Продолжение боль и обезболивание

Местное обезболивание
Местное обезболивание (местная анестезия) — это обратимая и намеренно вызванная потеря болевой чувствительности в определенной части тела при полном сохранении сознания.
При этом другие виды чувствительности (тактильная, проприорецептивная, холодовая) снижены, но сохранены.

Местное обезболивание используется для проведения хирургических манипуляций и небольших операций, а также для лечения болевых синдромов.

Преимущества местной анестезии
сохранение сознания, т.е. возможность контакта с пациентом
отсутствие специальной предоперационной подготовки
простота и доступность выполнения
отсутствие дорогостоящей аппаратуры для выполнения

Недостатки местной анестезии
возможные аллергические реакции
психоэмоциональное напряжение пациента при длительных операциях
невозможность использования при обширных и травматичных операциях
когда требуется полная мышечная релаксация (расслабление)
у пациентов с нарушениями функции жизненно важных органов, когда требуются ИВЛ и другие методы зашиты от операционной травмы

Премедикация
Премедикацию назначают за 30 — 40 мин до операции.
Для этого вводят препараты
седативного действия — седуксен, реланиум
нейролептики (гипнотики) — дроперидол
наркотический анальгетик — промедолом
антигистаминные препараты — димедрол, супрастин, тавегил

Механизм действия местных анестетиков
Механизм действия местных анестетиков основан на:
способности проникать через мембраны клеток,
вызывать обратимую «денатурацию» белка клетки,
нарушать окислительно-восстановительные реакции в клетке
в результате блокировать проведение нервного импульса в центральную нервную систему.

Поверхностная, или терминальная, анестезия
Данная анестезия развивается, когда анестетик непосредственно контактирует с нервными окончаниями, проникая через кожу или слизистые оболочки.
Иногда применяют метод охлаждения для достижения терминальной анестезии за счет быстрого испарения с поверхности кожи летучих жидкостей (хлорэтила).

Глубокая анестезия
Инфильтрационная анестезия наступает путем тугой инфильтрации (пропитывания) тканей строго послойно раствором анестетика и заполнения им естественных «футляров» тела — межфасциальных, межмышечных пространств, брыжейки и брюшины.
Метод известен во всем мире как метод «ползучего инфильтрата», разработанный русским хирургом А. В. Вишневским в 1928 г.
При инфильтрационной анестезии происходит блокада кожных и глубжележащих нервных окончаний.

Проводниковая анестезия развивается вследствие блокады анестетиком проводящих нервных стволов, сплетений или корешков спинного мозга.
Этот метод называется проводниковой или регионарной анестезией.
При проводниковой анестезии утрачивается болевая чувствительность в зоне (регионе) иннервации проводящих путей нервной системы.

Например, при оперативных вмешательствах на пальцах проводится анестезия по Оберсту — Лукашевичу
когда раствор анестетика вводят подкожно в проекции нервных стволов по внутренним поверхностям пальца с двух сторон.

Проводниковая анестезия по Оберсту—Лукашевичу
Разновидностями проводниковой анестезии являются спинномозговая и эпидуральная анестезия.
При спинномозговой анестезии анестетик вводится в субарахноидальное пространство
при перидуральной (эпидуральной) — в перидуральное пространство

Положение больного при выполнении спинномозговой анестезии

Анестетик действует на чувствительные и двигательные корешки и вызывает обезболивание и релаксацию (расслабление) всей иннервируемой области.
Данный вид анестезии используется при операциях на органах малого таза, нижних конечностях и др. и выполняется только врачом.

Классификация местных анестетиков
Средства, применяемые для поверхностной анестезии:
Дикаин, анестезин, промекаин
Средства, применяемые для инфильтрационной анестезии
новокаин, тримекаин, бупивакаин
Средства, применяемые для всех видов анестезии
ультракаин, лидокаин

Замещенные амиды аминокислот (амидные)
лидокаин, тримекаин, мепивакаин, ультракаин (артикаин) и др.
Сложные эфиры (эстеры) ароматических кислот (эфирные)
прокаин (новокаин), дикаин, анестезин

Клиническая характеристика местных анестетиков
Кокаин.
Как анестетик кокаин используется для анестезии слизистых полости рта, носа, гортани (смазывание или орошение 2 —5 % раствором) или конъюнктивы и роговицы (1—3% раствор)

Новокаин (прокаин).
В основном новокаин применяется для инфильтрационной (0,25 и 0,50% раствор) и проводниковой анестезии (1 и 2 % раствор).
Новокаин характеризуется выраженным местноанестезирующим эффектом и относительно низкой токсичностью.
Для продления действия раствора к новокаину добавляют 0,1 % раствор адреналина гидрохлорида по одной капле на 10 мл раствора новокаина.

Дикаин (пантокаин).
Дикаин в 15 раз сильнее, но почти во столько же раз токсичнее новокаина.
Его применяют для анестезии слизистых в виде 0,25; 0,5; 1 или 2 % раствора.

Лидокаин (ксилокаин).
Препарат в 2 раза токсичнее, но в 4 раза сильнее и действует более длительно (до 5 ч), чем новокаин.
Для анестезии слизистых оболочек используют 4—10 % растворы; в глазной практике — 2 % раствор, для проводниковой анестезии — 0,5 — 2,0 % раствор (до 50 мл); для инфильтрационной анестезии — 0,25 — 0,50 % растворы.

Тримекаин (мезокаин).
Тримекаин в 1,5 раза токсичнее и в 3 раза сильнее новокаина.
Для инфильтрационной анестезии используют 0,25 и 0,5 % растворы соответственно по 800 и 400 мл, для проводниковой анестезии — 1 (100 мл) или 2 % (не более 20 мл в связи с резким потенцированием!) растворы.
В виде 3 % раствора тримекаин в количестве 7—10 мл применяют для эпидуральной анестезии, а для спинномозговой анестезии достаточно 2 — 3 мл 5 % раствора.

Бупивакаин (маркаин).
Для инфильтрационной анестезии используют 0,25 % раствор, для эпидуральной — 0,5 % раствор.
Длительность действия препарата при инфильтрационной анестезии составляет 7 — 14 ч; спинномозговой и эпидуральной — от 3 до 5 ч.

Новокаиновые блокады
Блокада — это локальное введение раствора новокаина разных концентраций и количеств иногда в сочетании с другими веществами для получения лечебного эффекта.
Блокады применяют при некоторых заболеваниях и травмах для уменьшения боли, профилактики шока и улучшения состояния больного.

Осуществлять новокаиновые блокады надо при строгом соблюдении правил асептики в положении больного, удобном для выполнения блокады. После блокады больной в течение 2 ч должен находиться в постели.

Блокада места перелома — один из наиболее простых и эффективных методов обезболивания при переломе кости.
При этом обеспечивается блокада нервных рецепторов непосредственно в очаге повреждения.
Циркулярную (футлярную) новокаиновую блокаду поперечного сечения конечности проводят при значительных повреждениях тканей конечности, а также перед снятием длительно находившегося на конечности жгута с целью профилактики «турникетного» шока и синдрома длительного сдавления.

Футлярная блокада плеча

Выше участка повреждения конечности (места расположения жгута) циркулярно из разных точек в мягкие ткани на всю глубину до кости вводят до 250 — 300 мл 0,25 % раствора новокаина.

Внутритазовая блокада по Школьникову — Селиванову
Внутритазовая блокада по Школьникову — Селиванову показана при переломах костей таза.
В положении больного на спине игла вводится в мягкие ткани брюшной стенки в точку, расположенную на расстоянии 1 см внутри от передней верхней ости подвздошной кости. При двусторонней внутри газовой блокаде с каждой стороны вводят по 200 мл 0,25 % раствора новокаина.

Паравертебральная блокада
Паравертебральная блокада межреберных нервов показана при множественных переломах ребер.
Для блокады межреберных нервов раствор новокаина вводится в точки, расположенные несколько латеральнее паравертебральной линии под каждое поврежденное ребро, а также под вышележащие и нижележащие ребра.
Используется 1 % раствор новокаина в количестве 6 —8 мл для каждой инъекции.

Шейная вагосимпатическая блокада
Шейная вагосимпатическая блокада проводится при травмах грудной клетки с повреждением органов грудной полости.
Раствор новокаина вводят через точку, расположенную по заднему краю середины грудино-ключично-сосцевидной (кивательной) мышцы.

Паранефральная блокада
Паранефральная блокада показана при некоторых заболеваниях органов брюшной полости (острый панкреатит, парез кишечника), травме живота и забрюшинного пространства, синдроме длительного сдавления.
Больной должен лежать на противоположном зоне блокады боку на валике, расположенном между XII ребром и крылом подвздошной кости. Указательным пальцем врач определяет место пересечения XII ребра с наружным краем длинной мышцы спины и вводит в него иглу, конец которой постепенно продвигает в сторону паранефрального пространства, одновременно вводя новокаин.

Короткая блокада
Короткая блокада выполняется для лечения воспалительного процесса.
Раствор новокаина в концентрации вводится вблизи очага воспаления в пределах здоровых тканей под основание воспалительного инфильтрата.

Осложнения
Местные осложнения
ранения кровеносного сосуда
травмирование нервов и сплетений, органов
воздушная эмболия
инфицирования

Общие осложнения.
Первыми признаками развивающегося общего осложнения на введение анестетика является беспокойство или возбуждение пациента.
Жалобы на слабость, головокружение, появление потливости, сыпи или розовых пятен на коже, тремор (дрожание) пальцев рук.
Вслед за этими проявлениями могут возникнуть судороги, потеря сознания, развиться коматозное состояние с нарушениями дыхания и сердечной деятельности.

Профилактика осложнений
Для профилактики осложнений необходимо тщательно собирать аллергологический анамнез
интересуясь прежде всего, вводились ли пациенту местные анестетики ранее, были ли и какие реакции на их введение.

Если раньше больному местная анестезия не применялась, то необходимо использовать накожную пробу на чувствительность к новокаину.
Для этого марлевый шарик, смоченный 1 % раствором новокаина, прикладывают к нижней трети внутренней стороны предплечья, закрывают влагонепроницаемой тканью и прибинтовывают на 10— 12 ч.
Появление гиперемии или кожного дерматита после указанного времени свидетельствует о повышенной чувствительности к новокаину.

Для профилактики осложнений необходимо выполнять определенные правила:
применять в качестве премедикации десенсибилизирующие средства — димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил;
внимательно следить за состоянием пациента во время проведения местной анестезии и в раннем послеоперационном периоде;

не превышать максимально допустимых доз анестетика;
пользоваться раствором анестетика, к которому добавлен сосудосуживающий препарат (адреналин), замедляющий всасывание;
перед введением раствора анестетика проверять положение иглы обратным движением поршня шприца (аспирационная проба):
если игла находится в просвете сосуда, появится кровь.

Спасибо за внимание