Клиническая микробиология. Внутрибольничные инфекции

План лекции
Клиническая микробиология, ее задачи.
Причины возникновения внутрибольничных инфекций. Источники и пути распространения госпитальных инфекций.
Основные возбудители госпитальных инфекций. Источники и пути распространения госпитальных инфекций.
Характеристика условно-патогенных микроорганизмов, возбудители внутрибольничных инфекций. Особенности внутрибольничных инфекций.
Микробиологическая диагностика и профилактика внутрибольничных инфекций.
Клебсиеллы, протеи, синегнойные бактерии – их роль в возникновении внутрибольничных инфекций.
Биологические свойства клебсиелл.
Заболевания, вызываемые клебсиеллами. Эпидемиология и патогенез.

Клиническая микробиология
Это раздел медицинской микробиологии, изучающий взаимодействие между организмом человека и микробами в норме и при воспалительном процессе в условиях медицинского учреждения

Задачи клинической микробиологии
Изучение биологии и роли УПМ в этиологии и патогенезе ВБИ
Разработка методов микробиологической диагностики, специфической терапии и профилактики заболеваний микробной этиологии, встречающихся в неинфекционных стационарах
Исследование биологических свойствмы ВБИ, дисбактериоза и лекарственной устойчивости микробов
Микробиологическое обоснование и контроль за антимикробными мероприятиями в стационарах

Внутрибольничные инфекции (ВБИ) (госпитальные, нозокомиальные инфекции)
Это инфекции, заражение которыми происходит в лечебных учреждениях, наслаиваясь на основное заболевание.
Внутрибольничеык инфекции утяжеляют клиническое течение болезни, затрудняют диагностику и лечение, ухудшают прогноз и исход заболевания, нередко приводя к смерти больного.

Внутрибольничные инфекции
Связаны с медицинским вмешательством
Встречаются, в основном, в соматических отделениях (не инфекционных)
Вызываются, в основном, УПМ
Регистрируются у 4,5-18% всех госпитализированных больных.
При различных нозологических формах летальность колеблется от 3,5 до 60%

В России ежегодно 2-2,5 млн. людей болею ВБИ
Причиной 40% послеоперационной летальности являются ВБИ
Уровень бактерионосительства среди медперсонала составляет в различных отделениях 35-98%
Причиной 50% заболеваний медперсонала
являются ВБИ

Доля ВБИ в ЛПУ

Классификация ВБИ по распространенности
Генерализованные формы (бактериемия, септицемия, септикопиемия, бактериальный шок)
Локализованные формы ВБИ с поражением кожи и подкожной клетчатки, дыхательной, сердечно-сосудистой, урогенитальной системы, костей и суставов, ЦНС и т. д.

Классификация ВБИ по этиологии
Бактериальные (сальмонеллы, шигеллы, протеи, синегнойная палочка, энтеропатогенные кишечные палочки, пиогенные кокки)
Вирусные (герпес-вирус, вирус кори, краснухи, гриппа, вирус ветряной оспы)
Грибковые (рода Candida, Aspergillus)
Протозойные и др. паразитарные (амебы, инфузории)

Этиология ВБИ
Условно патогенные микроорганизмы (УПМ) – большая и разнородная группа микробов, вызывающих заболевания только при определенных условиях (более 100 видов).
У них отсутствуют «входные ворота» и тканевая тропность.
Факторы патогенности УПМ – эндотоксин, ферменты агрессии, цитотоксичес-кие и цитолитические вещества.

Эпидемиология внутрибольничных инфекций
Источник ВБИ:
1) человек (больной, медперсонал, посетители) – антропонозы;
2) объекты больничной среды – сапронозы;
3) редко животные – зоонозы;
4) человек и животные – антропозоонозы.

Механизмы передачи
Естественный
1. Вертикальный
(трансплацентар-
ный, во время родов);
2. Горизонтальный
- Аэрогенные
- Контактные
(инструментальные)
- Алиментарные и др.
Искусственный
Инъекционный
Инфузионный
Ассоциированный с операциями
Ассоциированный с инвазивными диагностическими и лечебными процедурами
Ингаляции

Патогенез ВБУ зависит от:
свойств микроорганизмов: величины инфицирующей дозы, наличия факторов патогенности, способа проникновения и др.;
состояния макроорганизма – снижение иммунореактивности.
ВБИ проявляются гнойно-септическими заболеваниями.

Особенности клиники ВБИ
Отсутствие тропизма – один возбудитель вызывает различные заболевания.
Полиэтиологичность – одно заболевание вызывается многими возбудителями.
Клиническая картина больше зависит не от возбудителя, а от пораженного органа.
Хроническое течение.
Тенденция к генерализации.

Общие правила получения
биологического материала
Получать из очага инфекции до начала антимикробной терапии, соблюдать асептику
Доставить в лабораторию в максимально короткие сроки (не позднее 1,5–2 ч после их получения). Допускается хранение материала в холодильнике при +4oС.
К материалу прилагать сопроводительный документ

Методы лабораторной диагностики
Микроскопический
Бактериологический
Серологический
Молекулярно-генетический (ПЦР, метод гибридизации)
Высокоэффективная жидкостная хроматография (ВЭЖХ)

Профилактика ВБИ
Учет и регистрация
Выявление причин (источники, пути распространения)
Принятие мер по устранению причин возникновения ВБИ
Соблюдение санитарно-гигиенического режима

Основные свойства возбудителей
Таксономия
Морфологические свойства
Тинкториальные
Культуральные
Биохимические
Антигены
Эпидемиология
Вызываемые заболевания
Патогенез
Лаб. диагностика. Лечение, профилактика

Клебсиеллы
Впервые описал Э.Клебс в 1875 г.
Семейство: Enterobacteriaceae
Род: Klebsiella (условно-патогенные)
Виды, имеющие наибольшее значение в патологии человека:
- К. oxytoca
- K. pneumoniae
K. subsp. rhinoscleromatis
K. subsp. ozenae
- K. planticola и др.

Морфологические и тинкториальные свойства
Короткие, толстые палочки
Неподвижны
Спор не образуют
Выраженная
полисахаридная капсула
Грамотрицательны

Культуральные свойства
Не требовательны к питательным средам
Способны расти на среде Симмонса (кроме К. rhinoscleromatis), селективно-дифференциальная среда К-2
На плотных средах образуют куполообразные слизистые колонии
В МПБ клебсиеллы вызывают равномерное помутнение

Биохимические свойства
Факультативные анаэробы
Биохимически активны, дифференциацию внутри рода производят по следующим свойствам:
сахаролитическая активность - ферментируют Л, Г, С с образованием кислоты (К) или кислоты и газа (К и Г),
пептолитические ферменты – восстанавливают нитраты в нитриты, индола и сероводорода не образуют.
обладают уреазной активностью – ферментируют мочевину, определяют по реакции Кларка с метилрот, Фогеса-Проскауэра и др.

Пробы для выявления брожения глюкозы
Проба Кларка. Среда Кларка с исследуемой культурой + индикатор метилрот – среда окрашивается в красный цвет (+ проба). Желтый цвет среды – отрицательная проба.
Тест Фогеса-Проскауэра
при (+) тесте флюоресци-
рующее розовое окрашивание

Антигены и токсины
О- соматический (12 сероваров)
К- капсульный антиген (82 серовара)
ФАКТОРЫ ПАТОГЕННОСТИ
Энтеротоксин
Капсула
Фимбрии
Ферменты агрессии (ДНК-аза, нейраминидаза и др.)

Эпидемиология
Источник: больной человек и бактерио-носитель (вегетируют в кишечнике, верхних дыхательных путях, на коже и др.)
Механизм передачи: контактный, фекально-оральный, аэрогенный
Устойчивы во внешней среде и к дезрастворам

Вызываемые заболевания. Диагностика
ВБИ, риносклерома, озена, пневмония, энтерит, сепсис, цистит, менингит, нагноение ран и др.
Исследуемый
материал:
кровь, СМЖ,
гной, испражнения,
смывы, мокрота, моча,
кровь, ликвор и др.

Микробиологическая диагностика.
Бактериологический метод (основной)
Исследуемый материал засевают на ср. К-2 для получения колоний
Материал из колоний микроскопируют и пересевают на скошенный агар для получения чистой культуры
Чистую культуру: 1) микроскопируют для определения морфологических и тинкториальных свойств (окр. по Граму),
2) определяют биохимические свойства,
3) для выявления антигенов ставят РА с диагностическими К- сыворотками,
4) антибиотиграмма.
Учет результатов, оформление ответа.
Серологический метод. Для выявления AT в сыворотке крови применяют РСК или реакцию О-агглютинации.

Серологический метод
Выявление AT в сыворотке крови
Применяют:
при риносклероме – РСК, РПГА;
при озене – РСК, РА.
Специфическая профилактика не
разработана

Лечение
Учитывая множественную устойчивость клебсиелл, антимикробную терапию следует начинать после установления чувствительности к препаратам. Препараты выбора — аминогликозиды и бета-лактамные антибиотики широкого спектра действия.
Клебсиеллезный бактериофаг поливалентный

Протеи
Присутствуют в кишечной микробиоте в небольших количествах
Семейство: Enterobacteriaceae
Род: Proteus
Виды: P. vulgaris; P. mirabilis, P. rettgeri и P. morganii.

Морфологические и тинкториальные свойства
факультативные анаэробы
Прямые грамотрицательные палочки
При некоторых ус­ловиях возможно образование сферопластов
Перитрихи, Н-формы очень подвижны, О-формы неподвижны
Грамотрицательны

Культуральные свойства
Не требовательны к питательным средам, рост с образованием гнилостного запаха.
На плотных питательных средах Н- формы способность к «роению» (колонии
образуют отростки, затягивают всю
поверхность питательной среды) –
проба Шукевича
О-формы образуют крупные с
ровными краями колонии.
В МПБ вызывают равномерное
помутнение среды с образованием осадка

Биохимические свойства
Ферменты:
сахаролитические - ферментируют глюкозу до кислоты; не разлагают Мн и Л;
пептолитические - продуцируют Н2S;
протеолитические - разжижают желатин, расщепляют мочевину с образованием аммиака;
Проба на оксидазу - отрицательная, на каталазу - положительная
Некоторые серовары продуцируют колицины

Факторы патогенности
Эндотоксин
Энтеротоксин
Фимбрии
Ферменты агрессии - лейкоцидин, гиалуронидаза, гемолизин, гемолизины
Наличие протеазы и уреазы
Гемагглютинины
АНТИГЕНЫ
соматический О-антигени, группоспецифический; термостабильный
жгутиковый Н-антиген, вариантспецифический, термолабильный

Эпидемиология
В окружающей среде устойчивы, могут сохранять жизнеспособность в слабых растворах дезинфектантов. Широко распространены в природе. Являются обитателями кишечника человека и животных.
Являются санитарным показателем загрязнения продуктов питания
Механизм передачи: контактный (путь - раневой) и фекально-оральный (путь – алиментарный)
Постинфекционный иммунитет нестойкий.
Бактерии участвуют в развитии гнойно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей, быстро распространяются по ожоговой поверхности, давая характерный гнилостный запах.

Диагностика
Основной метод диагностики бактериологический. Посев материала на висмут-агар или среду Плоскирева для получения колоний
Материал из колоний микроскопируют для определения морфологических и тинкториальных свойств (окр по Граму) и пересевают на скошенный агар для получения чистой культуры
Чистую культуру: 1) микроскопируют (окр. по Граму),
2) определяют биохимические свойства,
3) для выявления антигенов ставят РА
4) антибиотиграмма.
Учет результатов, оформление ответа.
Серологический метод – РНГА, РА для определения титра а/т в крови больного. Если в течение болезни наблюдается нарастание титра а/т не менее чем в 4 раза, то инфекция протейной этиологии считается подтвержденной.

Этиотропная терапия
1) Антибиотики, нитрофураны, фторхинолоны
2) Протейный или колипротейный бактериофаг
3) Убитая лечебная стафило-протейно-синегнойная акцина.
Специфическая профилактика не разработана.

Синегнойная бактерия
Сем. Pseudomonadaceae
Род: Pseudomonas
Вид: P. aeruginosa

Биологические свойства
Мазок из чисток культуры (окр. по Граму)
Прямые палочки
Подвижны (лофо- или монотрихи)
Фимбрии
Тонкая слсзистая капсула
Спор не образуют
Грамотрицательные

Культуральные свойства
Хорошо растет на простых средах, для дифференциации с др. возбудителями используют малахитовый агар
В МПБ дает рост в виде помутнения с сероватой пленкой на поверхности.
На плотных питательных средах - крупные полупрозрачные колонии голубовато-зеленого цвета.
Растет в широком диапазоне температур. Способны расти при 42 оС
Водорастворимые пигмент пиоцианин окрашивают среду
Продуцируют триметил-амин – запах жасмина

Биохимические свойства. Антигены
Облигатные аэробы
Протеолитическая активность выражена- разжижение желатина, свертывание сыворотки, гидролиз казеин, восстанавливают нитраты в нитриты
Сахаролитическая активность низкая: Г до К
Выделяет каталазу и цитохромоксидазу
Группоспецифический соматический О-антиген, типоспецифический жгутиковый Н- антиген
М-антиген внеклеточной слизи.

Факторы патогенности
Фимбрии - адгезия
Экстрацеллюлярная слизь – защищает от фагоцитоза, вызывает лейкопению
Токсины: 1) эндотоксин (лихорадка, лейкопения, олигурия); 2) экзотоксин (цитотоксическое и дермонекротическое действие); 3) энтеротоксин – нарушения водно-солевого обмена
Ферменты агрессии:
- лейкоцидин – токсическое действие на гранулоциты,
- нейраминидаза, протеаза, эластаза

Эпидемиология. Вызываемые заболевания
Сапроантропоноз, во влажной среде
Эндогенно или экзогенно
Источник заражения: больной и носитель
Механизм передачи: контактный, аэрогенный, фекально-оральный
Может поражать разные органы и ткани - легкие, сердце, мочеполовую систему и желудочно-кишечный тракт, кожу и мягкие ткани, центральную нервную систему и органы чувств.
Наиболее распространенными являются пневмонии, инфекции мочевыводящих путей и кожи, а также бактериемия. ВБИ, раневые инфекции, холецистит, цистит, пиелонефрит, воспалительные процессы на месте ожогов, сепсис и многие др.

Лечение и профилактика
Лечение затруднительно ввиду высокой устойчивости к антибиотикам
Общепринятое лечение – комбинация антипсевдомо-надного бета-лактама и аминогликозида, например цефтриаксона и амикацина.
Также используют цефалоспорины, аминогликозиды, ципрофлоксацин, азтреонам
Высокоактивным препаратом являетяся полимиксин Е (колистин), хотя и не препарат первого ряда
Синегнойный бактериофаг,
Нормальный человеческий Ig, гипериммунная плазма
Вакцины: поливалентная корпускулярная синегнойная вакцина, стафило-протейно-синегнойная вакцина