Гепатиты А и Е

Гепатит А.

Историческая справка:
VIII век. Несмотря на то, что науке не были известны ни бактерии, ни вирусы, появилось предположение, что желтуха может передаваться от одного человека к другому.
XVII век. В 1668 году голландским изобретателем Антони Ван Лювенхойком были открыты бактерии. Его простейший микроскоп мог увеличивать объекты в 200 раз.
XIX век. Вирусы невозможно было увидеть через микроскоп. Поэтому до второй половины девятнадцатого столетия считалось, что единственными организмами, вызывающими заболевания, являются бактерии. В 1840-х годах немецкий ученый Якоб Генли впервые предположил, что существуют другие инфекционные переносчики, но не смог доказать этого.

В 1883 году рабочие немецких судоверфей подверглись вакцинации от оспы. Вскоре после этого появился гепатит В, хотя в то время он назывался по-другому.
В 1888 году С.П.Боткин сформулировал представление о гепатите А («катаральной желтухе») как об общем инфекционном заболевании и указал на связь болезни с циррозом печени.
Сергей Петрович Боткин.
(1832 – 1889).

Этиология.
Вирус гепатита А – РНК вирус из рода гепатовирусов.
Не имеет оболочки и содержит одноцепочечную (+)РНК, упакованную в белковый капсид.

Гепатит А считается одним из самых устойчивых вирусов человека к факторам внешнего воздействия. При шестидесятиградусной температуре он полностью сохраняется в течение часа и лишь частично инактивируется за 10-12 часов. При кипячении погибает через 5 минут. Вирус остается инфекционным в течение 1 месяца после высушивания на твердой поверхности в условиях обычного помещения. В воде гепатит А может сохраняться 3-10 месяцев, в фекалиях – до 30 суток. Он устойчив к действию органических растворителей, таких как эфир, хлороформ, фреон.
Но чувствителен к действию дезинфицирующих средств: хлорамин, перманганат калия и другие.

Эпидемиология.
Гепатит А – антропонозная инфекция с энтеральным механизмом заражения, со спорадическим и эпидемическим распространением.
Гепатит А регистрируется практически повсеместно, однако интенсивность его распространения в разных регионах мира варьирует в широких пределах: от единичных случаев в странах с высоким социально-гигиеническим уровнем жизни до показателей порядка нескольких тысяч на 100.000 населения в развивающихся странах.
Россия относится к регионам с высоким уровнем распространенности инфекции гепатита А.

Распределение гепатита A в мире на 2005 год.

Основной путь передачи вируса – фекально-оральный с реализацией через бытовой контакт, пищевые продукты и воду. Гепатит А с полным основанием относят к «болезням грязных рук». На разных территориях значимость того или иного пути неодинакова.
В России преобладает контактная передача. Часто регистрируются ограниченные пищевые вспышки инфекции. В развивающихся странах не редкость крупные водные вспышки гепатита А, связанные с фекальным загрязнением водоемов. Первопричиной в любом случае служит низкий уровень санитарной культуры, пренебрежение элементарными правилами личной и общественной гигиены.

Восприимчивость к гепатиту А всеобщая, хотя болеют, в основном, дети. Исключение составляют дети до 1 года ввиду сохранения у них пассивного иммунитета, переданного от матери.
(У маленьких детей первых двух лет жизни бессимптомное течение инфекции наблюдается в 90% случаев, у детей до 10 лет – 50%.)
В странах умеренного пояса для гепатита А характерна выраженная осенне-зимняя сезонность.

Патогенез.
Основной мишенью для вируса гепатита А являются клетки печени – гепатоциты. Внепеченочная репликация гепатита А не установлена. Наиболее вероятный механизм попадания вируса в печень – поступление из кишечника с кровью через воротную вену.
Активная репликация вируса в клетке приводит к ее распаду и высвобождению вновь образованных вирусных частиц, поражающих следующие клетки.
Вирус попадает в желчные канальцы, далее поступает в кишечник и выводится с фекалиями во внешнюю среду. Часть вирусных частиц проникает в кровь, что приводит к появлению симптомов интоксикации в продромальном периоде.
Вирусные частицы экскретируются в значительных количествах в среднем около 11 дней до появления симптомов.
Инкубационный период длится от 15 до 50 дней

Клиника.
Как и другие вирусные гепатиты, гепатит А характеризуется многообразием
клинических проявлений.
По степени выраженности клинических проявлений выделяют:
- бессимптомные (иннапарантная и субклиническая)
- манифестные (желтушная, безжелтушная, стертая) формы заболевания.
По длительности течения: острая и затяжная
По степени тяжести течения: легкая, средней тяжести и тяжелая.
В манифестных случаях болезни выделяют следующие периоды:
- инкубационный
преджелтушный (продромальный)
желтушный
реконвалесценции (восстановительный период).

В преджелтушный период (длительность от 1 до14 дней) у больных отмечается длительностью температуры (до 38-38,50 С) и гриппоподобные симптомы: слабость, тошнота, утомляемость, сонливость в сочетании зыбким ночным сном, головная боль, боль в мышцах и суставах. У младших детей может иметь место диарея, у старших детей и у взрослых чаще отмечаются боли в правом подреберье.
Такое состояние соответствует фазе наибольшей активности инфекционного процесса, подтверждаемой наибольшей концентрацией вируса в фекалиях. Практически у всех больных регистрируется увеличение печени. У детей может наблюдаться абдоминальный синдром (нарастающей интенсивности боли в животе), который продолжается 1-2 дня и спонтанно проходит. В целом, в преджелтушном периоде все симптомы выражены не резко

Желтушный период (общая продолжительность 1-2 недели) характеризуется появлением темной мочи, обесцвеченного кала, пожелтением слизистых, склер и кожи. Появление желтухи, как правило, сочетается с улучшением состояния больных. Уменьшаются признаки, исчезают поташнивание, рвота, познабливание, ломота в мышцах и костях.
Улучшение самочувствия обычно фиксируется с первого дня, реже спустя 2-3 дня с появления желтухи. Такое течение заболевания характерно для детей и взрослых и соответствует снижению инфекционного процесса, уменьшение репликации вируса.

В некоторых случаях желтушный оттенок приобретает вся кожа.
Типичные признаки гепатита А.

Потемнение мочи.
Восстановление желчеотделения с просветлением мочи и появлением сначала пестрого, затем стабильно окрашенного кала соответствует кризису – точке «перелома».

В отличие от быстрой динамики общего состояния больных, гепатомегалия сохраняется на всем протяжении желтушного периода

Восстановительный период при гепатите А характеризуется обратным развитием всех патологических изменений: нормализуются размеры печени, восстанавливаются показатели пигментного обмена, ликвидируются астеновегетативные нарушения.
У подавляющего большинства больных (90%) наблюдается нормальная реконвалесценция, когда клиническое выздоровление наступает в пределах 3-4 недель от начала заболевания. У остальных регистрируется затянувшаяся реконвалесценция продолжительностью до нескольких месяцев.
Безжелтушная, субклиническая и иннапарантная формы гепатита А в клинической практике практически не распознаются и, в основном, регистрируются в детских эпидемических очагах.
Клинические проявления при субклинической и иннапарантной формах вообще отсутствуют, при безжелтушной – близки к симптомокомплексу продромального периода.

В подавляющем большинстве случаев, независимо от тяжести заболевания, моноинфекция гепатита А заканчивается выздоровлением и восстановлением функций печени. Летальность при гепатитеА составляет по разным данным 0,01-0,1%.
Возможные осложнения: холицистит, холангит, вторичные инфекции.

Диагностика.
Диагноз Гепатит А устанавливается с учетом комплекса эпидемиологических (возникновение болезни через 7-50 дней после контакта с больными гепатитом А или пребывания в неблагоприятном районе), клинических данных и результатов лабораторного обследования больных.
- Клинический и биохимический анализ крови (увеличение содержания билирубина).
- Общий анализ мочи (повышенный уровень уробилиногена в моче).
- Определение коллоидных проб
Большое значение имеет тщательно собранный анамнез, установление возможности профессиональных или бытовых интоксикаций, учет эпидемиологической обстановки в выявлении характера и причины заболевания. В неясных случаях, прежде всего следует подумать о вирусном гепатите.

Профилактика.
Профилактика заражения производится путем:
созданием благоприятных бытовых и производственных условий для человека; санитарным благоустройством населенных пунктов, обеспечение населения
качественной питьевой водой и надежной канализацией;
- безопасными продуктами питания на этапах заготовки, переработки, хранения и продажи;
- повышения санитарной культуры

Для профилактической иммунизации населения нашей страны используются несколько вакцин, зарегистрированных на территории Российской Федерации, в том числе:
- Havrix или Хаврикс (Бельгия) (720 ед./доза для детей с 12 месяцев) и (1440 ед./доза для взрослых). Вакцину вводят внутримышечно, двукратно. Обеспечивает протективный иммунитет в течение не менее 15-20 лет (по другим данным не более 8 лет)
- Vacta или Вакта (Нидерланды) (25 ед для детей старше 2 лет) и (50 ед для взрослых). Вакцину вводят в/м, двукратно. Обеспечивает протективный иммунитет не менее 6 лет.
- Тwinrix или Твинрикс. (Бельгия) Вакцина от гепатитов А и В. Производят в двух дозировках, в том числе: (360 ед антигена А и 10 ед антигена В); (720 ед антигена А и 20 ед антигена В), вводят в/м детям от 12 месяцев до 15 лет, а также взрослым от 16 лет.
- Геп-А-ин-Вак или Hep-A-in-Vac (Россия) (50 ед/мл. антигена гепатита А). Назначение для детей старше 3 лет, подростков и взрослых.

Гепатит Е.

Гепатит E — антропонозное вирусное заболевание с фекально-оральным механизмом заражения, склонное к эпидемическому распространению, протекающее преимущественно доброкачественно, но с большой частотой неблагоприятных исходов у женщин в последнем триместре беременности.

Этиология.
Возбудитель — вирус гепатита E. Размер вирусных частиц составляет 32-34 нм, геном представлен однонитевой кодирующей РНК. Вирус относительно неустойчив во внешней среде, гибнет при кипячении, под действием антисептиков, однако может длительно сохраняться в пресной воде.
Эпидемиология.
Заболевание чаще регистрируется в странах с жарким климатом и низким уровнем санитарных условий. Источник инфекции — больной человек. В последее время показано, что вирус гепатита E может успешно размножаться в организме поросят.
Перенесенная инфекция предположительно оставляет стойкий пожизненный иммунитет.

Клиника:
Инкубационный период составляет от 2 до 8 недель. Течение сходно с гепатитом A.
У 70 % больных наблюдается выраженный болевой синдром, проявляющийся еще в преджелтушный период и проявляющийся болями в эпигастрии и правом подреберье.
У беременных женщин заболевание чаще протекает в тяжелой форме так называемого фульминантного гепатита, вызывая развитие острой печеночной недостаточности, энцефалопатии и диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Летальность выше в третьем триместре беременности, достигая 20-30 %.

Прогноз:
Чаще всего вирусный гепатит Е заканчивается выздоровлением, однако тяжелая форма заболевания грозит развитием опасных для жизни осложнений: почечной и печеночной недостаточности, печеночной комы. Смертность среди больных вирусным гепатитом Е составляет 1-5%, этот показатель среди беременных женщин достигает 10-20%. В случае заражения вирусным гепатитом Е лиц, страдающих гепатитом В, прогноз заметно ухудшается, смерть при таком сочетании наступает в 75-80% случаев.
Профилактика:
Общая профилактика вирусного гепатита Е заключается в улучшении условий жизни населения и контроле над состоянием водных источников. Индивидуальная профилактика подразумевает соблюдение санитарно-гигиенических норм, употребление качественной воды из надежных источников. Особое внимание профилактике вирусного гепатита Е желательно уделять беременным женщинам, отправляющимся в эпидемиологически неблагополучные регионы (Узбекистан, Таджикистан, Северная Африка, Индия и Китай, Алжир и Пакистан).
Так же существуют специальные вакцины, но на территории нашей страны они не распространены.

Лечение легкой и среднетяжелой формы больных с вирусным гепатитом Е и А производят в инфекционных отделениях стационара, назначается диета (показан стол №5 - щадящая диета с пониженным содержанием жирных кислот и богатая клетчаткой), обильное питье, постельный режим.
- Симптоматическая терапия (спазмолитические, антигистаминные средства) по показаниям. При необходимости производится оральная дезинтоксикация раствором 5% глюкозы.
- При тяжелом течении больные лечатся в отделении интенсивной терапии, производится инфузионная дезинтоксикационная терапия (солевые растворы, глюкоза, электролитные смеси), ингибиторы протеаз, по показаниям вводят преднизолон.
- При угрозе развития геморрагического синдрома назначается пентоксифиллин, этамзилат.
- При массивных внутренних кровотечениях – переливают плазму, тромбоцитарную массу.
Особое внимание уделяется лечению беременных женщин при гепатите Е. Вопрос о преждевременном родоразрешении решается индивидуально, нередко принимаются меры к экстренному прерыванию беременности.
Лечение гепатитов А и Е :