Гетеротопическая беременность с шеечной локализацией одного из плодных яиц

Актуальность
Частота эктопических беременностей 0,5 – 1,0% к общему числу беременностей1
Шеечная беременность: 1 на 9 000 – 12 000 (0,3 – 0,4%)
Гетеротопическая беременность: 1/30 000
(1/100 в программах ВРТ)2
Гетеротопическая беременность с шеечной локализацией одного из плодных яиц – эксклюзивный вариант. В мировой практике зафиксировано чуть более 37 подобных случаев
Летальность при эктопической беременности 1 – 3,6%2
Гинекология: учебник для медицинских вузов/ Э.К.Айламазян. – СПб.: СпецЛит, 2013 – 163 стр.
Внематочная (эктопическая) беременность. Клинические рекомендации /Л.В. Адамян и др. – 2017.

Нарушение рецептивности эндометрия1:
Смещение «окна имплантации»
Преждевременные секреторные изменения эндометрия
Изменение толщины эндометрия1,2
Материнский возраст1:
Высокая вероятность контакта с другими факторами риска
Увеличение хромосомных аномалий в трофобластической ткани
Крылова Ю. С., Кветной И. М., Айламазян Э. К. Рецептивность эндометрия: молекулярные механизмы регуляции имплантации. Журнал акушерства и женских болезней. 2013; 2: 63-74.
Адамян Л.В., Чернова И.С., Козаченко А.В. Комбинированное лечение шеечной беременности. Акушерство и гинекология. 2012; 4–2
Причины и факторы риска

Гиперпластические процессы эндометрия
Субмукозная миома матки
Рубцовые изменения внутреннего зева
Длительное применение внутриматочных средств контрацепции1
ЭКО1 :
Случайная стимуляция сократительной активности матки
Большой объем культуральной среды
Bassem Refaat, Elizabeth Dalton, and William L Ledger. Повторная эктопическая беременность при ЭКО: патогенетические механизмы и алгоритмы лечения, 2013 г.

Патогенез шеечной беременности
Ворсины хориона быстро пенетрируют слизистый и мышечный слои шейки матки
Проникновение ворсин хориона в параметрий.
Деструкция кровоснабжающих сосудов

Клиническая картина
Скудные, мажущего характера кровянистые выделения при отсутствии болевого синдрома
Умеренное/ обильное/ профузное кровотечение
Во многом определяется сроком беременности и уровнем имплантации плодного яйца с шеечной локализацией
Возможно протекание по типу нормально прогрессирующей маточной беременности

Диагностика
Ультразвуковое исследование органов малого таза
Гинекологическое исследование: осмотр шейки матки в зеркалах и бимануальное исследование
Гистероскопия

Лечение
Согласно канонам классического акушерства
шеечная беременность
экстирпация матки

Консервативные способы лечения
Механические
Кюретаж и тампонада катетером Фолея цервикального канала
Гистероскопическая резекция с коагуляцией плацентарной площадки
Селективная эмболизация маточных артерий
Цитостатический
Метотрексат (местно/системно)
Химический
10% хлорид калия (местно)

Кюретаж цервикального канала
и тампонада его катетером Фолея
Инструментальное удаление плодного яйца кюреткой
Введение катетера в цервикальный канал
Плюсы: простота и малозатратность способа
Минусы: риски кровотечения и рубцовых изменений в шейке матки

Эмболизация маточных артерий
Обтурация дистальных артерий эмболизирующими частицами
Используется при редукции обоих плодных яиц
Невозможность выполнения при непереносимости рентгеноконтрастных веществ
Риск прогрессирования шеечной беременности после проведения процедуры
Кровоснабжение плодного яйца
Деваскуляризация
плодного яйца

Клинический случай
10.04.2017 года в КБ №122 поступила пациентка К., 36 лет с диагнозом «Угрожающий выкидыш при беременности раннего срока»
Жалобы: скудные кровянистые выделения из половых путей с вечера 09.04.2017.
Анамнез заболевания: С вечера 09.04 по согласованию с врачом принимала гемостатическую терапию с положительным эффектом.
Данная беременность наступила в результате ЭКО (абсолютный фактор бесплодия). 16.03.2017 был произведён перенос двух эмбрионов.

Анамнез жизни:
Менструации с 13 лет, по 4 дня, через 28 дней, умеренные, безболезненные.
Последняя менструация 01.03.2017.
Хронический сальпингоофорит в фазе ремиссии. Хронический эндометрит в фазе ремиссии.
Спаечный процесс в малом тазу. ОАГА.
Беременность 3-я. Внематочные беременности 2 - тубэктомия справа и слева (2009, 2016).
Аутоиммунный тиреоидит. Эутиреоз.
Носительство LA от 2016 года. Вторичная иммунная тромбоцитопения.

Проведенное обследование
УЗИ органов малого таза (17.04.2017)
В полости матки плодное яйцо - соответствует 6 неделям беременности , один живой плод КТР 10 мм - соответствует 7 неделям беременности. Сердцебиение плода четкое , ритмичное.
В средней трети шейки матки лоцируется плодное яйцо соответствует 6 неделям беременности , один живой плод КТР 10 мм - соответствует 7 неделям беременности , сердцебиение плода четкое , ритмичное.
Заключение: УЗ - картина прогрессирующих маточной и шеечной беременностей 7 недель.

плодное яйцо в полости матки
плодное яйцо в шейке матки

Лечение
18.04.2017 Под контролем УЗИ выполнена хирургическая редукция плодного яйца в шейке матки. Произведено выскабливание цервикального канала до внутреннего зева с коагуляцией хориальной площадки.

Послеоперационный период
Гистологическое исследование 21.04.2017: шеечная беременность: элементы плодного яйца и пласты децидуальной ткани с деструктивно-дистрофическими изменениями.
УЗИ органов малого таза 24.04.2017: прогрессирующая маточная беременность 8-9 недель.

Выводы
Стандарты ведения гетеротопической беременности с шеечной локализацией одного из плодных яиц отсутствуют
Подход к лечению всегда индивидуален
Возможна попытка консервативного лечения с селективной редукцией эмбриона, имплантировавшегося в шейке матки