Старшее поколение 2021

РЕАЛИЗАЦИЯ НА ТЕРРИТОРИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ПРОЕКТА «СТАРШЕЕ ПОКОЛЕНИЕ».
Кириллов О.В., начальник ГБУЗ «ВОКГВВ», главный внештатный специалист гериатр КЗ ВО, ЮФО, заслуженный врач РФ, к.м.н.

НОРМАТИВНАЯ БАЗА.
- Национальный проект «Демография». Федеральный проект «Разработка и реализация программы системы поддержки и повышения качества жизни граждан старшего поколения» («Старшее поколение»).
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29.01.2016 г. №38н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «гериатрия».
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13.03.2019 г. №124-н «Об утверждении порядка проведения профилактического осмотра и диспансеризации отдельных групп взрослого населения».

Методические рекомендации по профилактическому консультированию пациентов в возрасте 75 лет и старше с целью профилактики развития и прогрессирования старческой астении. Утверждены ГВС МЗ РФ С.А. Бойцовым, О.Н.Ткачевой, Москва, 2017 г.
Методические рекомендации «Комплекс мер, направленных на профилактику падений и переломов у лиц пожилого и старческого возраста». Утверждены МЗ РФ 2020 г.
Методические рекомендации «Организация проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения». Утверждены ГВС МЗ РФ О.М. Драпкиной, Л.Ю. Дроздовой, Москва, 2019 г.
Методические рекомендации «Клинические тесты в гериатрии» под редакцией ГВС МЗ РФ О.Н. Ткачевой, Москва, 2019 г.
Р.О. Ахметели, О.Н. Ткачева Е.В. Фролова и соавторы. Российские рекомендации «Уход за ослабленными пожилыми людьми».-:Человек, 2018.-224 с.

Приказ комитета здравоохранения Волгоградской области от 04.12.2018 г. № 3736 «Об организации медицинской помощи по профилю «гериатрия» на территории Волгоградской области».
Приказ комитета социальной защиты населения Волгоградской области, комитета здравоохранения Волгоградской области от 30.07.2019 г. № 1446, №2178 «Об утверждении Порядка межведомственного взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и центров социальной защиты населения в рамках создания и функционирования системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами на территории Волгоградской области, включая организацию их медико-социального сопровождения».
Методические рекомендации «Комплексная гериатрическая оценка (КГО) при проведении профилактического медицинского осмотра и диспансеризации граждан в возрасте 65 лет и старше». Утверждены ГВС КЗ ВО, МЗ РФ по ЮФО О.В. Кирилловым, Волгоград, 2020 г.

Реализация федеральной программы «Старшее поколение» на территории Волгоградской области.
СОЦИАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
ВО входит в число 12 пилотных регионов РФ по внедрению системы долговременного ухода за гражданами старшего поколения.
ВО входит в число 7 регионов РФ, входящих в пилотный проект МЗ РФ «Территория заботы».

Организация гериатрической службы. Подготовка кадров.

Амбулаторная медицинская помощь по профилю «Гериатрия».

Медицинские мероприятия, проводимые при диспансеризации направлены на:
профилактику и раннее выявление (скрининг) хронических неинфекционных заболеваний (состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения РФ (хронические неинфекционные заболевания), факторов риска их развития, включающих повышенный уровень артериального давления, гиперхолестеринемию, повышенный уровень глюкозы в крови, курение табака, пагубное потребления алкоголя, нерациональное питание, низкую физическую активность, ожирение, а также риска потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача;
определение группы здоровья, необходимых профилактических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий для граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и (или) факторами риска их развития, а также для здоровых граждан;
проведение профилактического консультирования граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и факторами риска их развития;

Патологическое состояние, в значительной степени определяющее состояние здоровья граждан в возрасте 65 лет и старше:
старческая астения (кодируется по МКБ-10 кодом R54) - ассоциированный с возрастом синдром, основными клиническими проявлениями которого являются медлительность и/или непреднамеренная потеря веса, общая слабость. Включает более 85 различных гериатрических синдромов, основными из которых являются синдромы падений, мальнутриции (недостаточности питания), саркопении (уменьшение массы мышечной ткани и мышечной силы), недержания мочи, сенсорные дефициты, когнитивные нарушения, депрессия. Определяется в рамках профилактического медицинского осмотра с помощью анкетирования у граждан 65 лет и старше, включающего вопросник "Возраст не помеха".

СТАРЧЕСКАЯ АСТЕНИЯ: АКТУАЛЬНОСТЬ.
НО! Недооцененными оказались гериатрические синдромы:
- Старческая астения;
Остеопороз; Саркопения;
Нарушения походки и равновесия;
Падения;
Когнитивные расстройства;
Катаракта. Результат плачевный.
Кардиологическая патология:
ИБС. ПИКС;
С\п стентирования;
СССУ. С\п имплантации ЭКС;
Холестерин 3,1 ммоль\л;
АД 120\80 мм рт.ст.;
ЧСС 60 в 1 мин.;
Лечение:
Статины;
Бета-блокаторы;
Антиагреганты;
Ингибитора АПФ. Казалось бы, всё сделано правильно.

Болезнь Альцгеймера – таинственный враг. В РФ это еще и некий фантом.
Ds: БА пациента убьет психологически. Этот Ds – унижение и оскорбление. И потом, БА=Д, а это психиатрия.
Для лечения у психиатра Вы недостаточно сошли с ума. БА – это неврология
Невролог
Психиатр

Проблемы с организацией долговременного ухода за гражданами старческого возраста.
Врач терапевт
Наша задача – лечить, а организация ухода… Ну не наше это дело.
Социальный работник
Мы готовы обеспечить уход. Но как выявить нуждающихся?

Методом диагностики СА и других гериатрических синдромов у граждан пожилого и старческого возраста является комплексная гериатрическая оценка (КГО), которая включает:
синдромно-нозологическую оценку (физикальный статус), оценку лабораторных показателей и данных инструментальных методов исследования;
оценку функционального статуса, сенсорных нарушений, независимости и автономии (способности к самообслуживанию), психоэмоциональных нарушений и когнитивного статуса, характера питания и социально-экономического статуса.
КГО позволяет сформировать панорамную картину состояния здоровья граждан пожилого и старческого возраста, оценить их способность к самообслуживанию.

Задачи 1 этапа КГО (доврачебный этап, реализуются на I этапе «Д» в кабинете\отдеклении медицинской профилактики):
Выявление у граждан в возрасте 65 лет и старше синдрома старческой астении.
Оценка риска падений у граждан в возрасте 65 лет и старше.
Выявление у граждан в возрасте 65 лет и старше ортостатических состояний, как возможной причины гериатрического синдрома падений.
Выявление у граждан в возрасте 65 лет и старше остеопороза и саркопении.
Выявление у граждан в возрасте 65 лет и старше когнитивных нарушений.
Выявление у граждан в возрасте 65 лет и старше нарушений способности к самообслуживанию с последующим определением объема социально-бытовой помощи и ухода (типизацией).

1. Выявление у граждан в возрасте 65 лет и старше синдрома старческой астении.

2. Оценка риска падений у граждан пожилого и старческого возраста. Дополнительная анкета оценки риска падений.

Сумма баллов 4 и более указывает на высокий риск падений.

3. Выявление у граждан в возрасте 65 лет и старше ортостатических состояний, как возможной причины гериатрического синдрома падений.
Ортостатическая проба.
Диагностические критерии:
снижение САД ≥ 20 мм рт. ст. ( или на 30 мм рт.ст., если в горизонтальном положении САД было ≥ 160 мм рт.ст., или снижение САД < 90 мм рт. ст.)
снижение ДАД ≥ 10 мм рт. ст.
Динамика АД в течение 3-х минут после перехода из горизонтального ( лежа на спине) в вертикальное положение.

4. Выявление у граждан в возрасте 65 лет и старше остеопороза и саркопении.
Кистевая динамометрия – определение силы мышц кисти. Исследование проводится троекратно, определяется сила пожатия как на правой, так и на левой руке.
- Снижение мышечной силы по результатам кистевой динамометрии ассоциируется с СА, саркопенией, риском падений.
- Среднее значение силы пожатия у мужчин в возрасте 65 лет составляет 42 кг; 70 лет–40 кг; 75 лет–38 кг; 80 лет–35 кг.
У женщин, соответственно, 25 кг; 24 кг; 21 кг; 18 кг.
- Сила пожатия у мужчин 65 лет и старше в норме – не менее 30 кг; у женщин 65 лет и старше – не менее 18 кг.

Индекс массы тела (ИМТ).
Значения ИМТ:
- N=18,5–24,9кг\м2;
ИМТ<18,5кг\м2 – дефицит веса; ИМТ 16-18,5 кг/м2 – недостаточная масса тела. ИМТ <16 кг/м2 – выраженный дефицит массы тела.
25-29,9кг\м2 – избыточный вес; 30-34,9кг\м2 – ожирение I ст.; 35-39,9 кг\м2– ожирение II ст.; >40 кг\м2 – ожирение III ст.
- У мужчин величина ИМТ увеличивается до 50 лет, затем достигает в своем значении плато. У женщин ИМТ растет до 70 лет.
- ИМТ <20 кг/м2 и/или вес менее 57 кг – ФР остеопороза.
- При ИМТ менее 18,5 кг/м2 – возможна саркопения.
- ИМТ имеет прогностическое значение. В ранний период жизни избыточная масса тела повышает вероятность смерти и неблагоприятных исходов ССЗ. По мере старения человека снижение веса, низкая масса тела увеличивают риск смерти.
- Наименьшая смертность отмечается у женщин при ИМТ 31,7 кг/м2, у мужчин - при ИМТ 28,8 кг/м2.

Измерение роста (ростомер).
Пятки сведены вместе, пациент стоит прямо, касаясь вертикальной стойки ростомера четырьмя точками (пятки, ягодицы, лопаточная область и затылок).Голова располагается так, чтобы край нижнего века и козелок уха находились в одной горизонтальной плоскости

Клинические признаки остеопороза:
потеря роста на 2 см и более за 1-3 года или на 4 см и более по сравнению с возрастом в 25 лет
выраженный грудной кифоз
расстояние между затылком и стеной составляет более 5 см
Š расстояние между нижними ребрами и крылом подвздошной кости составляет ширину 2 пальца и менее. В тяжелых случаях касание ребер подвздошных костей, что вызывает боль при движении

5. Выявление у граждан в возрасте 65 лет и старше когнитивных нарушений.
Оценка когнитивных функций с использованием теста Мини – Ког.
Шаг 1. Скажите пациенту: «Слушайте меня внимательно. Сейчас я назову 3 слова, а Вам нужно будет повторить их и запомнить».
Вариант 1: ключ, лимон, шар Вариант 2: яблоко, стол, монета
Шаг 2. Скажите пациенту: «Нарисовали круглые часы. Расставьте все цифры, которые должны быть на циферблате. Стрелки часов должны показывать время 13 часов 45 минут».
Шаг 3. Попросите пациента вспомнить 3 слова из Шага 1.

6. Выявление у граждан в возрасте 65 лет и старше нарушений способности к самообслуживанию . Определение объема социально-бытовой помощи и ухода (типизация).
Шкала оценки потребности и объема социально-бытовой помощи и ухода (типизации).
Часть 1. Функциональный статус.

Часть 2. Когнитивный статус.

По завершении анкетирования с использованием шкалы оценки потребности и объёма социально-бытовой помощи и ухода (типизации) и подсчета баллов каждому пациенту устанавливается уровень (группа) ухода.

.
Сумма баллов 0,5 и более является основание для вынесения в диагноз гериатрического синдрома «нарушение способности к самообслуживанию». Типизация пациентов по степени утраты способности к самообслуживанию осуществляется в зависимости от суммы баллов.
Завершает I этап диспансеризации и, соответственно, 1 этап КГО осмотр врача терапевта участкового. Проводя данный, осмотр врач терапевт должен оценить результаты исследований I этапа диспансеризации, в перечень которых входят исследования 1 этапа КГО.

Ян Пресс, 2014
Основные проблемы пожилых

Итоги I этапа диспансеризации граждан в возрасте 65 лет и старше.
Результаты 1 этапа «Д»
Код МКБ 10
Мероприятия 2 этапа «Д»
1. Старческая астения.
2. Высокий риск падений.
3. Ортостатическая гипотензия.
4. Снижение мышечной силы, (саркопения). Остеопороз.
5. Умеренные КН.
6. Выявлено нарушение способности к самообслуживанию
R54
R54
I95.1
M62.84
М80.0, М81.0
F06
R54
Консультации врача гериатра, врача ревматолога, врача невролога, врача офтальмолога, врача отоларинголога, врача психиатра. Проведение 2 этапа КГО.
Организация долговременного ухода в рамках межведомственного взаимодействия.

Задачи 2 этапа КГО (реализуются на II этапе «Д» в кабинете врача гериатра).
Оценка физического здоровья.
Оценка функционального статуса.
Оценка когнитивного и психического статуса.
Оценка социально-экономического статуса.

1. Оценка физического здоровья.
Оценка лекарственного анамнеза с использованием STOP\START критериев.
Оценка зрения с использованием таблицы Розенбаума и соответствующего опросника.
Оценка слуха с использованием теста на шепотную речь.
Оценка риска переломов с использованием шкалы FRAX.
Оценка состояния питания с использованием антропометрических методов оценки.

2. Оценка функционального статуса.
Оценка походки и равновесия с использованием краткой батарей тестов физического функционирования.
Оценка базовой функциональной активности, потребности в социально-бытовой помощи и уходе с использованием индекса Бартел.
Оценка инструментальной активности с использованием шкалы Лоутона.
Оценка риска падений с использованием шкалы самооценки риска падений.

3.Оценка когнитивного и психического статуса.
Оценка когнитивного статуса с использованием:
- теста рисования часов;
- краткой шкалы психического статуса (MMSE);
- Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (MOCA-test);
- батареи лобных тестов.
Оценка эмоционального статуса с использованием госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS).

4. Оценка социально-экономического статуса. Оценивается:
Уровень образования, занимаемая должность и характер труда перед уходом на пенсию.
Условия проживания.
Уровень дохода.
Безопасность быта.
Потребность в социальной-бытовой помощи и уходе.
Наличие ухаживающих лиц.
Завершается II этап КГО и, соответственно II этап «Д» граждан в возрасте 65 лет и старше разработкой индивидуального плана лечебно-реабилитационных мероприятий (ИПЛРМ):
Питание, диета;
Медикаментозная терапия, рекомендации по коррекции зрения, слуха, зубопротезирование (по показаниям);
Режим двигательной активности;
Когнитивный тренинг;
Организация доступной среды по мету проживания;
Организация долговременного ухода (родственного, медико-социального), использование средств малой реабилитации.

Схема функционирования системы долговременного ухода на территории Волгоградской области.
Граждане в возрасте 65+ лет.
ВЫЯВЛЕНИЕ НУЖДАЮЩИХСЯ В ДОЛГОВРЕМЕН-НОМ УХОДЕ:
Учреждения здравоохранения - «Д» (КГО). Оценка потребности и объема социально-бытовой помощи и ухода (типизация). ИПЛРМ.
ДОЛГОВРЕМЕННЫЙ УХОД осуществляется учреждениями соц. защиты совместно с учреждениями здравоохранения (терапевтическая, гериатрическая, реабилитацион-ная, паллиативная медицинская помощь); Медико-социальный патронаж.
ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
1.Информирование пациента и его родственников о целесообразности социально-бытовой помощи и ухода. 2. Направление информации о пациенте, нуждающихся в долговременном уходе в Координационный центр СДУ.

Организация долговременного ухода: координация и взаимодействие.
Комитет здравоохранения ВО
Комитет соц. защиты.
Приказ о межведомственном взаимодействии.
Территориальное медицинское учреждение. «Д»
Координационный центр комитета соц. защиты.
Территориальный центр социальной защиты.
Кабинет нарушений памяти, гериатр, невролог.
Отделения дневного пребывания граждан с когнитивными расстройствами.
Терапевт участковый, медсестра участковая.
Специалист соц. защиты, персональный помощник, сиделка.

Выявление граждан пожилого и старческого возраста, нуждающихся в долговременном уходе.
Паспорт терапевтического участка
Группы наибольшего риска
Инвалиды 1 – 2 группы. Пациентам данной группы КГО проводится по месту проживания. Требуется оценка адекватности проводимого ухода.
Граждане в возрасте 75+ лет, ставшие маломобильными ввиду ССЗ, ЦВБ , БА, СД, ДОА, падений, остеопороза и переломов, саркопении. КГО проводится по месту проживания, оценивается потребность в уходе и его объем.