Хирургическая анатомия диафрагмы при повреждениях

ДИАФРАГМА (DIAFRAGMA, M. PHRENICUS)
Мышечно-сухожильная перегородка между грудью и животом.
Волокна ее начинаются по периметру нижней апертуры и идут кверху и образуют центральное сухожильное растяжение.
Диафрагма покрыта сверху пристеночной плеврой, снизу- пристеночным листком брюшины.

АНАТОМИЯ ДИАФРАГМЫ
1 — аорта; 2 — поперечная остистая мышца; 3 — мышца, выпрямляющая позвоночник; 4 — широчайшая мышца спины; 5 — передняя зубчатая мышца; 6 — сухожильный центр; 7 — наружная косая мышца живота; 8 — прямая мышца живота; 9 — грудинная часть диафрагмы; 10 — реберная часть диафрагмы; 11 — поясничная часть диафрагмы; 12 — нижняя полая вена; 13 — трапециевидная мышца; 14 — пищевод.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ДИАФРАГМЕ:
Трансабдоминальные
Трансторакальные
Комбинированные

ТРАНСАБДОМИНАЛЬНЫЙ ДОСТУП
Верхняя срединная лапаротомия
Парамедиальный разрез
Косой подреберный разрез
Недостаток: большая глубина разреза, что затрудняет обнажение ножек диафрагмы и наложение на них швов.

1 — срединная; 2 — парамедиальная; 3 — трансректальная; 4 — параректальная; 5 — по полулунной линии; 6 — боковая трансмускулярная; 7 — нижняя срединная; 8 — паракостальная (подреберная); 9 — верхняя поперечная; 10 — верхний боковой разрез с переменным направлением; 11 — нижняя поперечная; 12 — срединно-нижний боковой разрез с переменным направлением

ТРАНСТОРАКАЛЬНЫЙ ДОСТУП
Наибольшее распространение получили межреберные разрезы в 7 и 9 межреберье.
Начинается от лопаточнй линии и переходит на брюшную стенку.
С правой стороны разрез делает на одно межреберье выше.
Данный разрез позволяет широко развести рану и свободно манипулировать на любом отделе купола диафрагмы.

РАЗРЕЗЫ ДИАФРАГМЫ

УШИВАНИЕ РАН ДИАФРАГМЫ
Швы накладывают нерассасывающимся шовным материалом
Расстояние между швами 8-10 мм друг от друга
Иногда прибегают к созданию дупликатуры диафрагмы, пользуясь для этого наложением одного ряда матрацных и второго ряда отдельных узловых шелковых швов.
При обширных дефектах диафрагмы с целью их замещения используется полихлорвиниловая (проленовая) сетка

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ
Закрытые
Открытые
Полные
Неполные
С повреждением органов грудной полости
С повреждением органов брюшной полости
Сочетанные торакоабдоминальные ранения с повреждениям диафрагмы

ТИПЫ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫХ РАНЕНИЙ
с преобладанием со стороны органов брюшной полости (перитонит, внутрибрюшное кровотечение),
преобладание симптомов повреждения органов грудной полости (плевропульмональный шок, гемопневмоторакс, дыхательная недостаточность),
наличие одинаково выраженных тех и других симптомов.

ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ ДИАФРАГМЫ
Плевро-пульмональный шок
Кровотечение
Кишечная непроходимость
Перитонит
Эмпиема плевры

ЛЕЧЕНИЕ
Доступ – торакотомия в 9 межреберьи либо общий торакофренолапаротомный доступ для ревизии и грудной и брюшной полости
Операция – ушивание диафрагмы прочными нерассасывающимися нитями двумя рядами швов после вправления выпавших в грудную полость органов брюшной полости.
Обязательная ревизия органов грудной и брюшной полостей!!!

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ
травматические грыжи диафрагмы чаще развиваются вследствие открытых ранений, реже – при закрытой травме.
Наиболее часто локализуются на левом куполе диафрагмы.

КЛИНИЧЕСКИ ЦЕЛЕСООБРАЗНО РАЗЛИЧАТЬ:
1) острую
2) хроническую
3) ущемленную травматическую диафрагмальную грыжу.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ.

ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ
все установленные травматические диафрагмальные грыжи подлежат хирургическому лечению.
Доступ – ранее применяли чресбрюшинный, в настоящее время предпочтение отдается чресплевральному доступу.