Гинекологичексий сепсис

Гинекологический сепсис -
Послеродовое или послеоперационное инфекционно-воспалительное заболевание, характеризующееся генерализованным инфекционным поражением организма с высокой летальностью
Это «вторая» болезнь, т.е. всегда имеется первичный очаг инфекции
Первичным очагом инфекции при акушерском сепсисе чаще всего является матка

Сепсис представляет собой системную воспалительную реакцию (синдром системного воспалительного ответа), возникшую в ответ на клинически доказанную инфекцию.
Сепсис = ССВО + очаг инфекции

Синдром системного воспалительного ответа (Systemic Inflammatory Response Syndrom – SIRS)
Американская ассоциация анестезиологов, в 1992 г. предложила следующую классификацию септических состояний, которая признается большинством ученых.
Синдром SIRS манифестируется двумя или большим числом признаков:
1) температура больше 380С или ниже 360С;
2) ЧСС больше 90 уд/мин;
3) Частота дыханий больше 20 в мин. или
PaCO2 ниже 32 мм рт. ст;
4) количество лейкоцитов больше 12х109/л или меньше 4х109/л, незрелых форм больше 10%.

Гинекологический сепсис - это полимикробное заболевание
Возбудителями могут быть практически все
патогенные и условно-патогенные
микроорганизмы
Наиболее часто:
грамположительные кокки
(стафилококки, стрептококки)
энтеробактерии (кишечная палочка, клебсиела)
анаэробы (бактероиды, пептококки)

Гинекологичский сепсис

Гинекологический сепсис
Клиника: это всегда «вторая» болезнь
Первичный очаг инфекции (матка, молочные железы, абсцессы промежности)
Септицемия - наличие в крови бактерий и их токсинов, которые периодически поступают в общий ток крови из раны и вызывают:
температура 40-41ᵒ С,
повторные ознобы
быстро нарастающая интоксикация, вызывающая
нарушение сознания (заторможенность→ делирий)
тахикардия, тахипноэ, цианоз
гипотония, олигоурия, протеинурия
лейкоцитоз, ↑СОЭ, анемия

Гинекологический сепсис
Септикопиемия – наличие вторичных гнойных очагов в различных тканях и органах. Массивная интоксикация организма микробными токсинами из пораженных тканей.
Клиника:
- усиление лихорадки, интоксикации
- повторные ухудшения состояния с короткими ремиссиями (ознобы, тяжелая интоксикация)
- синдром полиорганной и полисистемной недостаточности (легкие, почки, печень)
Множественность поражения!

Диагностика:
Выявление первичного очага инфекции
Клинические симптомы полиорганных нарушений:
Нарушение состояния нервной системы, функции дыхания, микроциркуляции во внутренних органах, выделительной системы, гемодинамики, водно-электролитного баланса
Обнаружение возбудителя в крови больной
Микробиологический анализ крови – культуральный, ПЦР, ИФА
до антибиотиков, затем каждые 2 часа (не менее 5 раз в сутки)
не информативен в 20 -30% случаев но необходим, т.к.
летальность при грам (-) сепсисе в 2-3 раза выше, чем при
грам (+)

Диагностика:
Микробиологический анализ отделяемого из матки
Анализ крови – лейкоцитоз/лейкопения, анемия, тромбоцитопения
Анализ мочи - протеинурия, цилиндрурия, пиурия, бактериурия
Гемостазиограмма –
коагулопатия
Биохимический анализ крови: гипопротеинемия, увеличение азотистых шлаков, метаболический ацидоз и респираторный алкалоз
УЗИ, рентгенологическое исследование, ЭКГ

Лечение:
Первичный очаг инфекции
- Вакуум - аспирация, выскабливание стенок полости матки - при наличии остатков последа и/или лохиометры
Экстирпация матки с маточными трубами:
отсутствие эффекта от проводимой интенсивной терапии
наличие гноя в матке
маточное кровотечение на фоне сепсиса
гнойные образования в области придатков матки
перитонит
сепсис с почечно-печеночной недостаточностью
некротический эндометрит

Гинекологический сепсис
Лечение (в палате интенсивной
терапии):
Интенсивная терапия –
антибактериальная (в высоких дозах, суперширокого спектра действия),
инфузионно-трансфузионная,
общеукрепляющая,
десенсибилизирующая,
иммунокорригирующая,
гормональная,
ГБО, плазмаферез, УФО крови и др.

Экстракорпоральная детоксикация
(плазмаферез, плазмосорбция, квантовая
аутогемотерапия)
Применение методов экстракорпоральной детоксикации возможно после стабилизации состояния пациентки.
Имеются данные, что применение этих методов при развернутой картине полиорганной недостаточности повышает летальность больных
Приказ № 676 МЗО Украины от 31.12.2004 г.
Данные российских коллег свидетельствуют о том, что применение эфферентных методов, в частности, ПА и экстракорпоральной детоксикации в 1-е сутки септического шока повышает выживаемость больных
до 95%.
Чем позже начаты эти методы, тем хуже прогноз.
Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова А.М. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии (эфферентные методы)ю – М., 1998. – 206 с.
Каншина Л.Г. Плазмаферез в комплексной терапии генерализованных форм гнойно-септических осложнений в акушерстве: Дис….к.мед.н. – М., 1998. – 114 с.

Принципы иммунокоррекции осложненных форм послеродовых ГВЗ
Нецелесообразно использование рекомбинантных интерферонов – рецепторы блокированы патологическими АТ, поэтому дополнительное введение интерферонов может привести к ухудшению состояния
Целесообразно использование факторов гуморальной защиты (иммуноглобулины, свежезамороженная плазма) и препаратов с антицитокиновым действием (галавит)
В.Н. Серов, 2011

Септический шок
Это состояние периферического сосудистого коллапса, вызванное эндотоксинами грам- бактерий (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка) или (редко) экзотоксинами грам+ бактерий (стафилококки, энтерококки и др.)
Частота: 3-10% среди послеродовых заболеваний
Причины:
криминальный аборт
хориоамнионит в родах
послеродовой сепсис
острый гнойный пиелонефрит
операции на тазовых органах
послеродовой мастит

Септический шок
Патогенез
Вазоконстрикция посткапилляров
Вазодилятация
капилляров, ↓АД
Нарушение проницаемости
Блокада кровотока микротромбами
Повреждающее действие эндотоксинов на эндотелий капилляров
Нарушение перфузии крови в тканях на уровне микроциркуляции

Септический шок
Выраженные нарушения функции органов и систем. Необратимые изменения могут наступить
через 10 -12 часов

Ранняя целенаправленная терапия включает (УД-1С):
· санация очага инфекции;
· инфузия кристаллоидов, при неэффективности подключение вазопрессоров и инотропных препаратов;
· применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия;
· адъюватная терапия (ИВЛ, трансфузионная терапия, почечная заместительная терапия, нутритивная поддержка и т.д.).
NB! Санация очага инфекции должна быть проведена в первые 6-12 ч после диагностики сепсиса и септического шока

АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:
· внутривенная антибактериальная терапия должна быть начата в течение первого часа от постановки диагноза сепсиса;
· первичная эмпирическая антимикробная терапия должна включать один или более препарат, активный против вероятного патогена, способного проникнуть в предполагаемый очаг сепсиса. Выбор препарата зависит от спектра действия и предполагаемого очага инфекции (приложение);
· эмпирическая антибактериальная терапия не должна проводиться более 3-5 суток, далее необходимо ориентироваться на чувствительность микроорганизмов к препаратам;
· оценка эффективности антибактериальной терапии проводится ежедневно;
· средняя продолжительность антибактериальной терапии составляет 7-10 суток, но может быть продолжена у отдельных пациенток;
· при вирусной этиологии сепсиса и септического шока требуется назначение противовирусных препаратов;