Преждевременные роды, перенашивание

преждевременные роды
Заведующая кафедрой
акушерства и гинекологии
ФГБОУ ВО ИГМА,
доцент М.В. Семенова,
Ижевск, 2021

Невынашивание беременности
Ранние
Поздние
Прерывания беременности в сроках ...
Преждевременные роды
зачатие
выкидыши
недели беременности 37
22
12
28
Преждевременные роды
Самопроизвольные выкидыши
22
37
Классификация ВОЗ
2012 г

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота невынашивания беременности составляет 10-25% всех беременностей, в том числе 5-10% - преждевременные роды. В России этот показатель в 2010 г составил 3,9%, в США - 7,5%, во Франции – 5%, в Австралии – 6%,
в Норвегии – 8%,
в Шотландии – 6,8%.

Безопасное акушерство - это совокупность научно обоснованных подходов, основанных на
достижениях современной науки и практики. Общая цель
безопасного акушерства в первую очередь заключается в
снижении материнской и перинатальной заболеваемости
и смертности.
…перинатальное акушерство, особенностью которого является концентрация внимания на обеспечении здоровья плода и
новорожденного. Это не означает снижения
заботы о здоровье матери. Однако для
перинатального акушерства необходим должный
уровень развития специальности, насыщение
практической сети современными методами
диагностики и терапии в акушерстве и
неонатологии.

На долю недоношенных новорожденных приходится
50% мертворождений,
70-80% ранней неонатальной смертности,
60-70% детской смертности
Преждевременные роды – роды
при сроке беременности от 22 полных до 37 полных недель (36+6) гестаци недоношенным новорожденным. С 37 полных недель роды считаются своевременными (срочными)

Этиология
ИНФЕКЦИИ
ТРОМБО-
ФИЛИЧЕСКИЕ
СОСТОЯНИЯ
ЭНДОКРИНОПАТИИ
ГЕНЕТИЧЕСКИЕ
ФАКТОРЫ
ИММУНОЛО-
ГИЧЕСКИЕ
ФАКТОРЫ
МАТОЧНЫЕ ФАКТОРЫ, В ТОМ
ЧИСЛЕ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
СОЦИАЛЬНО-
БИОЛОГИЧЕСКИЕ
ФАКТОРЫ
30% преждевременных родов происходят без видимых причин

Динамика преждевременных родов
в общем количестве родов в УР

ФАКТОРЫ РИСКА
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ
РОДОВ
СОЦИАЛЬНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ:
ВОЗРАСТ МОЛОЖЕ 17 И СТАРШЕ 34 ЛЕТ
НИЗКИЙ ЭКОНОМИЧЕСКИЙ СТАТУС
НИЗКИЙ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ
ТОКСИЧЕСКИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ
ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
КУРЕНИЕ
НЕДОСТАТОЧНОЕ ПИТАНИЕ
МЕДИЦИНСКИЕ,
СУЩЕСТВОВАВШИЕ ДО БЕРЕМЕННОСТИ:
ПР В АНАМНЕЗЕ
ОТЯГОЩЕННЫЙ АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ
ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
НИЗКИЙ (0) ИЛИ ВЫСОКИЙ (БОЛЕЕ 4)
ПАРИТЕТ
ДЕФИЦИТ МАССЫ ТЕЛА
МЕДИЦИНСКИЕ, ВОЗНИКШИЕ
В ДАННУЮ БЕРЕМЕННОСТЬ:
МНОГОПЛОДИЕ ИНФЕКЦИИ
КРОВОТЕЧЕНИЕ В 1-2 ТРИМЕСТРАХ НИЗКАЯ ПРИБАВКА МАССЫ
ГЕСТОЗ ОТСУТСТВИЕ ИЛИ
ИЦН НЕАДЕКВАТНОЕ
МНОГО-МАЛОВОДИЕ МЕД.НАБЛЮДЕНИЕ
ЧАСТЫЕ РОДЫ
АНЕМИЯ
АНОМАЛИИ ПЛОДА

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ
(ПО СРОКУ ГЕСТАЦИИ)
ЭКСТРЕМАЛЬНО РАННИЕ ПР
22-27 (+6) н.г.
РАННИЕ ПР:
28 – 30 (+6) н.г.
Преждевременные
роды
31-33 (+6) н.г.
ПОЗДНИЕ ПР:
34-36 (+6) н.г.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ
СПОНТАННЫЕ (ДО 70%)
ИНДУЦИРОВАННЫЕ
(ПО ПОКАЗАНИЯМ) 30%
СО СТОРОНЫ МАТЕРИ
СО СТОРОНЫ ПЛОДА

СПОНТАННЫЕ
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ
Регулярная родовая
деятельность
при целом
плодном пузыре
(40-50%)
Преждевременный
разрыв
плодных оболочек
при отсутствии
регулярной родовой
деятельности
(25-40%)

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
УГРОЖАЮЩИЕ
НАЧАВШИЕСЯ

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ,
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ
ДИАГНОСТИКА УГРОЖАЮЩИХ
И НАЧАВШИХСЯ
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ
РОДОВ
ПОВЫШЕНИЕ
ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ
ПЛОДА
ВЫБОР АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА

ДИАГНОСТИКА
УГРОЖАЮЩИХ
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ
РОДОВ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДЛИНЫ
ШЕЙКИ МАТКИ ПРИ
БИМАНУАЛЬНОМ
ИССЛЕДОВАНИИ ИЛИ ПРИ УЗИ
(МЕНЕЕ 2,5 СМ)
СУБЪЕКТИВНЫЕ ЖАЛОБЫ
ТЕСТ ACTIM – PARTUS
для определения зрелости шейки матки
( фосфорилированный протеин-1,
связывающий инсулиноподобный
фактор роста (ПСИФР-1)
в цервикальном секрете)
ВЫЯВЛЕНИЕ ПЛОДОВОГО
ФИБРОНЕКТИНА
В ШЕЕЧНО-ВЛАГАЛИЩНОМ
СЕКРЕТЕ
КОРТИКОТРОПИН РИЛИЗИНГ ГОРМОН,
ЭСТРИОЛ, ХГЧ, ПЛАЦЕНТАРНЫЙ
ЛАКТОГЕН , ЦИТОКИНЫ (ТУМОР-
НЕКРОТИЗИРУЮЩИЙ ФАКТОР,
ИНТЕРЛЕЙКИНЫ - 2, 6, 10)

ДИАГНОСТИКА
НАЧАВШИХСЯ
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ
РОДОВ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДЛИНЫ
ШЕЙКИ МАТКИ ПРИ
БИМАНУАЛЬНОМ
ИССЛЕДОВАНИИ ( УЗИ ) -
СТРУКТУРНЫЕ
ИЗМЕНЕНИЯ
СУБЪЕКТИВНЫЕ ЖАЛОБЫ
(СХВАТКИ)

ТОКОЛИТИКИ
β – АДРЕНОМИМЕТИКИ
(ГИНИПРАЛ, ПАРТУСИСТЕН)
ИНГИБИТОРЫ
ЦИКЛООКСИГЕНАЗЫ –
ИНДОМЕТАЦИН (до 32 н.г.)
СУЛЬФАТ МАГНИЯ
АТОЗИБАН (ТРАКТОЦИЛ)
(блокатор рецепторов к окситоцину)
НЕ ЗАРЕГИСТРИРОВАНЫ
КАК ТОКОЛИТИКИ

Истмико-цервикальная недостаточность — дилатация цервикального канала и укорочение шейки матки.
Ключевой фактор формирования цервикальной недостаточности — дефект синтеза коллагена, обеспечивающего до 85% сухого веса шейки матки.
Исследования обнаружили сниженную концентрацию гидроксипролина .
Не менее 80% острой цервикальной недостаточности ассоциированы с интраамниальной инфекцией
Цервикальная недостаточность возникает из-за функционального или структурного дефекта шейки матки вследствие различных этиологических факторов.
Истинная ИЦН сопровождает 1% беременностей, у женщин с повторяющимися поздними выкидышами — 8%.
Золотой стандарт измерения шейки матки — трансвагинальное УЗИ.

Коррекция ИЦН
Длина сомкнутой
части шейки матки,
когда требуется коррекция – 25 мм!!!
Оптимальное введение – до 26 н.г.

Серкляж – шов на шейку матки (до 24 н.г.)
Шов снимается после 37 н.г. или с началом родов в любом сроке.
Прогестерон: с прегравидарной подготовки до 34 н.г.
Пероральный прием
Вагинальные формы

Общие противопоказания к проведению токолиза.
Акушерские:
- Хориоамнионит.
- Отслойка нормально или низко расположенной плаценты.
- Состояния, когда пролонгирование беременности представляет угрозу для матери (тяжёлые формы гестоза, тяжёлая экстрагенитальная патология матери).
Со стороны плода:
- Антенатальная гибель плода.
- Пороки развития плода несовместимые с жизнью.

ПОВЫШЕНИЕ
ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ
ПЛОДА
ПРОФИЛАКТИКА РЕСПИРАТОРНОГО
ДИСТРЕСС – СИНДРОМА ПЛОДА
РАЦИОНАЛЬНА В 24-34 н.г.
АНТЕНАТАЛЬНАЯ КОРТИКОСТЕРОИДНАЯ
ТЕРАПИЯ (курсовая доза кортикостероидов
должна составить 24 мг за 48 часов)
Бетаметазон (дипроспан)
2 дозы по 12 мг
внутримышечно с интервалом в 24 часа
4 дозы дексаметазона по 6 мг
внутримышечно с интервалом
в 12 часов
3 дозы дексаметазона
внутримышечно по 8 мг
с интервалом в 8 часов

Федеральное государственное учреждение
«Научный центр акушерства, гинекологии
и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
Москва - 2013

Лечебно-организационные мероприятия при ПР

г. Ижевск
Роддома №№ 2, 5
Перинатальный центр МЗ УР
Родильный дом № 6
ГУЗ РКДЦ МЗ УР
Межрайонные отделения
г.Глазов
г.Сарапул
Районы:
Юкаменский
Ярский
Кезский Балезинский Красногорский
Глазовский
Районы:
Камбарский
Киясовский
Каракулинский
Районы:
Алнашский
Граховский
Кизнерский
Можгинский
Пос. Ува
Селтинский
Сюмсинский
Вавожский
Третий
уровень
Второй
уровень
г.Можга
г.Воткинск
Районы:
Завьяловский
М-Пургинский
Я-Бодьинский
Районы:
Шарканский
Воткинский
Пос.Игра
Игринский
Дебесский
32-37 н.г.
22-31 н.г.

Перинатальный центр
83% всех сверхранних ПР
40% всех ПР

ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ИЗЛИТИЕ ВОД
ПРИ НЕДОНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
ПРИ СРОКЕ БЕРЕМЕННОСТИ ДО 34 недель, отсутствии противопоказаний
возможна выжидательная тактика.
АНТИБИОТИКИ назначаются сразу после установления факта отхождения вод
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: хориоамнионит, осложнения беременности,
требующие досрочного родоразрешения, декомпенсированные состояния матери,
декомпенсированные состояния плода.
ТОКОЛИТИКИ могут быть использованы не более 48 часов.
ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ противопоказаны при манифестирующих признаках
инфекции
ПРИЗНАКИ ХОРИОАМНИОНИТА – ЛИХОРАДКА МАТЕРИ (БОЛЕЕ 38 *С),
ТАХИКАРДИЯ ПЛОДА (БОЛЕЕ 160 уд/мин),ТАХИКАРДИЯ МАТЕРИ
(БОЛЕЕ 100 уд/мин), выделения из влагалища с гнилостным запахом,
повышение тонуса матки

Наблюдение за пациенткой осуществляется в палате отделения патологии беременности с ведением специального листа наблюдений в истории родов с фиксацией каждые 4 часа:
температуры тела
пульс
ЧСС плода
Характера выделений из половых путей
Родовой деятельности
Объем дополнительного обследования:
Посев отделяемого из цервикального канала на β-гемолитический стрептококк, флору и чувствительность к АБ - при первом осмотре в зеркалах
ОАК – лейкоциты, формула – 1 раз в 2-3 дня при отсутствии клинических признаков инфекции
Определение С-реактивного белка в крови
Оценка состояния плода – УЗИ, УЗ-допплерометрия, КТГ регулярно, не реже 1 раза в 2-3 дня

ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ РОДОВ:
Наблюдение за родовой деятельностью, профилактика аномалий (стремительных или затяжных)
Токолиз в родах
Тщательное обезболивание
Профилактика дисстресса плода
Кесарево сечение выполняется по медицинским показаниям
Извлечение плода при кесаревом сечении производится в плодном пузыре
Или в комплексе с плацентой
Начавшиеся преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод – показания для антибиотикотерапии

Способы родоразрешения
Кесарево сечение
По акушерским показаниям
Извлечение в плодном пузыре
Извлечение единым
комплексом
Истмико-корпоральный
разрез на матке
Роды через естественные
родовые пути
26 недель

Масса тела
500-999 г – экстремально низкая масса тела
1000-1499 г – очень низкая масса тела
1500-1999 г – низкая масса тела
2000-2499 г – маловесные дети

Относительно большая голова с преобладанием
мозгового черепа
Широкие черепные швы и роднички
Кости черепа, ушные раковины мягкие
Пупочное кольцо расположено ближе к симфизу
ПЖК развита слабо
Обильное пушковое оволосение
У мальчиков яички не опущены в мошонку
У девочек большие половые губы не прикрывают малые

СОСТОЯНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ
В.М. Сидельникова
Преждевременные роды –
роды у больной женщины
больным ребенком….

М.В. Семенова, 2017 г.

Переношенная беременность - это беременность, которая продолжается 42 недели и более (294 дня) [Всемирная организация здравоохранения].
Роды при такой беременности называют запоздалыми (postterm labor, delivery).
Ребёнок, родившийся от такой беременности, в большинстве случаев имеет признаки «перезрелости» (postmaturity, postmature fetus, postmature infant).
«Переношенность» и «перезрелость» — не синонимы. Возможны как запоздалые роды плодом без признаков перезрелости, так и своевременные роды (term delivery) перезрелым плодом.
Таким образом, «переношенность» — понятие календарное, а «перезрелость» — понятие, применяемое для оценки физического статуса новорождённого.

Частота переношенной беременности (далее ПБ), по данным различных источников, колеблется от 0,8-4% до 8-10%. Разница зависит от частоты индукции родов и методик определения гестационного срока. Причины перенашивания не выяснены, но существует связь между частотой ПБ и следующими факторами: генетическими, мужским полом плода, высоким ИМТ пациентки до беременности.
Диагностика:
Наиболее точный метод – по данным УЗ-фетометрии В первом триместре (8-12 нед.) – по копчико-теменному размеру; b. Во втором триместре – (14-20 нед.) по совокупности нескольких параметров: бипариетальный размер, окружность живота и длина бедра;
Менее точный метод – по первому дню последней менструации при регулярном цикле.

Осложнения, связанные с переношенностью:
• Во время беременности:
♦ Антенатальная гибель плода;
• Во время родов:
♦ Аномалии родовой деятельности;
♦ Дистоция плечиков; Клинически узкий таз;
♦ Материнский травматизм;
• После родов:
♦ Послеродовое кровотечение;
♦ Рождение ребенка с низкой оценкой по шкале Апгар;
♦ Необходимость перевода в неонатальный ПИТ;
♦ Синдром аспирации мекония
♦ Перелом ключицы;
♦ Паралич Эрба.

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ:
По достижении гестационного срока 40+0 нед.:
• провести консультирование по вопросам переношенной беременности;
• Возможно, предложить влагалищное исследование для оценки шейки матки и отслойки нижнего полюса плодного пузыря, снижающей потребность в последующей индукции.
♦ Возможные осложнения отслойки нижнего полюса плодного пузыря: дискомфорт и болезненные ощущения, кровянистые выделения, нерегулярные схватки в течение 24 часов после манипуляции.
• Обсудить дальнейший план наблюдения, включая возможную индукцию родов в 41+0 нед. Проведение индукции родов в сроке 41+0 нед. по сравнению со сроком 42+0 нед. имеет следующие преимущества : • Снижение частоты перинатальной смертности (на 70%): ♦ NB. Абсолютный риск смертности чрезвычайно мал; • Снижение частоты мекониальной аспирации (на 71%).