусовый ритм).

Экстрасистолия из av-соединения
QRS ≤ 0,10с; Р нет или (-) РЭС - после QRS; неполная КП.

Стволовые экстрасистолы
Исходят из общего ствола п. Гиса, при них импульс не м.б. проведен ретроградно на предсердия (застает аго в РП)
Вариант Э/с из АВС
QRS и Т- не изменены (распространение по желудочкам обычным путем). Зубец Р‘ э/с отсутствует

Желудочковая экстрасистолия
Основными ЭКГ-признаками являются:
1) преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS;
2) значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS (0,12 с и больше);
3) расположение сегмента RS—Т и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS;
4) отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р;
5) наличие в большинстве случаев после экстрасистолы полной компенсаторной паузы.

Желудочковая экстрасистолия
Желудочковая ЭС: QRS > 0,12 c, деформированы; RS-T и Т дискордантны QRS; нет Р; полная КП.

Частота ЖЭС
1. На ЭКГ – редкие (до 5 в 1 мин)
Средней частоты- 6-15 в мин
Частые- более 15 в минуту
При регистрации 100 комплексов:
А) редкие (<10%)
Б)частые (>10%)
При СМЭКГ: а) редкие- <30 в час
Б)частые более 30 в час

ЖЭС
Ранние- наслаиваются на зубец Т предыдущего комплекса
Средние – совпадают с U- волной
Поздние –после U-волны

Интерполированная ЖЭС
Не имеет КП
Может удлинять интервал PR его синусового комплекса (признак скрытого ретроградного проведения)

Источник экстрасистолии

Ранние ЖЭС (R на Т), политопные, полиморфные, парные и экстрасистолы в виде триплета могут запускать ЖТ

Прогностически неблагоприятные ЖЭС
1) частые экстрасистолы;
2) политопные экстрасистолы;
3) парные или групповые экстрасистолы;
4) ранние экстрасистолы типа R на Т.

Модификация по Ryan
4Б- полиморфная парная ЖЭС
5-ЖТ ( 3 подряд и более ЖЭС с частотой более 100 в минуту)

Классификация Bigger, 1984
1. Доброкачественнные
Любая экстрасистолия у больных без структурных изменений сердца
2. Потенциально злокачественные
Более 10 э/с в час у больных со структурными изменениями сердца и снижением насосной функции сердца
3.Злокачественные (потребовавшие реанимационных мероприятий)
Пароксизм ЖТ и ФЖ у больных с органическими заболеваниями сердца, в первую очередь со снижением ФВ

Лечение
Цели лечения:
-Выявление и лечение основного заболевания
-Снижение смертности
Уменьшение симтоматики
Показания к госпитализации:
Прогностически неблагоприятная э/с

Нарушения ритма, требующие неотложной терапии
Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия
Пароксизмальное мерцание / трепетание предсердий
Желудочковая тахикардия
Политопная или парная желудочковая экстрасистолия в острейшем периоде инфаркта миокарда
Брадиаритмии с развитием приступов Морганьи-Эдемса-Стокса
Полная атрио-вентрикулярная блокада

Этапы лечения э/с
1-точная топическая диагностика, определение прогностической значимости (наджелудочковая/желудочковая): ХМ, нагрузочное тестирование. Учет исходной ЧСС!
2- Определение этиологии
3-Решение о необходимости лечения э/с

Возможности терапии
Лечение основного заболевания
Устранение способствующих факторов
Выбор антиаритмического препарата
ЭИТ
Хирургические методы

Лечение
Оценка соотношения эффективность/безопасность терапии

Классификация ААП
Класс 1. Блокаторы натриевых каналов или мембраностабилизаторы
Подкласс IА - хинидин, прокаинамид, дизопирамид, аймалин
Подкласс IB - лидокаин, мексилетин, токаинид, дифенин
Подкласс IC - флекаинид, этацизин, этмозин, пропафенон
Класс 2. Бета-адреноблокаторы
Класс 3. Препараты, удлиняющие реполяризацию и продолжительность потенциала действия (интервал QT) - амиодарон, бретилий, соталол, ибутилид, дофетилид, нибентан
Класс 4. Антагонисты кальция

Проаритмический эффект ААП
Проаритмия – утяжеление течения или учащение ранее имевшихся аритмий, или появление новых в результате назначения ААП

Критерии проаритмического эффекта
Появление полиморфной ЖТ при удлинении интервала QT (обычно как результат действия препаратов 1А) или полиморфной тахикардии с широкими комплексами QRS (обычно как следствие препаратов 1С).
Переход коротких пароксизмов ЖТ в более длительные, увеличение их частоты, появление аритмий, которые стало труднее купировать

Показания к применению препаратов 1 класса
Купирование пароксизмов ЖТ, СВТ, ФП
Профилактика аритмий у больных без выраженных структурных изменений миокарда и при сохранной систолической функции ЛЖ

Противопоказания к применению препаратов 1 класса
ПИКС
Аневризма
ГЛЖ (14 мм)
Дисфункция ЛЖ
ХСН

Пропафенон
Пропафенон (Ритмонорм, Пропанорм), таблетки 150 мг, ампулы 10 мл (35 мг).
Назначают по 150–300 мг 3 раза в день. При необходимости дозу увеличивают до 1200 мг/сут. Кроме замедления проведения, слегка удлиняет рефрактерные периоды во всех отделах сердца, обладает небольшим β-адреноблокирующим действием и свойствами антагонистов кальция.
К основным побочным эффектам пропафенона относятся головокружение, нарушение фиксации взора, атаксия, тошнота, металлический вкус во рту.

Лидокаин
Эффективность при лечении желудочковых аритмий ниже, чем у прокаинамида
Увеличивает летальность при применении в качестве профилактики аритмий при ОИМ

Препараты II класса

Механизм антиаритмического действия бета АБ
Стимуляция бета АР
Увеличивает кальциевый ток
Замедляет инактивацию кальциевого тока
Усиливает реполяризующие токи калия, хлора
Увеличивает автоматизм СУ
В патологических условиях вызывает раннюю и позднюю реполяризацию
Выброс адреналина – снижает сывороточную концентрацию калия
Бета АБ
Уменьшение внутриклеточной концентрации кальция
Подавление триггерной активности
Урежение ЧСС
Уменьшение гипокалиемии, вызванной стрессом
При острой ишемии увеличивают порог фибрилляции желудочков
Замедляют а-в проведение, продлевают рефрактерность а-в узла

В-АБ (преимущества):
1. Хороши при катехолзависимых (тахизависимых аритмиях- возникают при достижении определенной ЧСС).
2.Синдром удлиненного QT
3.Аритмии у пациентов с ПМК
4. Улучшают прогноз у пациентов с ПИКС (обязательный прием первые 3 года-профилактика аритмий)
5. Увеличивает эффективность других антиаритмических препаратов и снижает риск аритмогенного эффекта ААП класса I
Критерии эффективности- (кроме антиаритмического эффекта) достижения должной ЧСС

Препараты III класса

Амиодарон
Близок по структуре к тиреоидным гормонам
Большое содержание иода
Высоколипофильный, накапливается в печени
Медленно выводится (период полувыведения до 53 дней)
Таблетки 200 мг

3 месяца терапии амиодароном

Амиодарон и щитовидная железа
В 200 мг А. – 75 мг йода
200-600 мг/сут – 7-21 мг свободного йода – в 50 раз выше оптимального количества

Амиодарон и щитовидная железа
Ведение больного совместно с эндокринологом
Узловой коллоидный зоб не противопоказание к применению амиодарона
Изменение только лабораторных показателей не являются показанием для отмены амиодарона
Если амиодарон показан, то он назначается, и больной ведется совместно с эндокринологом

Соталол(сотагексал)
Соталол (Соталекс, Сотагексал) таблетки 160 мг применяется в средней суточной дозе 240–320 мг. Начинают с назначения 80 мг 2 раза в день.
β-адреноблокирующее действие соталола проявляется начиная с дозы 25 мг.
Корригированный интервал Q–T не должен превышать 0,5 с при лечении соталолом. В этих случаях риск развития тахикардии типа «пируэт» менее 2%. С увеличением дозы соталола и степени удлинения интервала Q–T значительно увеличивается риск развития тахикардии типа «пируэт». Если корригированный интервал Q–T превышает 0,55 с — риск тахикардии типа «пируэт» достигает 11% (остальные ПЭ сходны с Б-блокаторами)

Соталол
Побочные эффекты
Брадикардия
А-в блокада
Бронхоспазм
Ухудшение течения ХСН
Проаритмическое действие до 5% (дозозависимое)

Показания к применению
препаратов III класса
Профилактика желудочковых аритмий
Удержание синусового ритма у больных с ФП при наличии органического поражения сердца
Купирование пароксизмов ЖТ при нормальном QT
Купирование пароксизма ФП

Противопоказания к назначению препаратов III класса
Удлинение интервала QT более 450 мс
Для соталола – противопоказания к применению бета АБ
Контроль безопасности по QT – увеличение корригированного QT не должно превышать 25% от исходного

Препараты IV класса

Показания к применению
препаратов IV класса
Профилактика и купирование пароксизмальной АВ реципрокной тахикардии
Урежение ЧСС при ФП
Наджелудочковая ЭС

Противопоказания
СССУ
Синусовая брадикардия менее 50%
АВ блокада 2-3 степени
Систолическая дисфункция
Гипотония менее 90 мм рт.ст.
ФП при WPW
Аритмии при гликозидной интоксикации

При ИБС:
Препараты класса І (кроме пропафенона) лучше не использовать.
Используют β-адреноблокаторы, амиодарон и соталол.

СН
прием ингибиторов АПФ и антагонистов альдостерона улучшает антиаритмический эффект
В-АБ и амиодарон

5 этап лечения экстрасистолии
Адекватный контроль эффективности и безопасности- оптимально ХМ- в динамике (на 2-3 день приема препаратов).
Признаки эффективной терапии:
-исчезновение пробежек тахикардии, парной, ранней экстрасистолии
-снижение ЭС на 75-80% за сутки
-оценка возможного проаритмогенного эффекта

Наджелудочковая экстрасистолия
Лечение признается эффективным при снижении НЖЭ на 75-80% за сутки, полном подавлении «пробежек» наджелудочковой тахикардии