Гиперпролактеимия. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение

Пролактин
Полипептидный гормон, стимулирующий пролиферацию молочной железы и секрецию молока.
Пролактин вырабатывается в передней доле гипофиза, небольшое количество синтезируется периферическими тканями. При беременности вырабатывается также в эндометрии. Во время беременности пролактин поддерживает существование жёлтого тела и выработку прогестерона, стимулирует рост и развитие молочных желёз и образование молока. Это один из гормонов, способствующих формированию полового поведения. Пролактин регулирует водно-солевой обмен, задерживая выделение воды и натрия почками, стимулирует всасывание кальция. В целом пролактин активирует анаболические процессы в организме. Среди других эффектов можно отметить стимуляцию роста волос. Пролактин оказывает также модулирующее воздействие на иммунную систему.

Суточная секреция пролактина имеет пульсирующий характер. Во время сна его уровень растет. После пробуждения концентрация пролактина резко уменьшается, достигая минимума в поздние утренние часы. После полудня уровень гормона нарастает. В отсутствие стресса, суточные колебания уровня находятся в пределах нормальных значений. Во время менструального цикла в лютеиновую фазу уровень пролактина выше, чем в фолликулиновую. С 8-й недели беременности уровень пролактина повышается, достигая пика к 20 - 25 неделе, затем снижается непосредственно перед родами и вновь увеличивается в период лактации.

Содержание пролактина:
Женщины репродуктивного возраста: 3-31 нг/мл (60-620 мЕД/мл)
Мужчины: 2 -19 нг/мл (40-380 мЕД/мл) коэффициент пересчета = 20
Гиперпролактинемия – повышение уровня сывороточного пролактина.
Синдром гиперпролактинемии – клинический синдром, обусловленный избытком пролактина, проявляющийся гипогонадизмом в сочетании с патологическим отделяемым из молочных желез(не всегда). Синонимы: гиперпролактинемический гипогонадизм, синдром персистирующей галактореи-аменореи

гиперпролактинемия
В норме развивается при:
— беременности
— лактации
— стрессе
Патологическая возникает при:
— аденомах передней доли гипофиза
— гипотиреозе
— травмах головного мозга
— приеме некоторых лекарственных средств

Клиническая картина у женщин
Нарушения менструального цикла (90%): олигоменорея, аменорея;
Бесплодие (до 70%);
Галакторея (65-70%);
Увеличение массы тела, ожирение (40%);
Снижение либидо, аноргазмия;
Нарушения в эмоциональной сфере;
Переломы (остепороз).

Клиническая картина у мужчин
Эректильная дисфункция, импотенция (85%);
Снижение либидо (60-70%);
Бесплодие (20-30%);
Гинекомастия (до 20%);
Галакторея (0.5 – 8%);
Нарушения в эмоциональной сфере
Стадии гинекомастии:
-Развивающаяся (пролиферирующая)
-Промежуточная (созревания)
-Фиброзная

М-26 лет

Клиническая картина, обусловленная Ростом опухоли
Снижение остроты зрения
Битемпоральная верхнеквадрантная или полная гемианопсия
Повышение ВЧД
Головная боль
Паралич черепных нервов (III, IV, VI)
Гипопитуитаризм
Судороги
Ликворея
Несахарный диабет

Пролактинома
Является самой частой (40%) гормон-продуцирующей опухолью гипофиза;
Микропролактиномы (менее 10 мм) наблюдаются в 90%, в 20 раз чаще наблюдаются у женщин;
Макропролактиномы (более 10 мм) – 10% всех пролактином, выявляются одинаково часто как у мужчин, так и женщин;
Как правило уровень пролактина положительно коррелирует с размером опухоли.

Эффект-крюка
Пациент, 27 лет с головной болью, битемпоральной гемианопсией, расстройством памяти, нарушениями походки и импотенцией.
Уровень пролактина 78 нг\мл
МРТ: гигантская дольчатого строения опухоль с супра- и параселлярным ростом, которая сдавливает 3 желудочек и базальные ганглии, средний мозг. Инвазия в кавернозные синусы с обеих сторон, прорастает в клиновидную пазуху.
При разведении сыворотки 1:1000 концентрация ПРЛ больше 2000 нг\мл (по оценкам, доходящая до 280 000 нг\мл)

диагностика
Определение уровня ПРЛ сыворотки
Визуализация гипофиза (метод выбора – МРТ)
Исключение других причин гиперпролактинемии: лекарственный анамнез, ТТГ и Т4св., гонадотропины, УЗИ ОМТ, биохимия крови (АЛТ,АСТ,СКФ).
Дополнительные исследования:
Денситометрия
Периметрия, исследование глазного дна

Лечение гиперпролактинемии
Медикаментозное
Хирургическое
Радиационное

Медикаментозное лечение –
метод выбора!
Агонисты дофаминовых рецепторов:
БРОМОКРИПТИН
Начальная доза 1,25-2,5 мг/сут. (до 7,5 мг/сут в 2-3 приема);
КАБЕРГОЛИН (Достинекс)
Начальная доза 0,25-0,5 мг в нед., в 1-2 приема с последующим титрованием дозы (возможно до 4,5 мг/ нед.)

Критерии отмены терапии
Продолжительность лечения более 2-ух лет;
Стойкая нормализация уровня ПРЛ;
Отсутствие аденомы по данным МРТ;
Значительное уменьшение размеров опухоли (на 50% и более);
Беременность (+-);
Постменопауза;
Возможность дальнейшего медицинского наблюден

Хирургического лечение
Трансназальная транссфеноидальная адемоэктомия
Показания:
Резистентность к медикаментозной терапии;
Увеличение размеров опухоли;
Апоплексия гипофиза;
Непереносимость лекарственной терапии;
Компрессия перекреста зрительного нерва и срединных структур мозга;
Пролактинома с кистозным компонентом;
Ликоврея на фоне ДА-агонистов;
Пролактинома у психиатрических больных при наличии противопоказаний к назначению ДА-агонистов.

Осложнения хирургического лечения
Тотальный или парциальный гипопитуитаризм;
Несахарный диабет;
Потеря зрения;
Повреждение глазодвигательных нервов;
Локальный абсцесс, гематома;
Менингит.

Радиационное лечение
Показания:
Устранение оставшейся после хирургического лечения опухолевой ткани при резистентности к ДА-агонистам;
Противопоказания к хирургическому лечению при сдавлении хиазмы и срединных структур ГМ.
Осложнения:
Тотальный/ парциальный гипопитуитаризм;
Потеря зрения, неврит зрительного нерва;
Общемозговые нарушения: некроз ткани мозга, когнитивные расстройства;
Вторичные опухоли ГМ.