Аритмии у детей

Автоматизм – способность тканей возбуждаться под влиянием импульсов, которые возникают в них самих.
Возбудимость – способность миокарда отвечать на импульсы.
Проводимость – способность тканей к проведению импульса.

Критерии нормального синусового ритма:
регулярный последовательный ряд R-R,
постоянная морфология зубца P в данном отведении,
зубец P предшествует каждому комплексу QRS,
положение ЭОС в пределах сектора 0-90°,
нормальный комплекс QRS.

Нарушения ритма сердца
и проводимости у детей
патологические состояния со сменой частоты, регулярности ритма и источника возбуждения сердца, а также нарушение связи или последовательности между активизацией предсердий и желудочков, т. е. нарушаются основные функции сердца:
автоматизм, возбудимость и проводимость.

Причины аритмий:
•кардиальные,
•экстракардиальные,
•комбинированные.
Функциональные – психогенные (кортиковисцеральные) или рефлекторные (висцерокардиальные) влияния на здоровое сердце.
Органические – врожденные и приобретенные заболевания сердца с поражением миокарда, сосудов сердца, клапанов

Особенности сердечных аритмий в детском возрасте:
- преобладают аритмии функционального характера;
- часто связаны с врожденными пороками сердца;
- внезапное появление пароксизмов;
- быстрое развитие сердечной недостаточности.

Основные электрофизиологические механизмы нарушения ритма сердца:
1. нарушение образования импульса (по принципу нормального автоматизма, патологического автоматизма или триггерной активности),
2. нарушение повторного входа импульса (анатомически определенного пути, и без него через «ведущий круг»),
3. блокады проведения импульса.

Рабочая классификация нарушений сердечного ритма у детей
(Н.А.Белоконь, 1987)
I. Нарушения образования импульса
А. Номотопные нарушения:
1. синусовая аритмия,
2. синусовая брадикардия,
3. синусовая тахикардия,
4. миграция водителя ритма.

Б. Гетеротопные нарушения:
1. экстрасистолия
а) предсердная, предсердно-желудочковая, желудочковая,
б) единичная, групповая, аллоритмичная, парасистолическая,
в) ранняя, поздняя;
2. пароксизмальная тахикардия
а) наджелудочковая (предсердная), предсердно-желудочковая,
б) желудочковая;
3. непароксизмальная тахикардия
а) предсердная с предсердно-желудочковой блокадой и без нее,
б) предсердно-желудочковая,

II. Нарушения проводимости
1. Синоаурикулярная блокада
2. Внутрипредсердная блокада
3. Предсердно-желудочковая блокада I, II, III степени
4. Внутрижелудочковая блокада:
а) односторонняя, двусторонняя,
б) неполная, полная,
в) постоянная, преходящая
III. Комбинированные аритмии
1. Синдром слабости синусового узла
2. Предсердно-желудочковая диссоциация
3. Синдром преждевременного возбуждения

Обозначения. Синоатриальный узел – СА, атриовентрикулярный узел - АВ и клетки Пуркинье имеют пейсмейкерную активность (деполяризация в фазе 4). ЭКГ отражает волны деполяризации и реполяризации. Зубец Р отражает деполяризацию предсердий, QRS – деполяризацию желудочков, а зубец Т – их реполяризацию. Таким образом, интервал PR – отражает время проведения импульса от предсердий к желудочкам, а комплекс QRS скорость активации всего миокарда желудочков. Интервал QТ отражает длительность потенциала действия в желудочках

Экстрасистолия (ЭС) – преждевременное возбуждение и сокращение миокарда, которое происходит на фоне синусового ритма. Это самое частое НРС среди эктопических аритмий.

По характеру экстрасистолы делят на
номотопные (исходящие из одного эктопического очага)
политопные (многоочаговые).
Различают
одиночные,
парные (по 2),
групповые, или залповые (по 3 и больше) экстрасистолы.
По частоте
редкие – до 5 в минуту,
средней частоты – 6-15 в минуту,
частые – более 15 в минуту.
В зависимости от чередования нормальных и экстрасистолических сокращений выделяют:
бигеминию ,тригеминию,
квадригеминию

На ЭКГ при предсердных экстрасистолах присутствует зубец Р, но с измененной морфологией (уменьшенный, уплощенный или отрицательный). Желудочковый комплекс, как правило, при этом не изменен
При атриовентрикулярных экстрасистолах очаг возбуждения расположен в нижней части АВ соединения или верхней части ствола пучка Гиса. По форме может быть несколько вариантов АВ экстрасистол. Чаще встречаются ЭС без зубца Р, с малоизмененным желудочковым комплексом.
При желудочковых экстрасистолах эктопический очаг располагается в
проводниковой системе желудочков. Для них характерно отсутствие зубца Р и
выраженная деформация желудочкового комплекса с дискордантным
расположением QRS и зубца Т.

Часто дети не ощущают экстрасистолию, но некоторые могут жаловаться на «перебои» или «замирания» в сердце. Аускультативно слышны преждевременный тон и пауза после него. Поставить точный диагноз можно только по ЭКГ.

Показаниями для назначения ААП являются:
1) Злокачественные аритмии (парные, групповые, полиморфные, ранние и
сверхранние, ЭС на фоне удлиненного инт. QT).
2) Аритмогенные нарушения гемодинамики.

Пароксизмальная тахикардия (ПТ) – это внезапное учащение сердечного ритма, которое ощущается больным, длится от нескольких секунд до нескольких минут, часов и даже суток и также внезапно прекращается (спонтанно или под влиянием медикаментов).

При ПТ синусовый узел не работает, а источником ритма является эктопический источник ритма, который может располагаться в предсердиях, АВ – соединении, или, желудочках. В зависимости от этого различают предсердную, атриовентрикулярную и желудочковую формы ПТ.

ЧСС во время всего приступа остается постоянной, не меняется при дыхании, движении, перемене положения тела, т.е. наблюдается ригидный ритм.
Аускультативно слышна эмбриокардия: ускоренный ритм с одинаковыми паузами между тонами
Для детей 1-го года жизни за ПТ может свидетельствовать внезапное учащение ЧСС более 200 в минуту,
в дошкольном возрасте – более 160 в минуту,
у школьников – боле 140 в
минуту.

При коротких приступах субъективных ощущений у ребенка может не быть. Если
приступ затягивается, дети могут жаловаться на боли, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, слабость, одышку.

Вопрос о форме ПТ (предсердная, атриовентрикулярная, желудочковая) решается только с помощью ЭКГ, зарегистрированной во время приступа. При невозможности дифференцировать форму ПТ рекомендуется разделять ПТ на: тахикардию с узкими комплексами QRS (суправентрикулярная) и тахикардия с широкими комплексами QRS

Препаратом выбора, независимо от механизма тахикардии, является аденозин (АТФ) – вызывает подавление автоматизма
синусового узла и АВ-проведение на короткое время за счет повышения калиевой проводимости, снижения кальциевого медленного тока и антиадренергического
действия.

1) Данные ЭКГ отсутствуют:
АТФ – гилуритмал – кордарон -новокаинамид.
2) Данные ЭКГ – узкий комплекс QRS:
АТФ – изоптин – дигоксин – новокаинамид.
3) Данные ЭКГ – широкий комплекс QRS:
АТФ – лидокаин.- гилуртмал – кордарон – новокаинамид.

Мерцательная аритмия
Трепетание предсердий
Мерцание предсердий
возникает вследствие активизации эктопического пейсмекера, расположеного в области предсердий, он становится водителем ритма, а синусовый узел не работает. Частота сокращения предсердий, при этом, очень высока – 200-400 импульсов в минуту.
В миокарде предсердий имеется множество активных пейсмекеров, которые одновременно вырабатывают электрические импульсы с
частотой 400-700 импульсов в минуту. Отдельные мышечные волокна предсердий хаотично возбуждаются, а общей систолы предсердий нет

При пароксизме трепетания предсердий у новорожденных, в случае нестабильной гемодинамики, при наличии очень высокой ЧСС (более 300 у новорожденных и детей раннего возраста и более 240 в минуту — у школьников), выявлении уширенных деформированных комплексов QRS на ЭКГ показана немедленная синхронизированная кардиоверсия
У детей более старшего возможно в/в введение дигоксина (0,025%-ный р-р в дозе 0,01-0,02 мг/кг/сут в 3 введения в течение 3 дней) с последующим назначением внутрь. При удовлетворительном состоянии и стабильной гемодинамике можно использовать чреспищеводную учащающую электростимуляцию предсердий или в/в введение прокаинамида в сочетании с пропранололом, амиодарона или ибутилида

В случае приступа фибрилляции предсердий (ФП), которая в педиатрической практике встречается гораздо реже трепетания, очень важным является установление длительности аритмии.
менее 48 часов и нестабильной гемодинамике показана синхронизированная электрическая кардиоверсия.
При стабильном состоянии, обычно у подростков, используют внутрь или в/в препараты IА (хинидин 10-12 мг/кг/сут, но не более 1 г/сут в 6-8 приемов через 1-2 часа или новокаинамид) и IС (пропафенон 10-15 мг/кг) класса, которые назначают только после предварительного урежения ЧСС (до 80-100 уд/мин) β-блокаторами (при симпатикозависимой форме ФП), антагонистами кальция (при вагозависимой форме) или дигоксином (у детей с врожденными, в т.ч. корригированными, и приобретенными пороками сердца)

При длительности ФП более 48 часов высок риск тромбоэмболических осложнений. Поэтому перед купированием приступа необходимо провести эхокардиографию (предпочтительно чреспищеводную) для выявления тромбов в полостях сердца и только при их отсутствии приступать к фармакологической или электрической кардиоверсии. При наличии тромбов назначают антикоагулянты прямого действия (гепарин, фраксипарин) под контролем времени свертывания до получения эффекта и параллельно при тахисистолической форме ФП — препараты, замедляющие АВ проводимость: верапамил, дигоксин, пропранолол или кордарон

Фибрилляция желудочков – это разрозненные и разнонаправленные сокращения отдельных пучков волокон миокарда, которые приводят к полной дезорганизации работы сердца и вызывают практически немедленное прекращение эффективной гемодинамики — остановку
кровообращения