Маточные кровотечения, не связанные с беременностью

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Патологические маточные кровотечения, не связанные с беременностью, или негравидарные метроррагии, — одни из наиболее частых вариантов гинекологической патологии. Предложено множество вариантов этиопатогенетического и симптоматического лечения аномальных маточных кровотечений.
Обоснованная рациональная терапия таких состояний требует понимания не только патогенеза маточных кровотечений, но и нормальной физиологии менструаций.
Менструации — ежемесячные кровянистые выделения из матки, которые являются внешним проявлением нормальных циклических изменений в репродуктивной системе.
Параметры нормального менструального цикла:
интервал между кровотечениями — 21-35 дней;
длительность кровотечения — 3-7 дней;
кровопотеря — до 80 мл (в среднем 35-40 мл).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Этиологические факторы негравидарных метроррагий разделяют на две большие группы:
Органические
Функциональные

• Системные заболевания.
❖ Коагулопатии:
наследственные (болезнь Виллебранда, дефицит протромбина, дефицит фибриногена, дефицит V и XI факторов)
приобретенные (при лейкозах, тяжелом сепсисе, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, гиперспленизме, которые приводят к тромбоцитопении)
Коагулопатия может впервые проявиться тяжелым маточным кровотечением, особенно в период менархе.
По различным литературным данным, 5-70% ювенильных кровотечений связаны именно с наследственной коагулопатией.
Этот факт требует обязательного исследования системы гемостаза (развернутая коагулограмма) у подростков, страдающих маточными кровотечениями.
ОРГАНИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ

Гипотиреоз может проявляться меноррагиями и межменструальными кровотечениями (0,3-2,5% случаев негравидарных метроррагий)
При негравидарных метроррагиях неясного генеза обязательно необходимо исследовать функцию щитовидной железы (тиреотропный гормон, тироксин свободный, трийодтиронин свободный, УЗИ щитовидной железы)
Цирроз печени приводит к развитию негравидарных метроррагий в связи со снижением метаболизма эстрогенов и развитием гипопротромбинемии
Ожирение (ароматизация андростендиона в эстрон в жировой ткани приводит к избыточной эстрогенной стимуляции эндометрия)
СД (секреция эстрогенов гиперплазированной тека-тканью)
Гиперплазия (аденома) коркового слоя надпочечников (избыточная секреция эстрогенов)

• Патология репродуктивной системы
Патология тела матки (лейомиома, аденомиоз, полипы эндометрия). Следует учитывать вероятность того, что органическая патология матки является в некоторых случаях сопутствующей
Органические изменения яичников (фолликулярные кисты, гиперплазия тека-ткани и хилюсных клеток яичника, синдром склерокистозных яичников)
Злокачественные опухоли любого отдела репродуктивного тракта, а также гормонально-активные опухоли яичников
Острые и хронические воспалительные заболевания органов малого таза, в частности эндометрит, могут проявляться меноррагиями, хотя более частый симптом — эпизодические скудные кровянистые выделения
Поражения шейки матки и влагалища, такие как эктопия, эктропион шейки матки, полипы шейки матки, травматические повреждения шейки матки, влагалища, выраженные воспаления, могут быть причиной нерегулярных кровянистых выделений, особенно контактных

• Ятрогенные причины
Применение инертных и медьсодержащих внутриматочных контрацептивов достаточно часто приводит к негравидарным метроррагиям, что связывают с развитием местной воспалительной реакции и индуцированным ИТ повышением фибринолитической активности эндометрия.
Гормональные препараты, назначаемые с целью контрацепции, заместительной гормональной терапии, лечения акне, дисменореи, гирсутизма, эндометриоза, могут быть причиной негравидарных метроррагий.
Транквилизаторы и другие психотропные средства, влияющие на нейротрансмиттеры, изменяют гормональную активность гипоталамуса, тем самым вызывая ановуляторные кровотечения.
Крайне редкая причина негравидарных метроррагий — генетически обусловленный дефект рецепторного аппарата эндометрия (снижение концентрации рецепторов эстрогенов и прогестерона в эндометрии с соответственным снижением чувствительности к гормональным воздействиям).

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРИЧИНЫ
Чаще метроррагии данной этиологии регистрируют в пубертатном и перименопаузальном периодах — 2,5-32,0 % и 50-60 % в структуре дисфункциональных маточных кровотечений соответственно, что связано с функциональной перестройкой репродуктивной системы в эти возрастные периоды.
В репродуктивном периоде частота дисфункциональных маточных кровотечений составляет 4-5% в структуре общей гинекологической заболеваемости.
Основная причина метроррагий в пубертатном и перименопаузальном периодах — ановуляция, связанная с нарушением нейроэндокринной регуляции овариального цикла.
В репродуктивном периоде причиной метроррагий могут быть стрессы, инфекции, гормональные нарушения после самопроизвольного или искусственного прерывания беременности. Эпизоды подобных нарушений регистрируют как минимум у 10% женщин.

МЕТРОРРАГИЙ:
• Пубертатного периода (ювенильные кровотечения) (12-18 лет);
• Репродуктивного периода (18-45 лет);
• Перименопаузального периода (45-55 лет).

КЛАССИФИКАЦИЯ
Выделяют следующие нарушения менструального цикла.
• Межменструальное кровотечение — возникает между регулярными менструациями, варьирует по интенсивности (скудные непродолжительные кровянистые выделения в середине цикла могут быть внешним проявлением овуляции, связаны с падением уровня эстрогенов, не являются патологией).
• Меноррагия (гиперменорея) — продолжительное и обильное маточное кровотечение, возникающее с регулярными интервалами.
• Метроррагия — нерегулярные маточные кровотечения (обычно длительные, различной интенсивности).
• Полименорея — маточное кровотечение, возникающее с регулярными короткими интервалами (менее 21 дня).
• Олигоменорея — редкие маточные кровотечения с интервалом более 35-40 дней.
• Аменорея — отсутствие менструаций у женщин 18-45 лет в течение 6 мес. и более (вне беременности и лактации).

ДИАГНОСТИКА
Диагностика негравидарных метроррагий основана на:
жалобах
клинической картине
данных объективного обследования соматического и гинекологического статуса
результатах лабораторных и инструментальных методов исследования
имеет свои особенности в зависимости от возраста пациентки.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
• Постельный режим.
• Положить лед на низ живота.
• Не кормить и не поить, поскольку в стационаре не исключается оперативное лечение под наркозом.

ЛЕЧЕНИЕ
СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Действия на вызове. На вызове в обязательном порядке выясняют следующее:
• когда началось кровотечение; насколько интенсивное кровотечение, есть ли боли в животе; теряла ли больная сознание:
• когда были последние месячные;
• последние месячные пришли в срок или нет (раньше, позже ожидаемых):
• выполнялся ли тест на беременность; его результаты;
• были ли в анамнезе подобные эпизоды кровотечений; не наблюдается ли пациентка у гематолога;
• есть ли миома матки, аденомиоз, злокачественные заболевания половых органов (в том числе в анамнезе); не наблюдается ли пациентка у онкогинеколога;
• есть ли связь начала кровотечения с половым контактом (возможность травмы!);
• принимались ли ЛС, влияющие на свертывающую систему, или оральные контрацептивы.

Осмотр и физикальное обследование
• Оценить характер и количество кровянистых выделений (по прокладке).
• Оценить общее состояние и жизненно важные функции — сознание, дыхание, кровообращение.
• Визуально оценить цвет кожного покрова и слизистых оболочек, наличие кахексии, асцита (вероятность онкологического заболевания), сыпи (коагулопатия, системные заболевания), признаки поражения печени (телеангиэктазии, расширение подкожных вен брюшной стенки, желтуха, асцит).
• Исследовать пульс, измерить артериальное давление (АД).
• Пропальпировать живот (живот, как правило, мягкий, безболезненный или малоболезненный в гипогастральной области).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Всех больных с маточными кровотечениями срочно госпитализируют
Транспортировку пациентки производят в положении лежа (на низ живота положить холод)
Цель лечения — остановка кровотечения и профилактика его рецидива

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
• При наличии обильных кровянистых выделений ввести внутримышечно или внутривенно этамзилат по 4 мл (1000 мг) и/или транексамовую кислоту (транексам) 5 мл внутривенно.
• При наличии признаков геморрагического шока (озноб, холодный пот, снижение наполнения вен, тахикардия более 100 в минуту, артериальная гипотензия — САД <100 мм рт.ст.) наладить надежный венозный доступ, начать инфузию плазмозамещающих растворов [гидроксиэтилкрахмал по 400 мл, 0,9% раствор натрия хлорида по 400 мл, 5% раствор декстрозы (глюкозы) по 400 мл].

СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ
• При наличии геморрагического шока больную госпитализируют в противошоковую палату, где начинают (продолжают) противошоковые мероприятия.
• Вызов специалиста (акушера-гинеколога).
• Забор крови на исследования (при шоке — дополнительно на группу и резус-фактор).
• Дальнейшие действия согласуются с дежурным акушером-гинекологом и определяются тяжестью состояния больной, предварительным диагнозом и планом ведения (противошоковая терапия, дополнительное обследование в условиях ОСМПС, госпитализация в гинекологическое отделение, подготовка больной к экстренной операции и подача в операционную).

Алгоритм неотложной помощи при дисфункциональном маточном кровотечении в репродуктивном и климактерическом периодах

Алгоритм неотложной помощи при дисфункциональном маточном кровотечении в ювенильном периоде

НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ
ОШИБКИ
• Отсрочка госпитализации, особенно у пациенток климактерического возраста.
• Назначение патогенетически необоснованных кровоостанавливающих ЛС больным вместо госпитализации.