Заболевания почек

Заболевания почек

*
Общий план обследования больных, включает:
диагностику ведущего синдрома, совокупности синдромов;
установление нозологической формы, дифференциального диагноза;
определение степени активности нефропатии;
уточнение функционального состояния почек.
Мочевой синдром

Клинические синдромы поражения почек
мочевой
нефротический
гипертонический
остронефритический
острой почечной недостаточности
хронической почечной недостаточности
канальцевых нарушений

Мочевой синдром является ведущим и сопутствует любой патологии мочевыделительной системы.
Мочевой синдром может протекать латентно (исключая случаи макрогематурии и массивной лейкоцитурии) и обнаруживаться только лабораторными методами исследования мочи.

Внешний вид больного:
Отеки почечного происхождения
Лицо бледное, одутловатое, с припухшими, отечными веками и суженными глазными щелями. У больных, находящихся на постельном режиме, небольшие отеки локализуются преимущественно в области поясницы и крестца.
В более выраженных случаях отеки наблюдаются также на нижних и верхних конечностях и туловище больного.

может быть связана со спазмом артериол, а также быть следствием присоединения анемии. При амилоидозе и липоидном нефрозе бывает восковая бледность кожи.
Бледность кожных покровов

При осмотре больного с хроническим нефритом
следы расчесов на коже, обложенный сухой язык, почувствовать неприятный запах аммиака, исходящий изо рта и от кожи больного (наступление хронической почечной недостаточности – уремии).
Изменения со стороны почек могут быть проявлением различных системных заболеваний (коллагенозы, лекарственная болезнь и др.), и тогда на коже обнаруживаются геморрагическая сыпь, узелки, крапивница.
иногда можно отметить

*
Жалобы:
боли
в пояснице
нарушение
мочеотделения
головокружение
отеки
Головные боли

Боли почечного происхождения

Жалобы
нарушение мочеотделения
нарушение зрения
боли в области сердца
одышка
нарушение аппетита

*
тошнота
рвота
повышение температуры тела
сонливость и быструю утомляемость
(связано с отрицательным азотистым балансом)

При расспросе следует попытаться установить
связь заболевания с предшествующей инфекцией (ангина, скарлатина и др.). Однако нередко хронические заболевания почек протекают длительное время бессимптомно.

*
Общий анализ мочи:
цвет;
прозрачность;
реакция мочи;
удельный вес;
мочевой осадок и его элементы:
белок;
глюкоза;
эритроциты;
лейкоциты;
цилиндры
амилаза;
кальций;
креатинин;
неорганизованный осадок мочи;
уробилин;
гемоглобин;
диастаза;
эпителиальные клетки;
бактериурия.

Происходят ли патологические составные части мочи из почек или внепочечных отделов мочеполового тракта?
Поэтому знание первичной локализации повреждения имеет не только патофизиологическое,
но и терапевтическое значение.

Суточное количество мочи, выделяемое взрослым человеком, колеблется от 1 до 2 литров, составляя в среднем 80-85% выпитой жидкости.
Он увеличивается при приеме большого количества жидкости, пищи, повышающей диурез (полиурия) и уменьшается (олигурия) при потоотделении, поносе, рвоте.

Полиурия

*
острый диффузный гломерулонефрит в начальной стадии;
острый канальцевый некроз;
хронический гломерулонефрит, канальцевый ацидоз почек;
пиелонефриты;
во время почечной колики или после нее (сочетается с частым мочевыделением);
Почечные причины полиурии

*
кистоз и поликистоз мозгового вещества почек;
первично и вторично сморщенная почка (паренхиму почек заменяет соединительная ткань, шлаковые вещества выводятся путем увеличения диуреза - принудительная полиурия). Позже - олигурия;
нефропатия (после наркоза, миеломная болезнь, туберкулез, амилоидоз, саркоидоз, после трансплантации почки, стеноз почечной артерии, лекарственные средства).
Почечные причины полиурии

*
Внепочечные причины анурии
прием большого количества жидкости (психогенная полидипсия, поражения гипоталамуса при энцефалите, гистиоцитозе, ятрогенной гипергидратации);
АГ;
улучшение сердечной деятельности под влиянием диуретиков;
исчезновение или уменьшение отеков;
рассасывание транссудата или экссудата из плевральной или брюшной полости;
в начале развития недостаточности кровообращения;
беременность (последний триместр);

*
Внепочечные причины анурии
аденома предстательной железы в начальной стадии;
психические болезни (истерический припадок, эпилепсия);
вирусные инфекции;
лекарственные средства (диуретики, парентеральное питание, маннитол, мочевина, рентгеноконтрастные вещества);
сахарный диабет;
несахарный диабет;
первичный гиперпаратиреоз.

*
Диурез
Положительный - выделение мочи больше выпитой жидкости
Отрицательный - обратное соотношение
Частота мочеиспускания - в норме ­ 4-7 раз в день и не более 1 раза ночью.
Полиурия часто сочетается с поллакиурией – полиурия и частое мочеиспускание (аденома предстательной железы, цистит).
Олигурия - экскреция мочи меньше 400 мл в сутки (тяжелое поражение почек с весьма малой фильтрацией в почечных клубочках).

*
острый диффузный гломерулонефрит;
острая почечная недостаточность;
хронический пиелонефрит;
терминальная стадия хронических заболеваний почек (снижение числа функционирующих нефронов);
нефротический синдром, дефицит белка в пище, поражение паренхимы почек в результате закупорки мочевых путей;
острая закупорка почечной артерии или вены;
острый васкулит (системная красная волчанка, узелковый периартериит, дерматомиозит), двс-синдром (сепсис, осложнения после переливания крови, синдром длительного сдавливания, обширные ожоги), саркоидоз, миеломная болезнь;
Почечная олигурия

*
нефротоксические лекарственные вещества (тяжелые металлы: висмут, железо, золото, кадмий, литий, медь, мышьяк, ртуть, свинец, серебро, сурьма, таллий);
анальгетики: амидопирин, нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, салицилаты, фенацетин);
антибактериальные средства: ампициллин, стрептомицин, сульфаниламиды, тетрациклины и др.;
нефросклероз.
Почечная олигурия

это уменьшение суточного диуреза вследствие наличия препятствия в мочевыводящих путях (камни, воспалительный отек, прорастание опухоли), обычно сопровождается сильной болью в пояснице и по ходу мочеточников из-за растяжения почечных лоханок и мочеточников.
Экскреторная олигурuя

Патогенез отрицательного влияния лекарственных средств на почки чаще всего имеет сочетанный характер, при этом происходит повреждение канальцев почек, развитие нефротического синдрома и острой почечной недостаточности.
Патология развивается как в течение длительного времени, так и возможно быстрое поражение почек.
С особой осторожностью следует назначать нефротоксические препараты пожилым больным, больным с уже имеющимися заболеваниями почек, не назначать данные препараты в больших дозах.
Ятрогенная почечная олигурия

*
Внепочечная алигурия
нарушение преренальной перфузии (снижение приема жидкости, значительная кровопотеря, лихорадка, рвота, понос);
острая СН, шок; СН застойного типа;
накопление жидкости: отеки 2-й половины беременности, гипернатриемия, жидкость в плевральной или брюшной полости, уровни жидкости в просвете кишечника при непроходимости кишечника;
усиленное выделение вазопрессина - приступ стенокардии, бронхиальной астмы; - цирроз печени;
инфекции;
частичная закупорка мочевых путей.

Анурия является следствием тяжелого поражения почек.
При длительности 5-7 дней ведет к уремии.

от светло-желтого
до насыщенного
желтого
Цвет
мочи
зависит от удельного веса, приема медикаментозных
препаратов, пищи, присутствия желчных пигментов,
крови, бактерий и химических веществ.

Плотность мочи, в норме составляет 1015-1025.
Удельный вес зависит от количества принятой жидкости.
Низкие цифры - гuпостенурия - указывают на нарушение концентрационной функции почек:
хронический гломерулонефрит,
хронический пиелонефрит,
амилоидоз,
диабетический гломерулосклероз,
поликистаз идр.

Повышение удельного веса - гuперстенурия - наблюдается при сахарном диабете, голодании, потере жидкости (понос, рвота). Вещества с большой молекулярной массой (протеинурия, глюкозурия) также будут обуславливать повышение удельного веса.
Проба по Зимницкому (через каждые 3 ч в течение суток определяется объем и относительная плотность) позволяет сравнить ночной и дневной диурез, выявить раннее изменение концентрационной функции почек.

Реакция мочи
В норме кислая или слабо-кислая.
Реакцию в шелочную сторону может сдвигать преобладание растительной пищи в диете.
Щелочная реакция наблюдается при циститах, пиелитах, гематурии, после рвоты, при рассасывании экссудатов.
Кислая реакция выявляется при лихорадке, диабете, голодании, почечной недостаточности.
Всегда кислая реакция при туберкулезе почек.

Протеинурия
В нормальной моче имеется незначительное содержание белка, которое не определяется лабораторными методами.
Следы белка могут обнаруживаться у здоровых людей.
Протеинурия бывает при всех заболеваниях почек и колеблется от десятых до десятков и сотен промиль.

*
Причины функциональной протенуирии
нефротический синдром (более 3,5 г в сутки);
интерстициальный нефрит, пиелонефрит;
лекарственное поражение (фенацетин, литий);
тяжелые металлы (ртуть, свинец, кадмий);
саркоидоз;
отторжение почечного трансплантата;
болезнь Вильсона, кисты в мозговом слое почки, оксалоз, синдром Фанкони.

При обнаружении в моче только альбуминов речь может идти о функциональной протеинурии.
Необходимо определение белка в суточной порции, так как в отдельных порциях возможно снижение уровня белка за счет увеличения диуреза, а также, наоборот, повышение днем за счет физической нагрузки.
У здорового человека в сутки может выделяться до 30-40 мг белка.
Функциональную протеинурию вызывает токсическое влияние молочной кислоты на почечные клубочки.
Она является преходящей и прекращается после прекращения действия вызывающего фактора.

*
Причины функциональной протенуирии
у новорожденных в первые дни жизни;
при приеме богатой белками пищи (алиментарная);
после значительной физической нагрузки, после холодного душа;
после стресса;
после глубокой пальпации почек и травмы почек;
лихорадка.

Ортостатическая протеинурuя выявляется у 15% подростков и у 3% здоровых взрослых.
Отсутствует в утреннее время, при постельном режиме.
Часто сопутствует лордозу поясничной области позвоночника.

Причина - нарушение гемодинамики в почечных клубочках.
Обычно по течению доброкачественная и со временем проходит.
При суточной протеинурии выше 3 г в сутки большое значение для диагностического поиска могут иметь анамнестические данные, так как большой ряд заболеваний могут вызывать внепочечную протеинурию.

*
Внепочечная протеинурия
преренальная протеинурия - повышение белка в плазме крови (гемолиз, миоглобин, белок Бенс-Джонса, при лейкозах);
нефропатия беременных, задержка лактации;
постренальная (белок из мочевыводящей системы - катаральные и гнойные процессы в лоханках, мочеточниках, мочевом пузыре, мочеиспускательном канале, мочекаменная болезнь, опухоли мочевого пузыря);
недостаточность кровообращения;
ацидоз;
болезни крови (железодефицитная анемия, болезнь Аддисона-Бирмера);
инфекционные болезни, особенно с лихорадкой или в стадии выздоровления, аллергия;
после приступа эпилепсии

*
Внепочечная протеинурия
сахарный диабет, цирроз печени, подагра;
миеломная болезнь;
синдром Фанкони;
гиперпаратиреоз;
системные заболевания соединительной ткани;
рак легких, желудочно-кишечного тракта или урогенитальной системы с метастазами;
рентгеноконтрастные вещества;
пенициллин и аминосалициловая кислота в больших дозах.

*
Протеинурия клубочкового происхождения
идиопатическая (гломерулонефрит);
инфекция (стрептококковая, гепатит В);
лекарственные средства (каптоприл, пеницилламин, героин, нестероидные противовоспалительные препараты и др.);
аутоиммунные процессы (СКБ, ревматоидный артрит, дерматомиозит, язвенный колит, синдром Гудпасчера, узелковый полиартериит);
болезни сердца застойного типа, артериальная гипертония; нарушения обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз, болезнь Фабри);
пиелонефрит.

Глюкозурия - сахар в моче.
В норме содержание глюкозы минимально (0,03-0,15 г/л), которое не обнаруживается обычными методами.

*
Гипергликемическая глюкозурия
алиментарная;
сахарный диабет;
центрального генеза (сотрясение мозга, инсульт, эмоциональная);
гипоинсулинизм;
усиленное вьделение гипергликемических гормонов (опухоль гипофиза, акромегалия, синдром Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз, феохромоцитома) ;
гормоны (адреналин, АКТГ, кортикостероиды, тироксин, соматотропный гормон);
лекарственные средства (анестетики, внутривенное введение NaCI, кофеин, морфин, транквилизаторы, фуразолидон);
поражение паренхимы печени (нарушение перехода глюкозы в гликоген).

острый гломерулонефрит;
токсическое поражение почечных канальцев;
тубулярная нефропатия;
атеросклероз;
2-я половина беременности.
Почечная глюкозурия

Для начала поиска по выявлению причин глюкозурии необходимо расспросить больного о наличии у него хронических заболеваний почек, печени, сахарном диабете, о получаемой терапии (для исключения медикаментозной причины), а также исключить физиологическую глюкозурию, которая возможна при введении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения.

*
Гематурия
выделение крови с мочой
Это
Различают
микрогематурию
макрогематурию

*
Почечная гематурия
гломерулонефрит;
ангионевротический отек мочевыводящих путей, тромбоэмболия сосудов почек, инфаркт почек;
нефротический синдром, некроз почечных канальцев;
травма органов мочеполовой системы, камни;
инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек), лейшманиоз;
опухоль почки.

*
Внепочечная гематурия
интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов);
бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почеч­ных клубочков);
дефицит витамина С (микрогематурия у '/з больных);
поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы);
геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы);
лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин)
отравление кислотами и щелочами.

Оценка гематурии
Один эпизод микрогематурии может быть следствием вирусной инфекции, травмы, физической нагрузки.
Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.

*
Лейкоцитурия
В норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения.
воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит
нефротический синдром
гломерулонефрит
СКВ
туберкулез почек
капиллярный гломерулосклероз.

Диагностика лейкоцитурии
Двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1- й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке).
Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.

*
Цилиндрурия
Цилиндры образуются в случае протеинурии, состоят из белка, или на белковую основу наслаиваются разные элементы.
цилиндры
различают
гиалиновые
зернистые
восковидные
лейкоцитарные
эритроцитарные

*
Гиалиновые цилиндры
при физической
нагрузке
после эпилептического припадка
лихорадка
купание в холодной воде
Образуются в результате свертывания белка в канальцах

Зернистые цилиндры образуются при распаде клеток и свидетельствуют об органическом поражении паренхимы почек.
Восковидные цилиндры встречаются при выраженной протеинурии, являются симптомом тяжелого поражения паренхимы почек и свидетельствуют, что в некоторых канальцах потока мочи почти нет.
Практически это атрофия нефрона.

*
Эпителиальные цилиндры
образуются уплотненными клетками канальцевого эпителия почек. Являются признаком дегенеративных изменений в канальцевом отделе нефрона и у здоровых людей не обнаруживаются
Эритроцитарные цилиндры
являются результатом прилипания эритроцитов к гиалиновым цилиндрам. Свидетельствуют о клубочковой эритроцитурии
Лейкоцитарные цилиндры
говорят о наличии инфекционного процесса в почках

*
Эпителиальные клетки
Норма - единичные эпителиальные клетки в поле зрения.
Плоский эпителий - предрак или рак мочевого пузыря, микротравмы после катетеризации мочевого пузыря.
Переходный эпителий
- предрак или рак мочевого пузыря, инфекции мочевыводящих путей,мочекаменная болезнь.
Почечный эпителий
-гломерулонефрит, пиелонефрит, нефропатия, застойная СН.

*
Бактериурия
В норме отсутствует.
Пиурия
пиелонефрит, пиелит (при хроническом может отсутствовать);
воспалительные процессы в предстательной железе, в женских половых органах;
карбункул почки;
прорвавшиеся в мочевые пути гнойные процессы малого таза (пиурия появляется внезапно, на фоне кратковременного улучшения состояния больного);
циститы, уретриты, рак мочевого пузыря; тромбоз почечных вен;
токсический шок;
туберкулез почек.

*
Повышение
уровня происходит параллельно повышению в крови:
острый и хронический панкреатит;
аппендицит, перитонит;
перфорация язвы желудка или 12-перстной кишки;
введение кортизола.
Снижение
поражение паренхимы печени (гепатит, цирроз, опухоль);
сахарный диабет;
гипотиреоз;
обширные ожоги кожи.
Амилаза

*
Повышение
интенсивная мышечная работа;
чрезмерное потребление мяса;
острые инфекции;
распад поперечнополосатой мускулатуры;
сахарный и несахарный диабет.
Снижение
уремия
гломерулонефрит
Креатинин

В норме уровень уробилиногена до 4 мг.
Полное отсутствие указывает на обтурационную желтуху.
Уробилинурия

*
Уробилинурия
Повышение
Снижение
поражение паренхимы печени (вирусный гепатит, венозный застой, цирроз, инфекционный мононуклеоз, метастазы в печень, малярия, скарлатина);
усиленное образование уробилиногена в кишечнике;
отравление свинцом;
Вl2-дефицитная анемия, серповидноклеточная анемия, полицитемия;
кровоизлияние в ткани (инфаркты легких, ушибы, инфаркты миокарда).
закупорка желчных путей, рак головки поджелудочной железы;
лекарственные средства, утнетающие холестаз или бактериальную флору ЖКТ.

*
Неорганизованный осадок мочи - это соли, выпавшие в осадок в виде кристаллов или аморфных тел.
оксалаты - при нарушении минерального обмена, мочекаменной болезни, при употреблении большого количества помидоров, щавеля, апельсинов и др.
ураты выявляются при гиповолемии (рвота, понос), гипергидрозе, лейкозах, при приеме цитостатиков, патологии дыхательной системы; мочевая кислота - снижается при почечной недостаточности, обменных нарушениях, повышается при подагре, миелопролиферативных заболеваниях.

*
кислый мочекислый аммоний выявляется при воспалении мочевыводящих путей;
фосфат кальция - при ревматизме, анемии;
сульфат кальция - вариант нормы, возможен при употреблении минеральной воды;

*
гиппуровая кислота - при сахарном диабете, алиментарные причины - при приеме салицилатов, употреблении брусники, черники; аммиак-магнезии фосфат - при цистите, при преобладании в рационе растительной пищи;
лейцин является продуктом разложения белков, повышается при заболеваниях печени, Вl2- дефицитной анемии, лейкозах;
жирные кислоты сопутствуют жировой дистрофии органов.

*
На уровне поликлиники у врача имеется возможность проведения дополнительных лабораторных и инструментальных исследований.
пробы по Нечипоренко и Зимницкому, биохимический состав крови может отражать функциональные способности почек. ультразвуковая диагностика
В специализированных отделениях клиник возможно проведение более сложных диагностических исследований

*
рентгенологическое обследование - экскреторная урография, уротомография, инфузионная урография, почечная ангиография.
Также проводятся инструментальные методы обследования
цистоскопия, катетеризация мочевого пузыря, проводятся биопсия почек и радиоизотопные методы исследования.

Хронический пиелонефрит

*
Хронический пиелонефрит получил характеристику «великого имитатора» патологии, так как может протекать «под маской» различных заболеваний.
Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной пapeнxuмe с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек.

*
Классификация
По локализации:
По возникновению:
односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный.
первичный, вторичный.
Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная.
По активности воспалительного процесса (Н.А. Лопаткин): фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.

*
При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании.
Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза.

*
Мочевой синдром
при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса).
Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводяших путей.

*
Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Малбина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.

*
Важным и ведущим симптомом пиелонефрита является бактериурия.
Если число бактерий в 1 мл мочи превышает 100 000,
то необходима идентификация микробной флоры
и определение ее чувствительности к антибиотикам и уросептикам посевом мочи на питательные среды

*
Важным диагностическим признаком хронического пиелонефрита является асимметрия данных инструментальных исследований.

*
Прогноз зависит от длительности заболевания, одно- или двустороннего поражения почек
глубины их повреждения, вида микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, реактивности макроорганизма
Прогноз хронического пиелонефрита серьезно ухудшают сопутствующие ему заболевания, сопровождающиеся застоем мочи, возможными реинфекциями, острыми истощающими заболеваниями.

*
Экспертиза трудоспособности
Сроки временной нетрудоспособности
При легко протекаюших обострениях
15-20 дней
При тяжело протекаюших обострениях
50 -65 дней
Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями.
При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭк.

*
Диспансеризация
Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год.
Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии.
2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды).
1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому.

*
Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год.
По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брющную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки.
Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год.
Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
Диспансеризация

*
Острый гломрулонефрит

*
Острый гломерулонефрит (ОГИ) - острое диффузное заболевание почек, развивающееся на иммунной основе и первично локалuзующееся в клубочках, с последующим вовлечением в патологический процесс всех почечных структур.
Первичное заболевание - как это установлено почти в 90% случаев - связано со стрептококковой инфекцией.
Впервые заболевание описал R Bright, объединив протеинурию, водянку (отеки) и гипертрофию сердца (гипертонический синдром) в качестве клинических признаков болезни почек, получившей название «Брайтовой болезни».

*
Классификация
По клиническому течению можно разделить:
острый диффузный гломерулонефрит
подострый диффузный гломерулонефрит
хронический диффузный (первично хронический и вторично хронический)
очаговый нефрит

*
Боли в поясничной области
наблюдаются у 1/з пациентов. Они обычно двусторонние, малоинтенсивные, без иррадиации, могут продолжаться до нескольких недель.
Боли связаны с растяжением почечной капсулы увеличившимися почками и гематурией.
Одним из ранних признаков ОГН являются отеки, которые встречаются у 70% больных.

*
Лицо больного
бледное, одутловатое, с припухшими отечными веками и суженными глазными щелями, набухшие шейные вены - характерное jacies пephritica. Отеки также могут быть заметны на мошонке, голенях и стопах. У детей при ОГН можно наблюдать анасарку. Обычно отеки более выражены по утрам. Характерно быстрое развитие отеков и относительно быстрое их исчезновение.

*
Повышение АД при ОГН встречается
в 70-90% случаев. Обычно повышается незначительно, до 20 мм рт. Ст.
Артериальная гипертония обусловлена задержкой натрия и воды, активацией ренин-ангиотензинальдостероновой системы, активацией симпатико-адреналовой системы и снижением функции депрессорной системы почек.

*
Диагностика
Лабораторные данные имеют ведущее значение в диагностике ОГН.
В моче у большинства больных появляются протеинурия, гематурия, лейкоцитурuя, цuлиндрурия.
В первые дни болезни выявляется олигурия.
Суточное количество мочи уменьшается до 400-500 мл.

*
Течение и прогноз
Течение ОГН в большинстве случаев благоприятное и заканчивается выздоровлением пациента.
Наиболее длительно сохраняются артериальная гипертония и протеинурия.
Однако при затянувшихся формах имеется вероятность перехода процесса в хронический у 10-20% пациентов.
Переход в хроническую форму также возможен при латентном течении болезни.
Хроническому течению заболевания способствуют несвоевременная диагностика и запоздалая госпитализация больного ОГН, неадекватно проводимая терапия, нарушение больным режима.

*
Экспертиза трудоспособности
Сроки нетрудоспособности
Неосложнённое течение
45-50 дней
Осложненное течение
до 4 мес.
Лечение ОГН проводится в условиях стационара. Дальнейшее долечивание - в поликлинике.
При трудоустройстве следует избегать направления на работу, связанную с переохлаждением, контактами с нефротоксичными веществами (соли тяжелых металлов и др.).

*
Диспансеризация
После острого гломерулонефрита больные состоят на диспансерном учете 3 года. В течение I-гo года регулярно сдаются общие анализы мочи и крови (первые 2 мес - через 2 нед, далее 1 раз в 1-2 мес), при отсутствии изменений в анализах в последующие 2 года обследование проводится 1 раз в 4 мес.
Обследование специалистов (стоматолог, оториноларинголог, гинеколог, уролог, окулист) - 1 раз в год. Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, калий, натрий, кальций, хлориды) и анализы мочи по Нечипоренко, Зимницкому, проба Реберга - проводятся 2 раза в год. УЗИ почек и биопсия проводятся по показаниям.
Пациенты снимаются с учета при полном отсутствии патологических изменений в анализах мочи и крови через 3 года от начала заболевания.
Если в течение 1,5 лет сохраняются изменения в анализах мочи, то считается, что заболевание перешло в хроническую стадию, и такие пациенты наблюдаются как пациенты с хроническим гломерулонефритом.

Хронический гломерунефрит

*
Хронический гломерулонефрит - двустороннее хроническое диффузное заболевание почек иммунного генеза, которое характеризуется постепенной, неуклонной гибелью клубочков, сморщиванием почки, постепенным понижением функции, развитием АГ и смертью от хронической почечной недостаточности.

*
Классификация
На основании результатов пункционной биопсии по морфологическим признакам В.В. Серов выделяет следующие основные типы-фазы хронического гломерулонефрита
мезангиальный гломерулонефрит (мезангиопролиферативный, мезангиокапиллярный, лобулярный);
фокально-сегментарный;
мембранозный;
фибропластический;
минимальные изменения клубочков.

*
Клинические варианты течения
латентный гломерулонефрит;
гематурический;
нефротический;
гипертонический;
смешанный;
подострый (злокачественный);
гломерулонефрит при системных заболеваниях.

*
По быстроте развития ХПН:
медленно прогрессирующее течение (ХПН развивается не ранее чем через 10 лет от начала заболевания);
ускоренно прогрессирующее (2-5 лет);
быстро прогрессирующее (через 6-8 мес).

*
Экспертиза трудоспособности
Сроки нетрудоспособности
обострение латентной формы
14-20 дней
слабовыраженный мочевой синдром
20-25 дней
гипертоническая форма гломерулонефрита
25-30 дней
нефротическая форма
40-45 дней

*
При неблагоприятном течении заболевания, признаках ХПН больные направляются на МСЭК для установления группы инвалидности.
III группа инвалидности устанавливается при ежегодных (l раз в год) обострениях.
II группа инвалидности при частых (более 1 раза в год) обострениях, выраженном нефротическом синдроме, при гипертонической форме гломерулонефрита, имеющей сердечно-сосудистые осложнения.
I группа у больных с хронической почечной недостаточностью.
При хроническом гломерулонефрите запрещена работа в ночные смены, работа, связанная с переохлаждением, с чрезмерной физической и психической нагрузкой.

*
Диспансеризация
Больные наблюдаются пожизненно: при гипертонической форме ­2 раза в год, при нефротической форме - 4 раза в год. 1 раз в год осмотр специалистов: гинеколога, стоматолога, уролога, ЛОРа, офтальмолога.
Исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи ­2 раза в год при гипертонической форме ГН и 4 раза в год - при нефротической форме ГН; проба по Зимницкому - по показаниям; биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, холестерин, мочевина, креатинин) - 2 раза в год; ЭКГ - 2 раза в год.
Основные мероприятия: санация очагов инфекции, физиотерапия, санаторно-курортное лечение, диета. Больные находятся под наблюдением нефролога, при его отсутствии - участкового терапевта.