Внепищеводные проявления ГЭРБ

АКТУАЛЬНОСТЬ ГЭРБ
ГЭРБ приводит к значительному снижению качества жизни больного, особенно при ночной симптоматике,
появлению внепищеводных симптомов (боли в грудной клетке, упорный кашель),
риску кровотечения из язв и эрозий,
развитию пептических стриктур и аденокарциномы пищевода на фоне пищевода Баррета.

Внепищеводные проявления ГЭРБ
бронхолегочный синдром;
оториноларингологический синдром;
стоматологический синдром;
кардиальный синдром;
анемический синдром;

Клинические проявления бронхиального синдрома при ГЭРБ
дисфония,
стридор,
хронический кашель,
бронхообструктивный синдром.
зависят от частоты аспирации, состава и количества рефлюктата.

ГЭР и хронический кашель
кашель вследствие ГЭР носит непродуктивный характер.
У пациентов с микроаспирацией развиваются: свистящее дыхание, диспноэ, загрудинные боли.
отсутствует кровохарканье, анамнез хронического респираторного заболевания, которое могло бы привести к кашлю, при условии что проведено рентгенологическое обследование, не выявившее патологии со стороны органов грудной клетки.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И ГЭРБ
у больных с БА изжога встречается в дневное время в 20% случаев, дневное и ночное время - у 50%.
у 60% больных БА выявляется грыжа ГПОД, которая является морфологическим субстратом ГЭРБ.
наличие ГЭРБ отмечается у 30-90% больных БА, при этом у 30% патологические гастроэзофагеальные рефлюксы не имеют "пищеводных" проявлений.
по данным рН-метрии пищевода установлено, что большинство приступов удушья при БА совпадают с гастроэзофагеальными рефлюксами.

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ НА ФОНЕ ГЭРБ
Рефлекторный
Агрессивные компоненты рефлюктата, попадая в пищевод, стимулируют хеморецепторы дистального отдела пищевода, в ответ на это развивается ваго-вагальный рефлекс, который обусловливает бронхоспазм.
Аспирационный
связан с непосредственным попаданием рефлюктата в дыхательные пути (микроаспирацией), что вызывает хроническое воспаление в слизистых оболочках последних.

Факторы, указывающие на вероятную роль ГЭР в развитии и усугублении симптомов Бронхиальной астмы
позднее начало бронхиальной астмы;
усугубление симптомов астмы после еды, в положении лежа, при наклонах, в ночное время, после приема снотворных средств;
совпадение кашля, хрипов, диспноэ с симптомами рефлюкса.

КАРДИАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГЭРБ
боли за грудиной;
транзиторные нарушения ритма и проводимости
в отличие от стенокардитических, боли при ГЭРБ зависят от положения тела (возникают в горизонтальном положении, особенно в ночное время, а также при наклонах туловища), связаны с приемом пищи, купируются не нитроглицерином, а приемом антацидов

КАРДИАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГЭРБ
ЭГДС может выявить воспалительно-деструктивные нарушения в СО пищевода, которые могут быть причиной загрудинных болей.
У 60% больных ГЭРБ изменения пищевода не выявляются.
При мониторинге рН пищевода возможно зафиксировать совпадение эпизодов рефлюкса с возникновением боли, что будет свидетельствовать в пользу ГЭРБ.

МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЗАГРУДИННОЙ БОЛИ, СВЯЗАННОЙ
С РЕФЛЮКСОМ
раздражение рецепторов СО пищевода желудочным содержимым способствует нарушению его моторной функции, приводит к хаотическим сокращениям нижней трети пищевода, спазму мышц, гипертензии мышц нижнего пищеводного сфинктера, которые могут быть причиной болевых ощущений за грудиной.
псевдокардиальная боль при нарушении функции пищевода может приводить к уменьшению коронарного кровотока и ишемии миокарда через висцеро-висцеральный рефлекс.

КАРДИАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГЭРБ
К кардиальным проявлениям ГЭРБ относят транзиторные нарушения ритма и проводимости.
Наиболее частое нарушение ритма - экстрасистолия.
Нарушения ритма, вследствие ГЭРБ, всегда сочетаются с признаками вегетативной дисфункции: чувством страха, тревоги, жара или ознобом, головокружением, потливостью, одышкой, эмоциональной лабильностью.
Механизм возникновения аритмий опосредован возбуждением рефлюктатом рефлексогенной зоны дистальной части пищевода, приводящих к коронароспазму и аритмиям.
Часто у больного ГЭРБ одновременно имеется ИБС, течение которой вследствие дополнительного индуцирования рефлюксами коронароспазма и нарушениями ритма может отягощаться.

ЛОР ПРОЯВЛЕНИЯ ГЭРБ
дисфония;
оталгия;
болезненность при глотании;
охриплость голоса;
globus pharyngeus;
хроническое покашливание;
першение в горле;
повышенное слизеобразование;
латеральные шейные боли;
ларингоспазм;
афония.

Повреждения гортани и глотки при ГЭРБ
хронический ларингит;
контактные язвы и гранулемы голосовых складок;
хронический фарингит;
стеноз гортани;
папилломатоз гортани; рак гортани;

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГЭРБ
поражение мягких тканей (афты СО полости рта, изменения сосочков языка, жжение языка);
воспалительные заболевания тканей пародонта (гингивиты, пародонтиты);
некариозные поражения твердых тканей зубов (эрозии эмали);
галитоз (неприятный запах изо рта);

Анемический синдром
Анемический синдром возникает вследствие хронического кровотечения из эрозий или язв пищевода.
Чаще всего развивается гипохромная железодефицитная анемия.

Механизмы при различных внепищеводных проявлениях ГЭРБ имеют сходные пути реализации и включают
прямое повреждающее химическое действие рефлюктата на ткани,
рефлекторный механизм, опосредованный вагусными влияниями,
нарушение пищеводного клиренса за счет расстройства моторики.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ВНЕПИЩЕВОДНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ ГЭРБ
клиническое обследование (жалобы, анамнез, данные объективного осмотра);
рН-мониторинг;
ЭГДС;
рентген пищевода и желудка;
УЗИ органов брюшной полости;
исследование функции внешнего дыхания;
сцинтиграфия легких;
ЭКГ, коронарография;
ларингоскопия;
консультация оториноларинголога;
консультация стоматолога.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ ТЕСТ С ИПП
Тест основан на коррекции беспокоящих пациента симптомов при назначении ИПП в виде короткой терапии ex juvantibus.
Методика проведения теста состоит в назначении стандартной дозы ИПП 1 раз в сутки на протяжении 2 недель.
Тест считается положительным (подтверждает наличие ГЭРБ), если в результате приема проявления рефлюкса уменьшаются или исчезают.
Первую оценку теста можно проводить на 4-5 день приема.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ ТЕСТ С ИПП
Особую ценность приобретает тест у пациентов с внепищеводными проявлениями ГЭРБ, имеющими сочетанную патологию.
Положительный тест является основанием для лечения всех проявлений ГЭРБ, используя в качестве базисных препаратов ИПП.
При сочетанной патологии ИПП включаются в комплексную терапию (например, при БА, ИБС, ожирении), что в значительной степени облегчает течение болезни.

ЛЕЧЕНИЕ
Исключить курение и нормализовать массу тела.
Избегать употребления кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, жиров, шоколада, кофе, чеснока, лука, перца.
Исключить употребление алкоголя, острой, горячей или холодной пищи и газированных напитков.
Последний прием пищи должен быть не позднее чем за несколько часов до сна.
Больным необходимо воздерживаться от физических упражнений, связанных с наклонами туловища, избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, ношения тугих поясов и ремней.

ЛЕЧЕНИЕ
ИПП в высокой дозе, продолжительность лечения - не менее 3 мес.
Если неэффективно - показано проведение ЭГДС и суточной рН-метрии с оценкой реакции на ИПП.
Если ГЭРБ подтверждается - продолжение или усиление терапии ИПП, а в случае ее неэффективности - хирургическое лечение.
При отрицательных результатах обследования вернуться к дифференциальной диагностике, т.к. вероятна другая патология.
При купировании симптомов переходят на режим поддерживающей терапии по схемам классической ГЭРБ