Муколитическая терапия в педиатрической практике

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ОСТРЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ В РФ (абс.)
http://www.rospotrebnadzor.ru
21 903 716
КАШЕЛЬ – один из ведущих симптомов заболеваний органов дыхания

*
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ВП У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В РФ (НА 100 ТЫС. НАСЕЛЕНИЯ)
http://www.rospotrebnadzor.ru

*
РАБОТА МУКОЦИЛИАРНОГО КЛИРЕНСА (МЦК) В НОРМЕ
К глотке
Конвейерная лента мерцательного эпителия
Образование трахеобронхиального секрета – условие нормального функционирования респираторной системы

*
Мерцательный эпителий (электронное микрофотографирование)
В центре - бокаловидная клетка, готовая к выбросу секрета (выступает над поверхностью ресничек)
ПРОТЕКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ МЦК
антимикробная функция (ферменты золя/геля)
удаление частиц, мёртвых
клеток
увлажнение
защита эпителия от
токсических материалов

ВОСПАЛЕНИЕ ВЯЗКИЙ СЕКРЕТ МУКОСТАЗ КАШЕЛЬ
*
РАБОТА МУКОЦИЛИАРНОГО КЛИРЕНСА (МЦК) ПРИ ВОСПАЛЕНИИ
Замедление или остановка мукоцилиарного транспорта

ФАКТОРЫ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МЦК
Ранний детский возраст
Уровень кислорода (FiO2>40%)
Повышенная температура
Эндотрахеальная трубка
Утолщение слизи
Пыль, пар, смог
Дегидратация
ИНФЕКЦИЯ

*
НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ
МУКОСТАЗА
• потенцирование бронхообструктивного синдрома
• усугубление развития ателектазов
• удлинение сроков разрешения процесса в легких
• нарушение газообмена
• активация роста микробной флоры
• препятствие эрадикации микроорганизмов из дых.путей
• создание условий для хронизации процесса в легких
• снижение эффективности воздействия медикаментов

*
ЦЕЛЕВЫЕ ТОЧКИ СОВРЕМЕННОЙ МУКОАКТИВНОЙ ТЕРАПИИ
Муколитическая активность
Мукокинетическая активность
Антиоксидантная активность
Антиадгезивная активность
Противовоспалительная активность
*
*

1. Центрального действия
повышают порог чувствительности кашлевого центра в головном мозге
2. Периферического действия снижают чувствительность рецепторов дыхательных путей
1.А. Наркотические: кодеин, дионин, морфин
В. Ненаркотические: глаувент, пакселадин, тусупрекс, синекод
2. Либексин
Растительного происхождения (термопсис, алтей, солодка и др.)
Резорбтивного действия (калия йодид, натрия гидрокарбонат и др.)
Ацетилцистеин
Амброксол
Карбоцистеин
Дорназа - a
Противокашлевые
Отхаркивающие
Муколитические
Для увеличения объема секрета слизистой дыхательных путей, что улучшает его выведение реснитчатым эпителием, а также во время кашля.
Изменяют структуру слизистого секрета, делая его менее вязким, тем самым облегчая его выведение посредством реснитчатого эпителия.
ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ КАШЛЯ1
1. ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ, 2012,ТОМ 11,№ 3, с.100-108

Ацетилцистеин
за счет свободных SH-групп разрывает дисульфидные связи мокроты, за счет прямого воздействия на реологические свойства мокроты облегчает ее отхождение
Амброксол
увеличивает синтез сурфактанта и стимулирует цилиарную активность
Карбоцистеин
активирует фермент сиаловую трансферазу и изменяет химический состав слизи
*
Набережные
Челны
МУКОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА1
Изменяют структуру слизистого секрета, делая его менее вязким,
тем самым облегчая его выведение посредством реснитчатого эпителия.
1.Врач,№2,2010, с. 56-61

*
Выраженный прямой и быстрый
муколитический эффект
Доказанное антиадгезивное действие
Выраженная противовоспалительная
активность
Достоверный антиоксидатный эффект
Синергизм с основными препаратами
(а/б, бронхолитики и др.)
Разнообразие лекарственных форм
Высокий профиль безопасности
СОВРЕМЕННЫЕ МУКОЛИТИКИ – комплексное действие ацетилцистеина
*
*

*
АЦЕТИЛЦИСТЕИН.
ПРОФИЛЬ БЕЗОПАСНОСТИ У ДЕТЕЙ1
1. Chalumeau M, Duijvestijn YCM, Acetylcysteine and carbocysteine for acute upper and lower respiratory tract infections in paediatric patients without chronic broncho-pulmonary disease (Review), The Cochrane Library 2013, Issue 5
Мета-анализ показал безопасность ацетилцистеина у детей старше 2х лет
При пероральном приеме ацетилцистеина в большинстве исследований, включенных в мета-анализ1:
Была отмечена хорошая переносимость ацетилцистеина
Случаев синдрома заболачивания не выявлено
Случаев возникновения бронхоспазма не отмечено
20 исследований с привлечением 1080 больных в возрасте до 13 лет
Набережные
Челны

Продуктивность кашля (субъективная оценка)
Временной интервал, в течение которого непродуктивный (сухой) кашель превратился в продуктивный
Продолжительность выявления хрипов в легких
Продолжительность периода болезни, при котором сохраняется обструкция
КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ МУКОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

*
МУКОЛИТИКИ - ОСОБЕННОСТИ ПРИЕМА
При приеме ацетилцистеина с антибиотиками необходимо выдерживать интервал в 2 часа
При одновременном применении муколитиков и противокашлевых средств из-за подавления кашлевого рефлекса может возникнуть застой мокроты!
Муколитики рекомендуется принимать до 18-00 вечера
Необходимо обильное питье при приеме муколитиков
При назначении муколитических средств, особенно у детей, обязательным является проведение кинезитерапии
Набережные
Челны

ПОСТУРАЛЬНЫЙ ДРЕНАЖ - КИНЕЗИТЕРАПИЯ
Позиционный (постуральный) дренаж — это использование определенного положения тела для лучшего отхождения мокроты.
Выполняется 2 раза в день – утром и вечером, (можно чаще) через 1–2 часа после приема муколитиков.
В течение 20–30 минут больной поочередно занимает положения, способствующие максимальному опорожнению от мокроты обоих легких под действием силы тяжести, чтобы она стекала по бронхам к трахее и легче выводилась при кашле.
В каждой позе больной выполняет вначале 3–5 глубоких медленных дыхательных движений, вдыхая воздух через нос, а выдыхая через сжатые губы.
Затем после медленного глубокого вдоха он 3–4 раза неглубоко покашливает.

http://www.eurolab.ua/child/3058/23764
ПОСТУРАЛЬНЫЙ ДРЕНАЖ - КИНЕЗИТЕРАПИЯ

Набережные
Челны
НЕБУЛАЙЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ -
(популярный отзовик в интернете)

Чаще всего для ингаляций через небулайзер назначаются:
Набережные
Челны
НЕБУЛАЙЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ -
ОШИБКИ (текст с медицинского сайта)

НЕБУЛАЙЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ - ???

Набережные
Челны
НЕБУЛАЙЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ - ???

Набережные
Челны
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЧАСТИЦ АЭРОЗОЛЯ
Средний размер частиц аэрозоля 3,0-4,4 мкм

*
ПРЕПАРАТЫ, РАЗРЕШЕННЫЕ К ПРИМЕНЕНИЮ ЧЕРЕЗ НЕБУЛАЙЗЕР
Набережные
Челны
*- Согласно инструкции
** - Геппе Н.А. Ингаляционная небулайзерная терапия заболеваний респираторной системы у детей, 2000 (раствор 1:1000 1-5 мл в 3 мл 0,9% раствора NaCl).

*
Инструкция к небулайзеру
Все растворы, содержащие масла
Суспензии и растворы, содержащие взвешенные частицы, в т.ч. отвары и настои трав
Эуфиллин, платифиллин, димедрол и др.
Минеральная вода
НЕ РЕКОМЕНДУЮТСЯ ДЛЯ ВВЕДЕНИЯ С ПОМОЩЬЮ НЕБУЛАЙЗЕРА

*
МИНЕРАЛЬНАЯ ВОДА
Cовременные аспекты ингаляционной терапии в практике педиатра, к.м.н.Буйнова С.Н.

*
ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ НАЗНАЧЕНИЯ НЕРАЗРЕШЁННЫХ ПРЕПАРАТОВ - ???
Нет рекомендаций использованию в инструкции к препарату и небулайзеру.
Нет клинических рекомендаций/ протоколов/стандартов, в которых был бы прописан такой способ применения.
Нет исследований подтверждающих эффективность и БЕЗОПАСНОСТЬ данного метода.
При возникновении осложнений, врач несет юридическую
ответственность.

*
Внимание: Фильтр!!!
ГИГИЕНА НЕБУЛАЙЗЕРА