Гемолитическая анемия при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах

ПЛАН:
ВВЕДЕНИЕ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
ПРИЧИНЫ
СИМПТОМЫ
ФОРМЫ
ДИАГНОСТИКА
ЛЕЧЕНИЕ
ОСЛОЖНЕНИЕ И ПОСЛЕДСТВИЯ
ПРОГНОЗ И ПРОФИЛЛАКТИКА
ЛИТЕРАТУРА

ВВЕДЕНИЕ
Дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы — это передающееся по наследству снижение активности глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы (особого фермента эритроцитов), приводящее к повышенному разрушению эритроцитов и анемии.
При недостатке глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы поверхность эритроцитов становится непрочной, и они быстро погибают внутри сосудов.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Дефицит Г6ФД встречается с наибольшей частотой среди жителей Африки, Азии, Средиземноморья и Среднего Востока. Широкая распространённость дефицита Г6ФД коррелирует с географическим распространением малярии, что привело к возникновению теории, будто носительство дефицита Г6ФД обеспечивает частичную защиту от малярийной инфекции.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Г6ФД катализирует переход никотинамидадениндинуклеотидфосфата (НАДФ) в его восстановленную форму (НАДФН) в пентозо-фосфатном пути окисления глюкозы. НАДФН защищает клетки от повреждения свободным кислородом. Так как эритроциты не синтезируют НАДФН никаким другим путём, они являются наиболее чувствительными к агрессивному воздействию кислорода.
В связи с тем что из-за дефицита Г6ФД наибольшие изменения происходят в эритроцитах, именно эти изменения наиболее хорошо изучены.

Прием лекарств
взаимодействие с оксигемоглобином
образование перекиси водорода
восстановленный глютатион обезвреживает перекись
окисляется, для восстановления получает водород от НАДФ
участвует фермент глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа
при его недостатке окисление гемоглобина, выпадение в
осадок цепей глобина
тельца Гейнца, селезенка освобождает эритроциты от телец Гейнца
гибель эритроцитов
гемолитический криз

ПРИЧИНЫ
У новорожденного с дефицитом глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы гемолитический криз может возникнуть от незначительных воздействий: запах нафталина, обработка пуповины, прием кормящей матерью обезболивающих лекарств и др.
Причина этого в том, что эритроциты в раннем возрасте наименее стойкие и легко разрушаются даже при незначительном снижении активности глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы.
У детей дошкольного и школьного возраста провокаторами гемолитических кризов чаще всего являются простудные заболевания и вакцинация (прививки), потому что другие факторы риска встречаются реже.

СИМПТОМЫ
ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ КРИЗЫ У ДЕТЕЙ РАЗВИВАЮТСЯ ЧАЩЕ, ЧЕМ У ВЗРОСЛЫХ.
ВСЕ СИМПТОМЫ ДЕФИЦИТА ГЛЮКОЗО-6-ФОСФАТ-ДЕГИДРОГЕНАЗЫ ОБЪЕДИНЕНЫ В 5 СИНДРОМОВ.
Анемический (то есть со стороны системы крови):
слабость, снижение работоспособности;
головокружение;
обморочные состояния;
шум в ушах, мелькание « мушек» перед глазами;
одышка (учащенное дыхание) и сердцебиение при незначительной физической нагрузке;
колющие боли в грудной клетке.

Гемолитический синдром. Эритроциты разрушаются внутри сосудов с выделением гемоглобина или гемосидерина (продукт разрушения гемоглобина) через почки.
изменение окраски мочи (она становится красной, бурой, черной);
боли в поясничной области;
отеки (преимущественно лица).

Тромботический синдром – образование тромбов, преимущественно внутри мелких сосудов в результате стимуляции свертывания крови при разрушении эритроцитов. Выделяют несколько симптомов.
Боли:
в костях;
в кончиках пальцев;
в кончиках ушей и носа.
Образование язв (глубоких дефектов) передней поверхности голеней.

Синдром гемолитических кризов (резкого усиления разрушения эритроцитов).
повышение температуры тела;
сильные боли в поясничной области;
потемнение мочи (она становится темнее, чем обычно).

Синдром аномалий (нарушений) развития. Появляется с момента рождения, усиливается в детском возрасте.
башенный (то есть вытянутый в высоту) череп;
выступающие скуловые дуги;
узкие глазницы;
утолщение участков ребер в месте их прикрепления к грудине
укорочение пальцев;
искривление голеней и т. д.

ФОРМЫ
По степени тяжести, в зависимости от содержания гемоглобина в крови, различают:
легкую анемию (гемоглобин от 90 до 110 г/л, то есть граммов гемоглобина на 1 литр крови);
анемию средней тяжести (гемоглобин от 90 до 70 г/л);
тяжелую анемию (гемоглобин менее 70 г/л).
Самочувствие пациента зависит не столько от уровня гемоглобина, сколько от особенностей его организма, наличия хронических заболеваний, скорости снижения уровня гемоглобина.
Норма гемоглобина варьируется в зависимости от возраста ребенка. Но, в среднем, гемоглобин должен быть не ниже 100 г/л.

ДИАГНОСТИКА
Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились общая слабость, боли в костях и пальцах, снижение аппетита, одышка и др., с чем пациент связывает возникновение этих симптомов).
Анализ анамнеза жизни. Есть ли у пациента какие-либо хронические заболевания, отмечаются ли наследственные (передающиеся от родителей к детям) заболевания, имеет ли пациент вредные привычки, принимал ли какие-нибудь препараты, контактировал ли он с токсическими (отравляющими) веществами, было ли длительное пребывание пациента под прямыми солнечными лучами, переохлаждение или перегревание и др.

Физикальный осмотр. Определяется цвет кожных покровов (для анемии характерна бледность), осматривается передняя поверхность голеней (возможное наличие язв – глубоких дефектов), пульс может быть учащенным, артериальное давление — сниженным.
Анализ крови. При развитии анемии (снижение уровня гемоглобина крови) определяется снижение количества эритроцитов и ретикулоцитов (клеток-предшественников эритроцитов) с увеличением их размера, уменьшение уровня гемоглобина, снижение количества тромбоцитов (кровяных пластинок). Форма и размер клеток крови остаются нормальными. Цветной показатель не изменяется: в норме этот показатель 0,86-1,05.

Анализ мочи. В моче, преимущественно во время гемолитического криза (резкого усиления разрушения эритроцитов) определяется свободный гемоглобин (то есть вне эритроцитов) и гемосидерин (продукт распада гемоглобина), которых в норме быть не должно.
Биохимический анализ крови. Определяется уровень холестерина, глюкозы, креатинина, мочевой кислоты для выявления сопутствующего поражения органов, электролиты (калий, натрий, кальций).
Определение активности глюкозо-6-фосфат-дегидрозеназы – точный метод постановки диагноза.

Исследование костного мозга, полученного при помощи пункции кости, чаще всего грудины. В костном мозге при дефиците глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы определяется усиленное образование эритроцитов нормальных размеров и формы.
Электрокардиография (ЭКГ). Определяется увеличение частоты сердечных сокращений, нарушение питания мышцы сердца, реже – нарушения ритма сердца.
Генетическое обследование (исследование наследственных свойств организма) родственников пациента с дефицитом глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, а также определение у них активности данного фермента позволяет выявить людей со снижением активности данного фермента и дать им рекомендации по профилактике гемолитических кризов (резкого усиления разрушения эритроцитов).

ЛЕЧЕНИЕ
Воздействие на причину дефицита глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы – в настоящее время невозможно. Проводятся генетические исследования (то есть исследования генов – носителей наследственной информации) с целью внедрения в организма пациента генов, обеспечивающих нормальный уровень глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы.
Трансплантация костного мозга проводится в случаях тяжелого дефицита активности глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы. Трансплантация костного мозга позволяет частично заменить костный мозг пациента с нарушенной структурой клеток на здоровый донорский костный мозг. Появление в кровотоке полноценных эритроцитов значительно снижает риск возникновения гемолитических кризов.

Быстрое восполнение количества эритроцитов – переливание эритроцитарной массы или (предпочтительнее) отмытых эритроцитов по жизненным показаниям. Угрозой для жизни пациента с анемией являются два состояния:
анемическая кома;
тяжелая степень анемии (то есть уровень гемоглобина крови ниже 70 г/л).

ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ
Анемия – основное осложнение дефицита глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы. У некоторых пациентов может никогда не возникнуть.
Анемическая кома .
Хроническая почечная недостаточность (нарушение всех функций почек) развивается при повреждении почек продуктами распада эритроцитов.
Ухудшение состояния внутренних органов, особенно при наличии хронических заболеваний (например, сердца, почек и др.).
Прогноз ухудшается при часто повторяющихся гемолитических кризах (эпизодах резкого усиления разрушения эритроцитов), значительном снижении уровня гемоглобина, развитии хронической почечной недостаточности.

ПРОГНОЗ И ПРОФИЛЛАКТИКА
Прогноз ухудшается при часто повторяющихся гемолитических кризах, значительном снижении уровня гемоглобина, развитии хронической почечной недостаточности.
Профилактика гемолитических кризов заключается в исключении провоцирующих факторов (например, приема некоторых лекарственных препаратов, употребления в пищу конских бобов, чрезмерных психоэмоциональных нагрузок и др.).