Клінічна анатомія та оперативна хірургія шлунку. Практичне заняття 14

Клінічна анатомія шлунку

Голотопія
Шлунок розташований у верхньому відділі черевної порожнини під діафрагмою й печінкою. Три чверті шлунка розміщується і лівій підребровій ділянці, одна чверть шлунка – в надчеревній ділянці.

Регіо- і скелетотопія шлунку
Кардіальний отвір розташований на рівні Х-ХІ грудного хребця зліва;
Воротарний отвір – на рівні правого краю ХІІ грудного хребця;
Дно шлунка розміщується в п’ятому лівому міжребер’ї, на 1,5 см досередини від середньоключичної лінії;
Мала кривина розташовується на рівні мечоподібного відростка груднини;
Велика кривина змінює положення залежно від наповнення шлунка: у разі нормального наповнення шлунка вона розташована на рівні лініїї, яка з’єднує передні кінці Х ребер, тобто на рівні другого поперекового хребця.

Будова
Виділяють 4 частини:
кардіальна частина, що має кардіальний отвір;
дно (склепіння) шлунка;
тіло шлунка;
воротарна частина, що складається з воротарної печери, воротарного каналу і воротаря, в якому є воротарний отвір.

Відділи шлунка

Лівий (нижній) опуклий край шлунка формує велику кривину.
Правий (верхній) край – малу кривину, на якій між тілом і воротарною частиною є кутова вирізка.

Стінка шлунка складається з чотирьох шарів:
Слизової;
Підслизового прошарку;
М’язової оболонки;
Серозної оболонки з підсерозним прошарком.

Слизова оболонка:
Утворює шлункові складки (вздовж малої кривини – 4-5 повздовжніх складок; у ділянках дна і тіла – поперечні та косі), шлункові поля, на яких є багато шлункових ямочок, що оточені ворсинчастими складками.
В ділянці вороторя утворює заслінку.
У власній пластинці слизової оболонки залягають шлункові залози: власні, кардіальні, пілоричні.

02.Гастроскопія шлунку 1 хв

М’язова оболонка утворена з 3 шарів гладких міоцитів:
Зовнішнього – повздовжнього;
Середнього – колового (формує воротарний м’яз – замикач)
Внутрішнього – косих волокон.
Між м’язовими шарами розміщене нервове сплетення (Ауербаха)

Зовнішня оболонка шлунка – серозна, тобто шлунок розташований відносно очеревини інтраперитонеально.
Шлунок має значну функціональну рухливість, яка забезпечується зв’язковим апаратом:
Печінково-шлункова зв’язка;
Шлунково-діафрагмальна;
Шлунково-селезінкова;
Шлунково-ободова;
Шлунково-підшлункова;
Пілоропанкреатична

Зв’язки шлунка

Варіанти положення і форми шлунка

Синтопія шлунка
Варианты топографо-анатомических взаимоотношений желудка с окружающими органами. А — передняя стенка желудка; Б — задняя стенка желудка.
1 — facies hepatica; 2 — facies diaphragmatica; 3 — facies libera; 4 —facies lienalis; 5 — facies renalis; 6 — facies suprarenalis; 7 — facies pancreatica; 8 — facies colica.

Синтопія
Кардією, дном і частково передньою стінкою шлунок прилягає до діафрагми;
До малої кривини, воротарної частини прилягає ліва частка печінки, зліва від дна шлунка розміщена селезінка;
Частина передньої стінки шлунка прилягає до передньої черевної стінки;
Позаду від шлунка розташована чепцева сумка, підшлункова залоза, верхній кінець лівої нирки з лівою наднирниковою залозою, черевна частина аорти.
Знизу і дещо ззаду розміщується поперечна ободова кишка.

Артеріальне кровопостачання шлунку

Кровопостачання
Артерії (система черевного стовбура):
Ліва шлункова артерія;
Права шлункова артерія;
Ліва шлунково-сальникова артерія;
Права шлунково-сальникова артерія;
Короткі шлункові артерії.
Вени (система ворітної вени):
Ліва шлункова вена;
Права шлункова вена;
Ліва шлунково-сальникова вена;
Права шлунково-сальникова вена;
Короткі шлункові вени.

Вени шлунка

Іннервація
Іннервація шлунка здіснюється симпатичною та парасимпатичною частинами вегетативної нервової системи.
Симпатичні нервові волокна відходять від черевного сплетення та його похідних (вздовж малої та великої кривини шлунка, та в товщі стінки шлунка)
Парасимпатична іннервація здійснюється гілками правого та лівого блукаючик нервів.

Іннервація шлунка

Лімфовідтік
Лімфатична система шлунка поділяється на:
Внутрішньоорганні (підслизової основи, підочеревинного, м’язового шарів);
Позаорганні лімфатичні судини, які відводять лімфу в регіонарні вузли 1 порядку.
Лімфа від малої кривини шлунка – в лімфатичні вузли, розташовані в малому сальнику, а від великої кривини – в лімфатичні вузли 1 порядку. Далі лімфа потрапляє у вузли 2 порядку та в поперекові лімфатичні вузли.

Лімфовідтік шлунка

03.Топографічна анатомія шлунка-8 хв

Операції на шлунку.

Хірургічні доступи до шлунка
1.Верхня серединна лапаротомія
2.Права парамедіальна лапаротомія
3.Верхня піва трансректальна лапаротомія
4.Середня серединна лапаротомія
1
3

04. Срединная лапаротомия 3хв

Гастротомія
Показання:
великі сторонні тіла
поліпи
доброякісні пухлини
прошивання кровоточивих судин
тріщини слизової шлунка( синдром Мелорі-Вейса)

Гастростомія
Гастростомія – створення зовнішньої шлункової нориці
Постійні (губоподібні)
за Топровером
за Бек-Жиано
Тимчасові (трубчаті)
за Вітцелем
за Кадером

Гастростомія за Вітцелем

Гастростомія за Кадером

Гастростомія за Топровером

Гастостомія за Співаком

Ушивання проривної виразки шлунка

05.Ушивання виразки шлунка 2 хв

Гастороентероанастомози

Порочне коло при гастроентероанастомозах

Резекції шлунку – видалення частини шлунку

06. Схема резекции желудка по Бильрот I 4хв

Етапи резекції шлунку за Більрот-1

Етапи резекції шлунку за Більрот-1

07.Більрот 1анастомоз 4 хв

08. Схема резекции желудка по Бильрот II 5хв

Резекції шлунку Більрот-2

Етапи резекції шлунку за Більрот-2.

Етап ушивання кукси дванадцятипалої кишки при резекції шлунку за Більрот-2 в модифікації Гофмейстера — Фінстерера.

Етапи резекції шлунку за Більрот-2 в модифікації Гофмейстера — Фінстерера.
1
2
3

Етапи резекції шлунку за Більрот-2 в модифікації Гофмейстера — Фінстерера.
4
5
6

09.Резекція шлунку за Гофмейстер-Фінстерер (Більрот 2) 6хв

Гастректомія
Спосіб Ру Спосіб Гіляровича

Ваготомія
Стовбурова ваготомія
Селективна ваготомія (СВ)
Проксимальна селективна ваготомія (ПСВ)

10.Ваготомія стовбурова 3хв

11.Селективна ваготомія (СВ) 5хв

Дренажні операції при ваготоміях
Пілоропластика за Гейнеке-Мікуличем
Пілоропластика за Фіннеєм
Гастродуоденоанастомоз за Жабуле

12.Пілоропластика за Гейнеке-Мікуличем

Хірургічна анатомія уродженого пілоростенозу.

Пілоростеноз (стеноз воротаря шлунку) — вроджене або набуте звуження просвіту пілоричного каналу, наприклад внаслідок вади розвитку (рубцеве звуження просвіту, гіпертрофії і гіперплазії м'язових волокон воротаря шлунку на фоні локального дефіциту чи дегенеративних змін інтрамуральних нервових клітин).
Эндоскопические данные при врожденном пилоростенозе