Грыжи живота

Наружные грыжи живота — это заболевание характеризующееся выхождением внутренних органов вместе с париетальной брюшиной из брюшной полости через естественные или приобретённые отверстия брюшной стенки под кожу, при этом целостность кожных покровов не нарушена.
Внутренней грыжей живота называется проникновение органов брюшной полости в различные карманы брюшины и брыжейки кишки, а также в грудную полость через естественные или приобретённые отверстия диафрагмы. Среди них различают: околослепокишечные (образуются в складках брюшины около слепой кишки), грыжи Трейца (у трейциевой связки) , грыжи отверстия Винслоу (в малом сальнике), межсигмовидные грыжи (у корня брыжейки сигмовидной кишки), надпузырные и другие. Встречаются сравнительно редко.

Отличительными особенностями внутренних грыж является то, что в число их элементов не входит грыжевой мешок, он здесь попросту отсутствует. А так же то, что вне осложнений (которые представлены в основном ущемлением) они, за исключением диафрагмальных, не имеют определённой клинической симптоматики и не распознаются.
Диагноз устанавливается только во время операции, предпринятой по поводу острой хирургической патологии органов брюшной полости. Чаще всего по поводу острой кишечной непроходимости

Эвентрация — это выхождение внутренних органов через дефект в брюшной стенке и париетальном листке брюшины. Как правило является осложнением ранений, травм и оперативных вмешательств. Бывает закрытой (подкожной), открытой (полной)
Выпадением (пролапсом) называют такое состояние, когда происходит выпячивание отдельных внутренних органов или их частей путём выворота наружу их внутренней стенки через естественные отверстия (выпадения влагалища, матки, прямой кишки)

Одним из самых частых хирургических заболеваний являются наружные грыжи живота. Они составляют 10-15% от всех заболеваний, подлежащих хирургическому лечению.
Наибольшая частота заболеваемости наружными грыжами отмечается в дошкольном возрасте и после 50 лет

Составные части наружной грыжи живота
Грыжевые ворота — это дефект в мышечно апоневротическом слое брюшной стенки, через который происходит выхождение наружу внутренних органов и париетального листка брюшины. Форма и размеры их очень вариабельны
Грыжевой мешок — это часть париетальной брюшины, вышедшая через грыжевые ворота. Различают устье, шейку, тело и дно грыжевого мешка. Грыжевые мешки могут быть простыми (однокамерными) и сложными (многокамерными). Форма мешка бывает различная (грушевидная, цилиндрическая и так далее)

Грыжевого мешка может и не быть в эмбриональных пупочных грыжах; в скользящих грыжах; в ложных; травматических и послеоперационных грыжах
Грыжевое содержимое — это внутренние органы брюшной полости, вышедшие в грыжевой мешок. Содержимым грыжи может любой орган брюшной полости, но чаще всего им бывают органы, ближе всего расположенные к месту грыжевых ворот и обладающие большой подвижностью: петли тонкой кишки, сальник, сигмовидная кишка. Содержимое мешка обычно легко вправляется в брюшную полость. Такая грыжа называется свободной, или вправимой. В случае образования спаек между грыжевым мешком и грыжевым содержимым развивается фиксированная, или невправимая, грыжа
Грыжевые оболочки - совокупность тканей, окружающих грыжевой мешок или, при отсутствии грыжевого мешка, окружающих грыжевое содержимое после его прохождения через грыжевые ворота

Наружные грыжи живота классифицируют по анатомическим, этиологическим и клиническим признакам
По локализации грыжевых ворот различают грыжи
паховые,
бедренные,
пупочные,
белой линии живота,
спигеливой линии,
поясничные,
седалищные и промежностные.

По этиологическим признакам все грыжи делятся на две группы:
врождённые и приобретённые Подавляющее большинство врождённых грыж живота — это паховые и пупочные грыжи.
Приобретённые грыжи делят на грыжи
от усилия (возникающие вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления),
грыжи от слабости (у пожилых и старых людей),
травматические, послеоперационные и искусственные.
По клиническому течению различают грыжи
неосложнённые (вправимые)
осложнённые (невправимые, ущемлённые и другие)

Местные причины, способствующие образованию грыж, связаны с анатомическими особенностями строения брюшной стенки, наличием в ней «слабых» мест. К таким местам, так называемым «грыжевым точкам» брюшной стенки, относятся: зона пахового канала, зона овальной ямки на бедре, апоневроз белой линии живота, пупочная область, зона спигелиевой линии, треугольника Пети, четырёхугольника Грюнфельда-Лесгафта, запирательного канала.
Общие причины делятся на предрасполагающие и производящие.
Предрасполагающие причины — это особенности конституционного характера, наследственность, пол, возраст, патология коллагеновой системы и другие.
Производящие причины — это факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления: тяжёлый физический труд, запоры, роды, длительный кашель, частые рвоты и другие.

Общая симптоматика и диагностика
Основными симптомами неосложнённых грыж являются боли и наличие выпячивания в области одной из грыжевых зон.
Боли обычно умеренные, тупого ноющего характера; причём степень их выраженности не пропорциональна размерам грыжевого выпячивания. Характер болевых ощущений и их интенсивность весьма индивидуальны.
Иногда болевые ощущения отсутствуют, и больной даже не подозревает о существовании у него грыжи. Нередко боли носят отражённый характер и ощущаются больным в подложечной области, пояснице, в области мошонки и так далее.

Основные объективные признаки неосложнённой грыжи
Наличие выпячивания брюшной стенки в характерном для брюшных грыж месте.
Изменение величины этого выпячивания в зависимости от изменения внутрибрюшного давления.
Определение дефекта в мышечно-апоневротический слоях брюшной стенки на месте вправляемого в брюшную полость выпячивания.
Определение феномена кашлевого толчка

Дополнительные методы исследования
проводятся при больших грыжах, а также при подозрении на скользящую грыжу
Для определения характера грыжевого содержимого показано ультразвуковое и рентгенологическое исследование органов брюшной полости и мочевого пузыря. У женщин проводиться бимануальное гинекологическое обследование

Скользящими
называются грыжи, в которых одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной.
Могут быть врождёнными и приобретёнными.
При скользящих грыжах, больные жалуются на запоры, боли в животе во время дефекации. А если стенкой грыжевого мешка является мочевой пузырь, то часто отмечаются дизурические расстройства.
Особенность скользящих грыж в том, что во время оперативного пособия имеется опасность вскрытия кишки или мочевого пузыря вместо грыжевого мешка, поэтому лучше распознать такую грыжу до операции.

Скользящие грыжи слепой кишки и мочевого пузыря

При скользящей грыже
необходимо чётко определить какой орган составляет стенку грыжевого мешка (мочевой пузырь, слепая кишка). Выделить до шейки грыжевой мешок при такой грыже невозможно. Поэтому после мобилизации свободной части грыжевого мешка его частично иссекают, а дефект в брюшине ушивают узловыми швами, непрерывным или кисетным швом.
Производиться пластика задней стенки пахового канала

Наличие грыжи любой локализации является показанием к оперативному лечению

Противопоказания к операции для неосложнённых грыж
Абсолютные: тяжёлая патология органов кровообращения, дыхания и других систем в стадии декомпенсации; злокачественные новообразования; острые инфекционные заболевания; гнойничковые поражения кожи и другие воспалительные процессы.
Относительные: аденома предстательной железы; поздние сроки беременности; хронические заболевания органов сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем в стадии субкомпенсации.

Основные этапы операции грыжесечения
Послойное рассечение тканей над грыжевым выпячиванием.
Выделение грыжевого мешка из оболочек грыжи, не повредив в них важных образований.
Вскрытие грыжевого мешка и перемещение его содержимого в брюшную полость.
Прошивание и перевязка грыжевого мешка на уровне его шейки, отсечение и удаление его.
Закрытие грыжевых ворот — герниопластика.

Пластику грыжевых ворот производят:
Путём сшивания местных однородных тканей - аутопластические методы (с натяжением)
С использованием дополнительных биологических или синтетических материалов - аллопластические методы (без натяжения)
Применяется также и лапароскопическая герниопластика.
Успех операции зависит от соблюдения двух требований: индивидуального подхода к выбору метода грыжесечения и безукоризненного технического выполнения всех её этапов.
Частота рецидивов после герниопластики колеблется от 0,8 до 16%, в среднем 3-5%.
Своевременное хирургическое лечение неосложнённых грыж приводит к выздоровлению больных, избавляет от таких опасных осложнений грыжи, как её ущемление, воспаление и другие.

Паховые грыжи
составляют 75% от общего количества больных с грыжами. Встречаются преимущественно у мужчин (10:1). В хирургии детского возраста паховые грыжи наблюдают в 92-95% случаев от всех вентральных грыж

Классификация
Косые (врождённые и приобретённые)
грыжи образуются в результате выпячивания грыжевого мешка через внутреннее паховое кольцо, соответствующее латеральной паховой ямке. Грыжевой мешок при этом покрыт общей влагалищной оболочкой семенного канатика и повторяет его ход.
Врождённые паховые грыжи (только косые) развиваются в случае не заращения влагалищного отростка брюшины, который сообщается с брюшной полостью и образует грыжевой мешок. На дне грыжевого мешка лежит яичко, так как собственная оболочка его является внутренней стенкой грыжевого мешка. Врождённые паховые грыжи нередко сочетаются с водянкой яичка или семенного канатика.

Формы косых паховых грыж
Начальная, при которой мешок определяется только в паховом канале
Канальная — дно мешка доходит до наружного отверстия пахового канала
Канатиковая грыжа выходит через наружное отверстие и располагается на различной высоте семенного канатика
Пахово-мошоночная — грыжевой мешок с содержимым опускается в мошонку (аналогия - у женщин в клетчатку большой половой губы)

II. Прямые (всегда приобретённые) грыжи развиваются в результате выпячивания грыжевого мешка через медиальную паховую ямку, расположенную как раз против наружного отверстия пахового канала. Грыжевой канал имеет короткий и прямой ход. С семенным канатиком не связан, в мошонку не опускается

Прямые паховые грыжи встречаются реже косых и наблюдаются преимущественно у пожилых мужчин.
Прямые грыжи часто бывают двухсторонними:
Иногда имеется сочетание прямой и косой паховых грыж. Такие грыжи называются комбинированными.
Паховые грыжи, особенно часто прямые, могут быть скользящими, которые составляют 1,5% всех паховых грыж.

Диагностика
Осмотр больного осуществляется в вертикальном и горизонтальном положениях, в покое и при натуживании.
Определяется выпячивание ПБС в паховой области:
при косой грыже имеет продолговатую форму, располагается по ходу пахового канала, часто опускается в мошонку;
при прямой грыже имеет округлую или овальную форму и располагается у медиальной части паховой связки, рядом с наружным краем лона.

Пальцевое исследование грыжевого канала
При прямой грыже палец, введённый в наружное отверстие пахового канала, сразу же попадает в медиальную паховую ямку при этом отчётливо прощупывается верхняя поверхность или бугорок лонной кости.
При косой грыже палец не определяет наличия кости при продвижении его по паховому каналу.
Не извлекая пальца из грыжевого канала, больного просят натужиться или покашлять, таким образом определяют симптом кашлевого толчка.

Дифференциальная диагностика
Проводится «между собой» (косая, прямая, ущемлённая, невправимая), затем с бедренной грыжей, водянкой оболочек яичка, кистой семенного канатика, крипторхизмом, варикоцеле, паховым лимфаденитом, опухолями в зоне пахового канала.
Для дифференциальной диагностики грыжи от водянки или опухоли яичка применяют метод трасиллюминации (диафаноскопии).
Для крипторхизма характерно высокое расположение образования у корня мошонки, несмещаемость и невправимость его.

Методы хирургической реконструкции брюшной стенки при паховых грыжах
I. Методы укрепления передней стенки пахового канала без рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота. В эту группу входят способы Ру, Ру-Оппеля, Краснобаева. Применеяются они при неосложнённых паховых грыжах в детском возрасте (3-5 лет)

II. Методы, направленные на укрепление передней стенки пахового канала после рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота
Способы операции Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаровского, Мартынова и другие.
Применяются у старших детей и у молодых мужчин при небольших косых паховых грыжах.

III. Методы герниопластики, связанные с укреплением задней стенки пахового канала.
В эту группу входят способы Бассини, Мак-Вея, Кукуджанова, Постемпского, Шулдайса и другие.
При всех прямых, рецидивных грыжах и большинстве косых следует пользоваться методами пластики задней стенки, т. к. в генезе формирования паховых грыж ведущую роль играют ослабление именно задней стенки пахового канала и увеличение диаметра его глубокого отверстия

На сегодняшний день операцией выбора является операция Лихтенштейна, которая заключается в укреплении задней стенки пахового канала полипропиленовым сетчатым эндопротезом.

Бедренные грыжи
Это грыжи, которые выходят в проекции скарповского треугольника.
Верхней границей которого является паховая связка, латеральной — портняжная мышца, медиальной — длинная приводящая мышца бедра.
Частота образования 5-8% от всех грыж живота. Наблюдаются чаще у женщин (5:1), что обусловлено наличием широкого таза, выраженностью мышечной и сосудистой лакун, меньшей проч­ностью паховой связки.

Бедренный канал
Образуется при формировании грыжи, имеет трехгранную форму. Врождённых бедренных грыж не бывает, так как бедренного канала, как анатомического образования, не существует.
Передняя стенка канала представлена серповидным краем широкой фасции бедра (margo falciformis). Латеральная — внутренней поверхностью бедренной вены.
Задне­медиальная стенка представлена подвздошно-гребенчатой фасцией.
Длина канала равна 1-3 см.
Внутренним отверстием канала служит бедренное кольцо,
наружным отверстием — овальная ямка на широкой фасции бедра (hiatus saphenus).

Бедренный канал
Бедренное кольцо (anulus femoralis ) спереди ограничивает паховая связка; сзади — гребенчатая связка, lig. pectineale, или связка Купера, располагающаяся на гребне лобковой кости (pecten ossis pubis); медиально — лакунарная связка, lig. lacunare, или жимбернатова связка, располагающаяся в углу между паховой связкой и гребнем лобковой кости ; латерально - бедренная вена; снизу — нижняя надчревная артерия
При аномалии развития с медиальной стороны бедренное кольцо ограничивает a. оbturatoria. Такое расположение сосудов носит название corona morbis (встречается в 20-30 % случаев) и таит в себе опасность ранения запирательной артерии с возникновением сильнейшего кровотечения.
Ширина anulus femoralis у женшин 1,8 см, у мужчин 1,2 см.

Формирование бедренной грыжи
В начальной стадии грыжевой мешок расположен за пределами бедренного кольца. На этой стадии бедренная грыжа трудно различима клинически.
Однако может сопровождаться пристеночным (рихтеровским) ущемлением.
При неполной (канальной) стадии грыжевое выпячивание находится внутри бедренного канала, в границах поверхностной фасции.
Полная стадия характеризуется выходом грыжи из бедренного канала в подкожную клетчатку бедра.
Грыжевой мешок, выйдя из-под паховой связки, располагается в овальной ямке кнутри от бедренной вены и кпереди от горизонтальной ветви лобковой кости.

В зависимости от места формирования бедренного канала (по расположению) различают:
1.Мышечно-лакунарную 2.Предсосудистую 3.Сосудисто-лакунарную 4.Гребешковую бедренные грыжи. Наиболее частой, типичной является сосудисто-лакунарная, при которой грыжа выходит из брюшной полости между жимбернатовой связкой и бедренными сосудами.

Клиника и диагностика
Бедренные грыжи представляют трудности для диагностики, обычно диагностируются уже в полной стадии, чаще ущемляются и имеют более коварное течение.
Характеризуется небольшой (размерами с орех) припухлостью, расположенной ниже пупартовой связки в зоне овальной ямки бедра.
Жалобы на боли в паху с иррадиацией в нижнюю конечность, диспепсические расстройства.
Нередко первым клиническим проявлением бедренной грыжи является её ущемление

Дифференциальная диагностика
Паховая грыжа
Липома
Лимфаденит
Метастазы опухоли в лимфатические узлы
Натёчный абсцессом при туберкулёзе позвоночника
Варикозный узел большой подкожной вены
Аневризма бедренных сосудов

Склонность грыжи этой локализации к ущемлению диктует необходимость как можно раннего оперативного лечения.
Используются аутопластические и аллопластические методы.
Все операции (их более 100) для устранения бедренных грыж, в зависимости от доступа к грыжевым воротам, делят на две группы:
с бедренным доступом
и с паховым доступом

Бедренный метод (доступ)
характеризуются подходом к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия Способ Локвуда: грыжевой мешок обна­жается из косого разреза, идущего ниже пупартовой связки и строго параллельно ей, или вертикального разреза, смещенного в медиальную сторону. После обработки грыжевого мешка обыч­ным методом, выполняется пластика бедренного кольца за счет сшивания паховой связки с надкостницей лобковой кости несколькими швами.
Способ Бассини отличается от способа Локвуда наложением дополнительного ряда швов между полулунным краем овальной ямки и гребешковой фасцией

Паховый метод (доступ) -
разрез производится выше пупартовой связки и строго параллельно ей, как при паховой грыже
Способ Руджи: после вскрытия передней стенки пахо­вого канала, се­менной канатик отводят кверху и рассе­кают поперечную фасцию. Выделяют и обрабатывают грыжевой мешок по стандартной методике.
Грыжевые ворота закрываются подшиванием 3-4 швами между паховой и подвздошно-лонной связками. Паховый канал восстанавливается сшиванием рассеченной поперечной фасции и дубликатурой апоневроза наружной косой мышцы.

Способ Парлавеччио. Операция проводится аналогично способу Руджи. Отличается тем, что после подшивания паховой связки к гребенчатой производится пластика задней стенки пахового канала путем подшивания свободных краев внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. В последующем выполняется пластика передней стенки пахового канала путем создания дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы.
Преимущества бедренного доступа: наименьшая травматичность и бысторота выполнения операции.
Недостаток: наибольшее число рецидивов.
Преимущества пахового доступа: максимально высокая перевязка и отсечение грыжевого мешка, удобное и надёжное ушивание внутреннего отверстия бедренного канала, меньшее число рецидивов, а также ликвидируется возможность возникнове­ния паховых грыж (способ Парлавеччио).
Недостатки: большая длительность и техническая сложность выполнения

Пупочные грыжи

Это такие грыжи, при которых грыжевыми воротами являются дефекты брюшной стенки в области пупка.
Различают эмбриональные пупочные грыжи, пупочные грыжи у детей, пупочные грыжи у взрослых.
Эмбриональные относятся к врождённым порокам развития, являясь следствием задержки формирования ПБС плода. Грыжевой мешок представлен амниотической оболочкой пуповины с покрывающей её изнутри недоразвитой внутренней оболочкой (предшественницей брюшины).

Пупочные грыжи у детей являются дефектом развития передней брюшной стенки. Возникают в первые месяцы жизни, чаще у девочек. Расширению пупочного кольца и образованию грыжи способствуют все факторы, вызывающее резкое повышение внутрибрюшного давления. Грыжи у детей обычно небольших размеров.
Пупочные грыжи у взрослых составляют 3-5% от всех наружных грыж живота. Возникают преимущественно у женщин старше 40 лет, особенно у многорожавших и страдающих ожирением.

Величина грыжи различная — от нескольких сантиметров в диаметре до гигантских. Особенности:
Даже при очень больших грыжах грыжевые ворота обычно редко достигают более 10 см в диаметре (5-7 см). Это облегчает пластику, но предрасполагает к возникновению осложнений: копростаз (каловые завалы), частичная кишечная непроходимость, ущемление грыжи.
У детей возможно самоизлечение в период 3-6 лет. Если в течение этого срока заращения пупочного кольца не произошло им также показана операция.

Диагностика
Диагностика пупочных грыж несложна и обычно не представляет затруднений. Трудности при постановке диагноза могут возникнуть при невправимых грыжах небольших размеров. Небольшие вправимые пупочные грыжи, как правило, протекают бессимптомно. При больших грыжах возникают болевые ощущения в области пупка, которые усиливаются после еды и физической нагрузки, появляется запор

Основными операциями
Особая подготовка к операции не требуется, за исключением операций по поводу больших пупочных грыж, так как быстрое перемещение содержимого грыжевого мешка в брюшную полость может вызвать расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности вследствие значительного повышения внутрибрюшного давления. Таким больным необходима специальная подготовка в виде постепенных нагрузок, связанных с увеличением внутрибрюшного давления (бинтование живота и так далее).
являются аутопластические методы Лексера , Сапежко и Мейо

Применяется у детей и при небольших, неосложнённых грыжах у взрослых

Способ Сапежко
Способ Мейо

Грыжи белой линии живота
В белой линии живота имеются щелевидные промежутки (апоневротические щели), через которые проходят сосуды и нервы, связывающие предбрюшинную клетчатку с подкожной. Эти щели и являются местами выхода грыж.
Типичным местом локализации грыж является верхняя часть белой линии (эпигастральные). Реже встречаются подчревные грыжи, и грыжи локализующиеся ближе к пупку.
Грыжи белой линии составляют 3-4% от всех наружных грыж живота.

Формирование грыжи
Сначала происходит проникновение предбрюшинной клетчатки в щели апоневроза, образуется так называемая «предбрюшинная липома». Затем вслед за жировой клетчаткой в апоневротическую щель выпячивается брюшина и формируется истинная грыжа, содержимым которой чаще всего бывает сальник, реже петли тонкой и стенка поперечно-ободочной кишок.
Особенность: сдавление предбрюшинной липомы проявляется возникновением выраженного болевого синдрома, симулирующего обострение язвенной болезни, холецистита, панкреатита и так далее

Клиника и диагностика
Наличие вправимого или невправимого выпячивания по белой линии, которое увеличивается при натуживании, позволяет обычно правильно поставить диагноз.
Больные отмечают боли в эпигастральной области, усиливающиеся при пальпации, физической нагрузке или после еды, а также могут протекать бессимптомно. Нередки диспепсические расстройства.
У лиц с выраженной ПЖК возникают определённые трудности в обнаружении грыжевого выпячивания

Эпигастральным грыжам часто сопутствует расхождение (диастаз) прямых мышц живота.
Степени диастаза
I степень - расхождение до 5-7 см
II степень - расхождение более 7 см
III степень - большой диастаз в сочетании с отвислым животом

Дифференциальный диагноз
Следует проводить с язвенной болезнью желудка и ДПК, гастритом, холециститом, панкреатитом, аппендицитом. Проводиться инструментальное и лабораторное исследование органов брюшной полости.
Лечение оперативное
Применяют те же способы пластики, что и для лечения пупочных грыж, а именно Сапежко и Мейо.
При грыже с диастазом производят дуплекатурную перестройку белой линии от мечевидного отростка до пупка. Способы апоневротической пластики Напалкова или Мартынова, а также аллопластические методы.

Послеоперационная (инцизионная) грыжа
является осложнением внутрибрюшных операций и возникает, по данным разных авторов, у 6-40% больных, которым была произведена лапаротомия.

Это любой дефект брюшной стенки, с наличием выпячивания или без такового, в области послеоперационного рубца, которое можно увидеть или пропальпировать при клиническом обследовании или выявить инструментально.
Первичная послеоперационная (инцизионная) грыжа – предполагает наличие грыжевых ворот (щелевидных или округлых) в области послеоперационного рубца.
Наружные покровы грыжевого выпячивания нередко представляют сплошную рубцовую ткань, интимно сращённую с грыжевым мешком. Размеры грыжи бывают различными, иногда в грыжевом мешке может оказаться почти весь кишечник.
Рецидивная послеоперационная грыжа – это грыжа в области послеоперационного рубца, которая ранее была устранена хирургическим путем.
Троакарная грыжа - дефект брюшной стенки, с выпячивания или без него, в месте предыдущей установки лапароскопического троакара.

Основные причины: нагноение, длительная тампонада и дренирование раны
Различают истинные и ложные послеоперационные грыжи, при которых грыжевой мешок отсутствует.
По локализации: срединные (верхние и нижние) и
боковые грыжи.
Клиника и диагноз
Жалобы на болевые ощущения, а при больших грыжах на чувство «выпячивания внутренностей».
Часто отмечаются диспепсические явления.
Диагностика обычно не представляет затруднений.
Как правило, грыжевое выпячивание хорошо заметно при натуживании, кашле, в положении стоя.
Вызывают трудности в диагностике небольшие грыжи у тучных людей

Дифференциальная диагностика
Проводиться между липомой, невправимой и ущемлённой инцизионной грыжами по принципу - все сомнения в пользу ущемления
Специальная предоперационная подготовка
Больных с большими грыжами проводиться в течение нескольких дней. Их укладывают в постель с приподнятым ножным концом. Содержимое грыжевого мешка вправляют в брюшную полость и удерживают с помощью бандажа. Это позволяет предотвратить в послеоперационном периоде развитие тяжёлой лёгочно-сердечной недостаточности
Хирургическое лечение
Заключается в выделении грыжевого мешка, разделении спаек между ним и внутренними органами (висцеролиз, адгезиолизис), тщательным выделением краёв грыжевого дефекта и пластическом его закрытии.
При небольших грыжах применяется аутопластика местными тканями по принципу «край в край» или с созданием дубликатуры. Способы Мартынова, Напалкова, Сапежко, Мейо и другие. А также техника разделения компонентов (сomponent separation technique ) – способ герниопластики с пересечением и взаимным перемещением компонентов брюшной стенки для закрытия мышечно-апоневротического (фасциального) дефекта.

Абсолютное большинство операций производится с использованием полипропиленовых сетчатых имплантатов (трансплантатов). В зависимости от расположения сетчатого эндопротеза относительно слоев передней брюшной стенки выделяют пять основных типов герниопластик :
1. «Оnlay» (анлей) - накладка сетки сверху мышечно-апоневротического слоя;
2. «Inlay» (инлей) - вкладка сетки между грыжевыми краями мышечно-апоневротического слоя;
3. «Sublay» (саблей) - подкладка сетки снизу мышечно-апоневротического слоя с отграничением сетки от органов брюшной полости брюшиной (частью грыжевого мешка) или прядью большого сальника;
4. «IPOM» (айпом) - внутрибрюшное наложение сетчатого протеза в области грыжевых ворот непосредственно на брюшину. Может быть выполнено открыто или лапароскопически;
5. Комбинированный метод (как дополнение двух самостоятельных пластик) - с использованием собственных местных тканей и укреплением их алломатериалом (сетчатым эндопротезом).

Редкие виды грыж
Мечевидного отростка (ксифоидальные)
Спигеливой линии
Поясничные
Запирательные
Седалищные
Промежностные
Эти грыжи небольших размеров, склонные к ущемлению. Диагностируются трудно. Нередко диагноз устанавливается только при ущемлении грыжи с развитием кишечной непроходимости

Осложнения наружных грыж живота
Невправимость
Ущемление
Копростаз
Воспаление грыжи
Флегмона грыжевого мешка
Редко встречающиеся осложнения:
Повреждения грыжи
Новообразования грыжи
Попадание в грыжевой мешок инородного тела

Невправимой называется грыжа, содержимое которой невозможно вправить в брюшную полость. Она образуется, главным образом, в результате образования сращений грыжевого содержимого с грыжевым мешком и, впоследствии, сращений элементов самого грыжевого содержимого.
Невправимость может быть полной или частичной. Невправимые грыжи часто бывают многокамерными. Выпячивание обычно остаётся неизменным по величине и форме. При пальпации невправимая грыжа безболезненная или слабо болезненна, при перкуссии даёт тупой звук.

Ущемление — это внезапно возникающее сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах с последующим ишемическим некрозом в грыжевом мешке органов и тканей. Возникает у 10-15% больных с грыжами. В структуре острых хирургических заболеваний ОБП ущемлённые грыжи занимают 3-4 место.
Наиболее часто ущемляются паховые грыжи (60% всех ущемлённых грыж), затем бедренные (20-30%) и пупочные (5-10%). Все остальные локализации грыж составляют вместе около 1%. Паховые грыжи чаще ущемляются у мужчин, бедренные и пупочные у женщин. Если грыжевым содержимым является кишка, то это осложнение следует рассматривать как частный вид странгуляционной ОКН.

Виды ущемления
1. Прямое — антеградное, различают типы:
а) эластическое б) каловое
в) комбинированное или смешанное
2. Обратное — ретроградное
3. Пристеночное — рихтеровское (грыжа Рихтера)

Эластическое — внезапное выхождение большего, чем обычно, количества внутренних органов через грыжевые ворота. Вышедшие органы не могут вправиться в брюшную полость по причине узости грыжевых ворот и возникающего спазма окружающих мышц. Происходит их сдавление (странгуляция), что приводит к ишемии ущемлённых органов и нарушению венозного оттока. Возникающий отёк грыжевого содержимого способствует ещё большему усилению странгуляции.

Для возникновения калового ущемления имеет значение нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики (пожилой возраст), наличие широких грыжевых ворот, перегибов и сращений кишки со стенкой грыжевого мешка.
Этот тип развивается в результате переполнения каловыми массами кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Приводящий отдел растягивается, увеличивается и начинает сдавливать в грыжевых воротах отводящий отдел с прилежащей брыжейкой. В конечном итоге развивается картина странгуляции.
Если переполнение приводящего отдела кишки сочетается с эластическим давлением со стороны грыжевых ворот, то говорят о смешанном (комбинированном) ущемлении

II Вид: Ретроградное, обратное или W-образное, ущемление (грыжа Майдля) характеризуется тем, что в грыжевом мешке находятся две кишечные петли, а связующая их петля расположена в брюшной полости. Поэтому ретроградное ущемление протекает значительно тяжелее, так как наибольшие патологические изменения происходят в стенке промежуточной (связующей) петли, которая находиться в брюшной полости, а не в замкнутом грыжевом мешке

III Вид: Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера) характеризуется тем, что в грыжевых воротах сдавливается не весь поперечник кишечной трубки, а только её часть, которая противолежит брыжейке, что происходит при грыжах небольшого размера (паховых, бедренных) с узкими грыжевыми воротами. В данном случае стенка кишки может некротизироваться и перфорировать, не вызывая симптомов острой кишечной непроходимости. Случаи позднего распознавания ущемлённой грыжи чаще всего приходятся на долю именно пристеночного ущемления. Диагноз нередко ставиться при экстренной лапаратомии, выполненной по поводу перитонта. Разновидностью пристеночного ущемления является грыжа Литтре — ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже

W-образное ущемление
Пристеночное ущемление

Клинические признаки
Основные признаки ущемления любой грыжи: боль, напряжение, невправимость. Резкая боль в области грыжевых ворот, невправимость грыжи, напряжение и болезненность грыжевого выпячивания, отсутствие передачи кашлевого толчка.
Кроме того могут наблюдаться симптомы КН: рвота, вздутие живота, неотхождение газов и так далее. При ущемлении мочевого пузыря возникают боли над лобком, дизурические растройства, микрогематурия.
Дифференцировать ущемлённую грыжу необходимо с патологическим состоянием самого грыжевого выпячивания: невправимость, копростаз, воспаление грыжи, «ложное ущемление»);
с заболеваниями, не имеющими отношения к грыже: паховый лимфаденит, натёчный абсцесс, опухоли яичка и семенного канатика, заворот кишок

Ложное ущемление — это ситуация, когда у больного с грыжей (грыженосителя) при каком-либо остром (аппендицит, перфорация полого органа) или хроническом (цирроз печени, асцит) заболевании органов брюшной полости развивается симптомокомплекс, напоминающий общую картину ущемления, что обусловлено скоплением воспалительного экссудата или асцитической жидкости в грыжевом мешке, в результате чего грыжевое выпячивание становиться болезненным и трудновправимым.
Мнимое вправление - это погружение ущемленной петли кишки вместе с ущемляющим кольцом в брюшную полость или в предбрюшинное пространство.

В связи с драматическими последствиями ошибок в диагностике ущемления грыжи, следует руководствоваться установками:
Во всех случаях ОКН тщательно обследовать грыжевые точки
Если диагноз сомнителен, то следует склониться в сторону ущемления и срочно оперировать больного.
Менее опасно признать ущемление там где его нет, чем принять ущемление за другое заболевание

Единственным методом лечения ущемленных грыж является хирургический
Попытки насильственного вправления ущемлённой грыжи недопустимы, так как могут привести к тяжёлым осложнениям: повреждению грыжевого мешка и его содержимого, кровотечению, перитониту.
Как исключение рассматривают крайне тяжёлое состояние больного из-за наличия декомпенсированных сопутствующих заболеваний и когда с момента ущемления грыжи прошло не более 2-х часов.
С использованием спазмолитиков, анальгетиков, очистительной клизмы, опорожнения желудка и мочевого пузыря, тёплой ванны.

В случае самостоятельного вправления грыжи (на дому, при транспортировке) больной в обязательном порядке госпитализируется в хирургический стационар, где проводиться динамическое наблюдение, а также экстренная или отсроченная операция.
Больной с установленным диагнозом ущемлённой грыжи подлежит немедленному оперативному лечению.
Организационно-подготовительные мероприятия не должны занимать более 1-1,5 часов.
При тяжёлой интоксикации (в запущенных случаях с перитонитом или ОКН) проводиться кратковременная (1,5-2 часа) инфузионная корригирующая терапия

Отличительной особенностью операции при ущемлённой грыже от планового грыжесечения является как можно более быстрое обнажение и фиксация ущемлённого органа, и только после этого рассекается ущемляющее кольцо и оценивается жизнеспособность грыжевого содержимого.
Послеоперационный период при ущемлённой грыже требует значительно большего внимания, чем при плановом грыжесечении.
Чем позже произведена операция с момента ущемления, тем хуже результаты. В случае резекции кишки и сопутствующем перитоните летальность достигает 25-30%.

При ущемлении страдает не только часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но и приводящий её отдел, находящийся в свободной брюшной полости.
В нём происходит переполнение содержимым и перерастяжение стенки кишки, развитие гнилостных процессов в её просвете, транссудация жидкости, пропотевание токсинов и микроорганизмов в свободную брюшную полость, развитие перитонита.
То есть те изменения, которые характерны для острой кишечной непроходимости

Определение жизнеспособности кишки, освобождённой от сдавления
Оцениваются:
1) Цвет; 2) Пульсация сосудов брыжейки; 3) Наличие перистальтики на изменённом участке кишки
Если кишка признана нежизнеспособной (тёмная окраска, тусклая сероза, дряблая стенка, отсутствие перистальтики и пульсации сосудов брыжейки, наличие грубых изменений в области странгуляционной борозды), то по абсолютным показаниям производится её резекция в пределах здоровых тканей.

Кроме изменённого участка кишки, подлежат резекции не менее 40 см неизменённого приводящего и не менее 15-20 см отводящего участка кишки.
Необходимо всегда помнить, что изменения кишки со стороны серозной оболочки по протяжённости во много раз меньше, чем со стороны слизистой, что связано с особенностями кровоснабжения кишки.
Доказано, что некротические изменения со стороны слизистой в приводящей петле простираются на 25-30 см выше, чем их можно видеть со стороны серозы, а в отводящей — на протяжении 12-15 см.

Копростаз (каловый застой)
Наблюдается у пожилых больных, склонных к запорам. Развивается медленно, сопровождается упорными запорами, болями, тошнотой, общим недомоганием.
Грыжевое выпячивание медленно увеличивается, почти безболезненное, тестообразной консистенции. Определяется симптом кашлевого толчка.
Лечение консервативное: лёгкий массаж грыжевого выпячивания, повторные клизмы с вазелиновым маслом или глицерином, опорожнение желудка с помощью зонда.
Слабительные противопоказаны!

Воспаление грыжи возникает в результате инфицирования грыжевого мешка.
Вследствие постепенного нарушения крово- и лимфоснабжения, как правило, в невправимом грыжевом содержимом и длительного венозного стаза происходит пропотевание плазмы в стенку и просвет кишки. Последующая транссудация жидкости в замкнутую полость грыжевого мешка ведёт к появлению грыжевой воды. Которая вначале бывает прозрачной, а затем, вследствие пропотевания эритроцитов и инфицирования, становиться мутно-геморрагической. Пути проникновения инфекции :
1. Со стороны грыжевого содержимого 2. Со стороны кожных покровов 3. Из брюшной полости

Протекает остро. Сопровождается резкими болями, рвотой, повышением температуры тела, напряжением и болезненностью грыжевого выпячивания, чем напоминает клинику ущемления.
При дифференциальной диагностике принимают во внимание: во-первых то, что ущемлению обычно предшествует внезапное повышение внутрибрюшного давления с последующим быстрым нарастанием клинических проявлений острой кишечной непроходимости; во-вторых, обращают внимание на воспалительные изменения со стороны крови и в области грыжевого выпячивания.

Воспаление может быть серозным, серозно-фибринозным, гнойным и гнилостным. Реже наблюдается хроническое воспаление, например туберкулёз грыжи.
Лечение оперативное: если воспаление вызвано инфицированием со стороны грыжевого содержимого.
Лечение консервативное: если инфицирование произошло со стороны кожных покровов

Флегмона грыжевого мешка — это гнойное воспаление, выходящее за пределы грыжевого мешка (в окружающие ткани). Развивается на поздних стадиях ущемления.
Хирургическая тактика
Выполняется нижнесрединная лапаротомия. Устанавливается какой орган ущемлён (сальник, кишка)
Производиться резекция кишки в пределах здоровых тканей.
Накладывается анастомоз, а пересечённые концы кишки, идущие к грыжевому мешку, ушиваются наглухо.
Брюшная полость ушивается.

И только после этого производиться вскрытие флегмоны, омертвевшую петлю убирают со стороны раны. Брюшина ушивается, а рана дренируется. Пластика производиться после эпителизации гнойной раны

При ущемлённой пупочной грыже, осложнённой флегмоной, выполняется операция по способу Грекова