Реципиент легких в листе ожидания

1963 г. - Дж. Харди первая в мире односторонняя трансплантация легкого
1983 г. под руководством проф. Дж. Купера выполнена первая успешная односторонняя пересадка легких
1986 г. – первая успешная двусторонняя пересадка легких
2006 г. - выполнена первая успешная пересадка легких в России международной группой специалистов из России и Франции (акад. РАН А.Г. Чучалин, проф. П.К. Яблонский и проф. Ж. Массар)

Число трансплантаций легких в мире

Абсолютные показания к трансплантации лёгких
хроническая обструктивная болезнь лёгких (CORD)
идиопатический фиброзирующий альвеолит (IPF)
муковисцидоз (CF)
эмфизема лёгких, обусловленная недостаточностью α1-антитрипсина (Alpha-1)
первичная лёгочная гипертензия (IPAH)
а также ряд более редких болезней лёгких:
саркоидоз;
лимфангиолейомиоматоз
гистиоцитоз
болезни соединительной ткани
интерстициальный пневмонит
ретрансплантация лёгких

Распределение по нозологиям

Оценочные исследования

Критерии включения в лист ожидания
ХОБЛ:
индекс BODE ≥ 7
+ хотя бы 1 из следующих критериев:
лёгочная гипертензия и/или хронического лёгочного сердца;
(ОФВ1) < 20%;
DLCO < 20%;
эмфизема лёгких;
гиперкапния PaCO2 > 50 mm/Hg.
Идиопатический фиброзирующий альвеолит:
радиологически, или гистологически подтверждённый диагноз;
+ хотя бы 1 из следующих критериев:
DLCO < 39%;
снижение ФЖЕЛ до 10% и более за последние 6 месяцев;
SpO2 ниже 88% при тесте с 6-минутной ходьбой.

BODE Index
Approximate 4 year survival interpretation
0-2 points: 80%
3-4 points: 67%
5-6 points: 57%
7-10 points: 18%

Критерии включения в лист ожидания
Муковисцидоз:
ОФВ1< 30%
обострения болезни лёгких с необходимостью нахождения в отделении реанимации;
увеличение частоты обострений, требующих антибактериальной терапии;
рефрактерный и/или рецидивирующий пневмоторакс;
рецидивирующие кровохарканья;
гиперкапния;
лёгочная гипертензия
Первичная лёгочная гипертензия:
III или IV ФК по NYHA, несмотря на терапию вазодилататорами;
низкий (<350м) результат при тесте с 6-минутной ходьбой;
сердечный индекс < 2 л/мин/м 2 ;
давление в правом предсердии > 15 mm/Hg;
неэффективность терапии вазодилататорами.

Относительные противопоказания
тяжёлый остеопороз
Абсолютные противопоказания
инкурабельные хронические внелёгочные инфекции, включая активные гепатиты В,С и ВИЧ;
значимые деформации грудной клетки и позвоночника;
курение, алкогольная и наркотическая зависимости;
туберкулёз.

Алгоритм выбора реципиента донорских легких
Вторичная последовательность определяется величиной балльной оценкой приоритетности по шкале LAS:
- пациенты с большей величиной имеют приоритет над пациентами с меньшей величиной балльной оценки приоритетности по шкале LAS.
Первичная последовательность определяется возрастом и статусом неотложности пациента:
дети с ургентным статусом, совпадающие с донором по антропометрическим параметрам;
взрослые с ургентным статусом;
дети и взрослые с обычным статусом в приоритетности, определяемой балльной оценкой по шкале LAS.
Четвертичная последовательность определяется длительностью пребывания пациента в листе ожидания
Третичная последовательность определяется совместимостью по группе крови:
- АВ0-идентичная трансплантация
- АВ0-совместимая трансплантация
-АВ0-несовместимая трансплантация (при условии наличия соответствующего клинического опыта в данном трансплантационном центре)

Расчет приоритетности распределения донорских легких по шкале LAS (lung allocation score)
- используется для стратификации реципиентов в листе ожидания трансплантации легких на основе одновременного учета показателя неотложности выполнения им трансплантации легких и показателя их выживаемости после трансплантации.
Определение балльной оценки приоритетности распределения донорских легких по
шкале LAS включает в себя сложные математические расчеты, которые можно разделить на несколько этапов:
1. Вычисление ожидаемой продолжительности вероятного выживания в течение следующего года при нахождении в листе ожидания трансплантации легких
2. Вычисление показателя неотложности выполнения трансплантации легких

«Амбулаторное» ЭКМО как мост к трансплантации легких

«Амбулаторное» ЭКМО
пациент не интубирован и дышит самостоятельно
минимальная седация
сохраняется подвижность
возможность проведения физиотерапии
! меньшее количество побочных эффектов, связанных с интубированием, наркозом и длительной вентиляцией
сокращается средний срок пребывания в стационаре после трансплантации ( 38 дней вместо 67 после ИВЛ)
однолетняя выживаемость:
ИВЛ – 50%
ЭКМО – 40%
«амбулаторное» ЭКМО – 85,7%

Оценка выживаемости по Kaplan-Meier кандидатов на трансплантацию легких с awake ECMO и с механической вентиляцией до трансплантации (А) и после (В)

Использование ЭКМО связано с тяжелыми, иногда смертельными осложнениями:
кровотечение
инфекции
септическая полиорганная недостаточность
воздушная эмболия при венозной канюляции
должно использоваться только в опытных центрах и только у пациентов, у которых параметры неинвазивного лечения исчерпаны