Генитальный герпес

Генитальный герпес
- хроническое рецидивирующее вирусное заболевание, передающееся преимущественно половым путем, которое вызывается вирусом простого герпеса (ВПГ) преимущественно II (70-80% случаев) и/или I типа (20-30% случаев).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота инфицирования вновь приобретенным ВПГ II типа составляет 5,1 случаев на 100 человек в год. В РФ показатель заболеваемости генитальным герпесом в 2018 году составил 14,2 случаев на 100000 населения: у лиц в возрасте от 0 до 14 лет – 0,1 случаев на 100000 населения, у лиц в возрасте 15-17 лет - 8,5 случаев на 100000 населения, у лиц в возрасте старше 18 лет - 17,2 случаев на 100000 населения.
N.B.!У большинства из них инфекция остается недиагностированной вследствие частых субклинических и атипичных форм заболевания.

ЭТИОЛОГИЯ И МОРФОЛОГИЯ
Вирион сферической формы
150-200 нм в диаметре
окружен внешней липидной оболочкой из внутренней ядерной мембраны
Поверхностные шипы – гликопротеиды (11 и более вариантов)
Под оболочкой - тегумент, содержит глобулярный материал, часто распределяемый ассиметрично, и выражен неодинаково у разных герпесвирусов.
Сердцевина вириона окружена икосаэдрическим капсидом, содержащим 162 частично полых капсомера (12 пентамеров и 150 гексамеров)
Геном представлен линейной двунитевой ДНК, которая состоит из двух ковалентно связанных между собой фрагментов, различных по величине и нуклеотидному составу. В геноме вирусов герпеса имеется около 80 генов.
Семейство: Herpesviridae
Подсемейства:
Alphaherpesvirinae - HSV-1, HSV-2, VZV
Betaherpesvirinae - CMV, HHV-6, HHV-7
Gammaherpesvirinae - EBV, HHV-8

УСТОЙЧИВОСТЬ ВИРУСА
вирионы чрезвычайно термолабильны — инактивируются при температуре 50-52°С в течение 30 мин, при температуре 37,5°С — в течение 20 ч,
Чувствительны к действию эфира, хлороформа, детергентов
устойчивы при температуре 70°С;
хорошо переносят лиофилизацию,
длительно сохраняются в тканях в 50% растворе глицерина.
На металлических поверхностях (монеты, дверные ручки, водопроводные краны) герпес-вирусы выживают в течение 2 ч, на пластике и дереве — до 3 ч, во влажных медицинских вате и марле — до их высыхания при комнатной температуре (до 6 ч).

Патогенез

Вирус проникает в чувствительные нервные окончания и встраивается в генетический аппарат нервных клеток. После этого удалить вирус из организма невозможно, он останется с человеком на всю жизнь.
HSV-1 персистирует в ганглиях тройничного нерва, HSV-2 – в поясничных ганглиях.
При неблагоприятных условиях, угнетении иммунитета, вирус активируется. Он выходит из ганглиев по аксонам, попадает в кожу, где вызывает баллонирующую дистрофию клеток шиповатого слоя.
Вирус проникает в чувствительные нервные окончания и встраивается в генетический аппарат нервных клеток. После этого удалить вирус из организма невозможно, он останется с человеком на всю жизнь.
HSV-1 персистирует в ганглиях тройничного нерва, HSV-2 – в поясничных ганглиях.
При неблагоприятных условиях, угнетении иммунитета, вирус активируется. Он выходит из ганглиев по аксонам, попадает в кожу, где вызывает баллонирующую дистрофию клеток шиповатого слоя.

Пути передачи
У взрослых лиц:
- половой контакт (инфицирование происходит при любых формах половых контактов с больным герпетической инфекцией как при наличии клинической симптоматики герпетической инфекции у партнера, являющегося источником заболевания, так и при ее отсутствии, но в период выделения вируса);
- аутоинокуляция.
У детей:
- трансплацентарный (редко);
- перинатальный;
- половой контакт;
- контактно-бытовой (при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми);
- аутоинокуляция.

Факторы , провоцирующие развитие и рецидивы
Раннее начало половой жизни (подростки)
Неразборчивость в половых связях, большое число сексуальных партнёров
Низкий социально – экономический статус
Женский пол (женщины страдают ГГ в 2 раза чаще, чем мужчины)
ВИЧ – инфекция и др. инфекционные заболевания
Соматические (сахарный диабет, ревматоидные, онко-патология, связанные с нарушением питания, хронические (дисбактериоз, ССС, ЖКТ)
Стресс; Переохлождения; Злоупотребление алкоголем;
Медицинские манипуляции (оперативные вмешательства, аборты, введение внутриматочной спирали и др.)
Лечение кортикостероидами, цитостатиками и т.д.

Классификация
Клинические формы ГГ
Первичный ГГ (первый эпизод)
Рецидивирующий ГГ
а) типичная
б) атипичная
в) бессимптомное вирусовыделение
Степень тяжести заболевания
Легкая форма - обострения 3-4 раза в год, ремиссия не
менее 4 месяцев.
Средней тяжести - обострения 4-6 раз в год, ремиссия не
менее 2-3 месяцев.
Тяжелая форма - ежемесячные обострения, ремиссии от
нескольких дней до 6 недель.

СУБЪЕКТИВНЫЕ СИМПТОМЫ
болезненные высыпания в области половых органов и/или в перианальной области;
зуд, боль, парестезии в области поражения;
болезненность во время половых контактов (диспареуния);
при локализации высыпаний в области уретры - зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
при вагинальной локализации высыпаний - слизисто-гнойные вагинальные выделения;
общие симптомы интоксикации (повышение температуры тела, головная боль, тошнота, недомогание, миалгия, нарушения сна), возникающие чаще при первом эпизоде заболевания, чем при его рецидиве.
Тяжесть и продолжительность клинических проявлений при рецидивах генитального герпеса менее выражены, чем при первом эпизоде заболевания.
Рецидивы при инфицировании ВПГ II типа возникают раньше и чаще, чем при инфицировании ВПГ I типа.

ОБЪЕКТИВНЫЕ СИМПТОМЫ
Манифестная (типичная) форма генитального герпеса:
гиперемия и отечность кожных покровов и слизистых оболочек в области поражения: у мужчин – в области полового члена, мошонки, лобка, промежности, перианальной области; у женщин - в области вульвы, клитора, влагалища, шейки матки, лобка, промежности, перианальной области;
единичные или множественные везикулезные элементы полициклической фестончатой формы с прозрачным содержимым, нередко билатеральные, на гиперемированном основании, локализующиеся в области поражения;
после вскрытия везикулезных элементов образуются поверхностные, покрытые сероватым налетом эрозии размером 2-4 мм соответственно числу бывших пузырьков или сплошная эрозия с гладким дном и неподрытыми краями, окруженными ярко-красным ободком. При присоединении вторичной инфекции отмечается появление гнойного экссудата;
увеличение и болезненность паховых лимфатических узлов.

Герпетические высыпания на шейке матки, экзоцервицит

АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА
гиперемия и отечность области поражения при отсутствии патологических высыпаний;
рецидивирующие трещины слизистой оболочки наружных половых органов, которые самостоятельно эпителизируются в течение 4 - 5 дней;
единичные или множественные везикулезные элементы с геморрагическим содержимым (геморрагическая форма);
очаг поражения в виде зудящего пятна или папулы при отсутствии везикулезных элементов (абортивная форма);
кратковременное появление на слизистой оболочке наружных половых органов поверхностных трещинок, сопровождающихся незначительным зудом.

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ФОРМА ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА

ДИАГНОСТИКА
Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений.
Лабораторные методы исследования: содержимое везикул, смывы с тканей и органов, мазки-отпечатки, соскобы, биологические жидкости и секреты организма (слизь, моча, секрет предстательной железы) исследуются молекулярно-биологическими методами с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в РФ.
При частоте рецидивов более 6 раз в год показано обследование для исключения ВИЧ-инфекции.

Гигантская многоядерная «вирусная» клетка с бледно-базофильной цитоплазмой и розовыми включениями. В ядре также видны розовые включения

Вирусологические методы обнаружения и идентификации вирусов простого герпеса;
Молекулярно-биологические (ПЦР, дот-гибридизация);
Цитоморфологический метод (выявление внутриклеточных включений)
Иммунологические:
- выявление антигенов ВПГ (реакции прямой и непрямой иммунофлуоресценции, иммуноферментный анализ);
- выявление антител IgM, IgG в сыворотке крови методом ИФА (Только определение типоспецифических антител к гликопротеину G обеспечивает адекватную точную диагностику);

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ СЕРОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследования на другие ИППП;
Серологические реакции на сифилис;
Определение АТ к ВИЧ, гепатиту В и С;
Клинический анализ крови и мочи;
Биохимический анализ крови;
Кольпоскопия;
Уретроскопия;
Определение иммунного статуса;
Консультации смежных специалистов.

ЛЕЧЕНИЕ
Показания
Показанием к проведению эпизодического лечения генитального герпеса является наличие клинических проявлений заболевания.
Показаниями к назначению супрессивной терапии являются: тяжелое, с частыми рецидивами (более 6 раз в год) и осложнениями течение заболевания; тяжелые продромальные симптомы; выраженная иммуносупрессия; нарушение психоэмоционального состояния в связи с возможностью передачи ВПГ.
Наличие циркулирующих в сыворотке крови или других биологических жидкостях и секретах организма больного специфических противогерпетических антител не является показанием для назначения терапии.

Основным направлением в лечении является применение высокоспецифичных противовирусных препаратов – ациклических нуклеозидов, которые блокируют репликацию ВПГ.
Специфическое лечение необходимо начинать как можно раньше после появления первых симптомов заболевания. Применение ациклических нуклеозидов сокращает длительность эпизода и уменьшает выраженность симптомов. Однако лечение не приводит к эрадикации вируса и не всегда влияет на частоту и тяжесть развития рецидивов в последующем.

Лечение первичного клинического эпизода генитального герпеса:
ацикловир 200 мг перорально 5 раз в сутки в течение 7-10 дней (А)
ацикловир 400 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7-10 дней
валацикловир 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7-10 дней
фамцикловир 250 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7-10 дней

Лечение рецидива генитального герпеса:
- ацикловир 200 мг перорально 5 раз в сутки в течение 5 дней
- ацикловир 400 мг перорально 3 раза в сутки в течение 5 дней
- ацикловир 800 мг перорально 3 раза в сутки в течение 2 дней
- валацикловир 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней
- валацикловир 1,0 г перорально 2 раза в сутки в течение 1 дня
- фамцикловир 125 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней
- фамцикловир 1,0 г перорально 2 раза в сутки в течение 1 дня

СУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ:
валацикловир 500 мг 1 раз в сутки перорально
фамцикловир 250 мг 2 раза в сутки перорально
ацикловир 400 мг 2 раза в сутки перорально
Длительность супрессивной терапии определяется индивидуально. При достижении стойкого улучшения супрессивная терапия может быть прекращена. Эффективность супрессивной терапии оценивают как минимум по двум рецидивам. В случае ухудшения течения заболевания в дальнейшем может быть принято решение о продолжении супрессивной терапии.

ПРОФИЛАКТИКА ИНФИЦИРОВАНИЯ ГЕНИТАЛЬНЫМ ГЕРПЕСОМ ЗДОРОВОГО ПОЛОВОГО ПАРТНЕРА
валацикловир 500 мг перорально 1 раз в сутки в течение 12 месяцев при регулярных половых контактах.

ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ
Лечение беременных
Беременным с высокой частотой рецидивов (более 6 раз в год) и тем, у кого в I или во II триместре возник первичный клинический эпизод, рекомендован прием ацикловира в последние 4 недели беременности. Такая тактика снижает риск возникновения рецидива заболевания .
Кесарево сечение в качестве профилактики неонатального герпеса необходимо планировать всем беременным, у которых первичный эпизод возник после 34-й недели беременности, т.к. в этом случае существует значительный риск вирусовыделения во время родов. Если родоразрешение через естественные родовые пути неизбежно, необходимо проводить лечение у матери и ребенка.
- ацикловир 200 мг 5 раз в сутки перорально в течение 5-10 дней
- ацикловир 400 мг 3 раза в сутки перорально в течение 5-10 дней
Лечение герпеса в периоде новорожденности
- ацикловир 20 мг на кг массы тела внутривенно 3 раза в сутки в течение 10-21 дней

Требования к результатам лечения
ускорение разрешения клинических проявлений;
уменьшение частоты рецидивов генитального герпеса.
Тактика при отсутствии эффекта от лечения
Рекомендуется назначение других препаратов или методик (курсовых) лечения.
При рецидивирующем течении заболевания рекомендовано применение интерферона системного действия - интерферона гамма 500000 МЕ 1 раз в сутки подкожно через день, на курс 5 инъекций