Хронический гепатит В

Введение
Определение
Этиология
Пути передачи
Патогенез
Жалобы
Общий осмотр
Пальпация, перкуссия
Лабораторно – инструментальная диагностика
Список литературы
Содержание

В мире насчитывают 300-400 млн человек инфицированных вирусом гепатита В. Распространённость носительства вируса варьирует в различных регионах;от 0,2-1% в Западной Европе и США до 8-15% на Дальнем и Среднем Bостоке и Африке. В Казахстане также, несмотря на принимаемые меры, идет тенденция к распространению хронического вирусного гепатита В. Хронические гепатиты опасны тем, что зачастую приводят к развитию цирроза печени и являются фактором риска возникновения гепато – целлюлярной карциномы печени.
Введение

Хронический гепатит – группа заболеваний печени, которые вызваны различными причинами, характеризуется различной степенью выраженности печеночного некроза и воспаления (в инфильтрате преобладают лимфоциты и макрофаги) без нарушения архитектоники органа и протекающее без улучшений в течение 6 месяцев и более.
Хронический гепатит В – некровоспалительное заболевание печени, вызванное вирусом гепатита В, характеризующееся наличием определяемого поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) в крови или сыворотке длительностью более 6 месяцев
Определение

Вирус гепатита В (HBV) относится в семейству Hepadnaviridae.
Морфология:
ДНК-содержаший вирус сферической формы среднего размера 42-45 нм. Состоит из сердцевины, состоящей из 180 белковых частиц, составляющих сердцевинный НВс-антиген и липидсодержащей оболочки, содержащей поверхностный HBs-антиген. Внутри сердцевины находятся ДНК, фермент ДНК-полимераза, обладающая ревертазной активностью, и концевой белок НВе-антиген
Культуральные свойства
Не культивируется на куриных эмбрионах, не обладает гемолитической и гемагглютинирующей активностью. ВГВ культивируется только в культуре клеток.
Резистентность
Высокая к факторам окружающей среды и дезинфицирующим веществам. Вирус устойчив к длительному воздействию кислой среды, УФ-излучению, действию спирта, фенола.
Этиология

Строение ВГВ

Парентеральный
1) Медицинские манипуляции – переливание крови, контакт с инфицированным инструментарием, стоматологические манипуляции, оперативные вмешательства, аборты
2) Немедицинские манипуляции – инъекционные наркотики, татуировки, прокол ушей и др.
Половой
Вертикальный (от матери к плоду)
Пути передачи

Играет роль жизненный цикл вируса и иммунный ответ организма. Вирус проникает в кровоток, с ним – в гепатоцит, внешняя оболочка вируса располагается в цитоплазме клетки и содержит поверхностный ген (HbsAg), а внутренняя часть вируса проникает в ядро гепатоцита и содержит сердцевинный антиген HBcorAg, HBeAg, ДНК ВГВ, ДНК – полимеразу.
Жизненный цикл вируса состоит из фаз:
1) Репликация (размножение)
2) Интеграция (встраивание фрагмента вируса, несущего ген HbsAg в геном гепатоцита с последующим образованием HbsAg.
Иммунный ответ включает2 механизма
1. Иммунокомплексный – образуются ЦИК, состоящие из Аг вируса и Ат, образовавшегося к нему, эти комплексы оседают на стенках сосудов, повреждают их и вызывают развитие васкулитов.
2. Цитотоксический – обусловлен реакцией гиперчувствительности замедленного типа.
Патогенез

Иммунный ответ

Жизненный цикл вируса:
1. Репликация
2. Интеграция

Хронический гепатит В часто протекает бессимптомно на ранних стадиях заболевания; могут быть недомогание; усталость. На более поздних стадиях появляются симптомы, связанные с портальной гипертензией и терминальной стадии заболевания печени (желтуха, энцефалопатия, асцит, кровотечение из варикозных узлов и т.д.).
Хронический гепатит В может быть ассоциирован с внепеченочными проявлениями:
апластическая анемия, папулезный акродерматит
синдром Шегрена
кожный васкулит, узелковый полиартериит
полиартралгии, миалгии
миокардит, гломерулонефрит
фиброзирующий альвеолит,
криоглобулинемия и др.
Жалобы

1. Астеновегетативный – слабость, утомляемость, снижение работоспособности, нарушение сна, раздражительность, подавленное настроение, головные боли. Обусловлен нарушением всех видов обмена веществ и печеночно – клеточной недостаточностью
2. Диспептический – снижение аппетита, тошнота, рвота, отрыжка, горький вкус во рту, метеоризм, непереносимость жирной пищи, диареи/запоры. Обусловлен нарушением дезинтоксикационной и пищеварительной функции печени.
3. Болевой:
1) Локализация - в области печени и в верхней половине живота
2) Характер – постоянная, ноющая, тянущая
3) Иррадиация – в спину, под лопатку, в шею
4) Интенсивность - может быть интенсивной
5) Боль связана с раздражением брюшины и растяжением глиссоновой капсулы вследствие гепатомегалии
6) Усиливаются после физической нагрузки, погрешностей в диете, приеме алкоголя
7) Купируется – инъекционные спазмолитики, анальгетики
8) Эквивалент боли – тяжесть и чувство переполнения в области правого подреберья
Синдромы

4. Интоксикационный – повышение температуры до субфебрильных цифр.
5. Синдром холестаза – упорный кожный зуд, расчесы с последующим инфицированием, ксантомы (кисти, локти, стопы), ксантелазмы (веки), гиперпигментация кожи, мальдигестия и мальабсорбция, желтуха, потемнение мочи, ахолия кала.
6. Синдром «малой» печеночной недостаточности – кровоточивость, желтуха, асцит., энцефалопатия. Малые печеночные признаки – сосудистые звездочки, ладонная эритема, лакированный язык, заеды в углах рта, вирилизация у женщин, феминизация у мужчин, гинекомастия у мужчин, нарушение менструального цикла у женщин, снижение половой функции.
7. Синдром гепатомегалии – диффузная (вся железа), парциальная (за счет левой/правой доли), умеренная – 1-2см, выраженная до 10см, диффузная более 10см.
8. Гепатолиенальный синдром – гепатоспленомегалия и гиперспленизм – анемия, лейкопения (снижение иммунитета), тромбоцитопения (геморрагический синдром).
9. Синдром портальной гипертензии – асцит, варикозно расширенные вены пищевода, геморроидальные вены, околопупочные вены.
10. Гепаторенальный синдром – признаки поражения печени и развитие ОПН.

Необходимо уточнить следующие факторы риска заражения HBV-инфекцией :
иммиграция из эндемичных стран по HBV-инфекции;
наличие у родителей HBV-инфекции;
контакт с HBV-носителем;
сексуальный контакт с HBV-носителем, HIV;
большое количество сексуальных партнеров;
мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами;
использование в прошлом или в данный момент внутривенных наркотиков;
пребывание в местах заключениях;
проведение диализа;
переливания крови, оперативные вмешательства, трансплантация органов и тканей.
Анамнез

При физикальном осмотре можно не обнаружить никаких специфических признаков или выявить стигмы хронического заболевания печени: желтуху, гепатомегалию, спленомегалию, пальмарную эритему, сосудистые звездочки, полиартрит. При развитии цирроза печени отмечаются симптомы, обусловленные дисфункцией печени и портальной гипертензией.
Общее состояние – удовлетворительное, астеническое телосложение, при осмотре кожи и слизистых – желтушность склер, слизистой оболочки ротовой полости, мягкого неба. Язык может быть лакированный, малиновый, заеды – ангулярный стомати в углах рта.
Кожные покровы бледные, «грязного» вида, может быть гиперпигментация, на кожных покровах отмечаются расчесы с инфицированием и нагноением, петехиально – синячковая сыпь, ксантомы и ксантелазмы, сосудистые звездочки, ладонная эритема.
Наблюдается гинекомастия у мужчин, феминизация у мужчин и вирилизация у женщин.
Пальцы в виде барабанных палочек, ногти в виде часовых стеклышек.
Общий осмотр

Живот может быть увеличен вследствие скопления жидкости в брюшной полости – асцит, в вертикальном положении выглядит отвисшим, в горизонтальном – распластан, боковые отделы выбухают, пупок выпяченный, отмечаются варикозно – расширенные вены на передней брюшной стенке – выше пупка (анастомоз воротной и верхней полой вен), ниже пупка (анастомоз воротной и нижней полой вен), в боковых отделах (кавакавальные анастомозы), расширенные околопупочные вены – голова медузы.
Во время осмотра живота обнаруживается неравномерное увеличение отдельных его областей. При значительном увеличении печени и истощении больного наблюдается выпячивание правого подреберья и подложечной области. При тонкой брюшной стенке иногда можно увидеть неровную, бугристую поверхность печени. При значительном увеличении селезенки отмечается выбухание левого подреберья или всей левой половины живота.

Перкуторно определяется смещение нижней границы печени вниз, увеличение размеров печени. Определяется скопление свободной жидкости в брюшной полости – асцит.
Пальпаторно – край печени заострен, плотноватой, плотной консистенции, с неровной, бугристой поверхностью.
Толчкообразная баллотирующая пальпация – применяется для пальпации печени при выраженном асците.
Перкуссия и пальпация

ОАК с подсчетом тромбоцитов: анемия, тромбоцитопения, лейкопения, лимфоцитоз, ускорение СОЭ.
ОАМ – изменений может не быть, может быть: уробилиноиды (уробилиноген + стеркобилин), цилиндры, признаки ОПН при развитии гепаторенального синдрома.
Биохимический анализ крови необходим для определения следующих биохимических синдромов:
− Синдром цитолиза: повышение активности АЛТ, АСТ. По уровню АЛТ выставляется степень биохимической активности
− Синдром холестаза: повышение активности ЩФ, ГТП, уровней прямого
билирубина, холестерина;
− Синдром печеночно-клеточной недостаточности: гипоальбуминемия, увеличение
МНО, ПВ.
− Синдром шунтирования: повышение уровня аммиака.
− Синдром иммунного воспаления: ускорение СОЭ, гипергамма-глобулинемия,
наличие аутоантител.
Лабораторная диагностика

Кроме того, по биохимическому анализу крови проводят оценку тяжести заболевания печени:
− уровень АЛТ, как правило, выше, чем уровни АСТ, но соотношение может
меняться при прогрессирующем фиброзе и циррозе;
− характерные признаки цирроза — прогрессирующее снижение уровня альбумина
плазмы, удлинение протромбинового времени, снижением числа тромбоцитов.
Альфа-фетопротеин (АФП) используется в качестве скринингового теста ГЦК
Показатели сывороточного железа и ферритина необходимы в целях исключения гемохроматоза и синдрома вторичной перегрузки железом.
Показатели церулоплазмина и меди для исключения болезни Вильсона – Коновалова.

Серологическая диагностики проводится с использованием иммуноферментного анализа (ИФА); вирусологическая диагностика HBV-инфекции (в целях определения репликации вируса) проводится на основе полимеразной цепной реакции с использованием автоматизированных систем закрытого типа в режиме реального времени с нижним лимитом определения 6-10 МЕ/мл.
На основе серологической и вирусологической диагностики определяется фаза
HBV-инфекции. В естественном течении хронического вирусного гепатита В
выделяют несколько фаз
− Иммунотолерантная
− Иммунореактивная (иммунного клиренса или HBeAg-позитивный ХГВ)
− Неактивное носительство HBsAg (низкорепликативная)
− HBeAg-негативный ХГВ (реактивации)
− HBsAg-негативная (паст-инфекция HBV, оккультный ХГВ)
Установление фазы ХГВ важно для определения прогноза заболевания и показаний к противовирусной терапии.
1. Маркеры репликации: HBeAg, HBV – ДНК, антиHBсAg с Ig M, ДНК – полимераза
2. Маркеры интеграции: HBsAg, HBсAg с Ig G, нет HBV – ДНК, ДНК – полимеразы

УЗИ позволяет оценить структуру печени, признаки фиброза, перехода цирроза печени (неровный край, нодулярная структура, атрофия правой доли, наличия асцита, расширение и тромбоз сосудов печени и селезенки, наличие шунтов, спленомегалия и другие признаки портальной гипертензии), а также наличие объемных образований (ГЦК и др.) Для уточнения изменений кровотока целесообразно использование УЗДГ.
Другие лучевые методы исследования (КТ или МРТ с внутривенным контрастным усилением) используются для верификации объемных образований и тромбозов.
Эндоскопические исследования необходимы для диагностики ВРВ пищевода и желудка, портальной гастропатии, других сопутствующих поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, а также выявления расширения геморроидальных вен.
Инструментальная диагностика

Диагностика стадии фиброза проводиться с помощью пункционной биопсии печени и неинвазивных методик (НЭ, биомаркеров). Биопсия также может помочь выявить другие возможные причины поражения печени, такие как стеатоз, стеатогепатит, атоиммуный гепатит и т.д. Несмотря на то, что биопсия печени - инвазивная процедура, риск тяжелых осложнений крайне низок (1:4000-10 000) . Очень важно, чтобы при пункционной биопсии размер получаемого образца был достаточным для точного суждения о степени поражения печени и выраженности фиброза.
Пункционная биопсия печени для уточнения стадии фиброза может быть рекомендована пациентам с результатами НЭ в области серой зоны (от 6 до 10 кРа). В ряде случаев, проведение биопсии целесообразно при результатах НЭ меньше 6 кПа у пациентов в возрасте младше 30 лет с уровнем ДНК HBV выше 2000 МЕ/мл и повышенным уровнем АЛТ (≥ 30 МЕ/л у мужчин и ≥ 19 МЕ/л у женщин) по результатам 2 анализов, проведѐнных с интервалом в 3 месяца.
Биопсия обычно не требуется у больных с клиническими признаками цирроза печени, а также у пациентов, которым терапия показана независимо от степени активности процесса и стадии фиброза. Проведение пункционной биопсии также не рекомендуется пациентам с результатами транзиторной эластографии менее 6кПа, нормальной активностью АЛТ и уровнем HBV-ДНК < 2000 МЕ/мл, так как вероятность серьѐзного поражения печении и необходимости проведения противовирусной терапии у таких пациентов крайне мала. Оценка результатов ПБП проводится с применением полуколичественных шкал описания степени некровоспалительных изменений и стадии фиброза ткани печени.

Непрямая эластография (НЭ) имеет большее клиническое значение, чем сывороточные биомаркеры фиброза печени. Позволяет судить об изменении эластических свойств печени на основании отраженных вибрационных импульсов и последующего их компьютерного анализа. Интерпретация результатов непрямой эластографии представлена в Таблице №6. Значение от <5-6 кПа часто указывает на отсутствие или минимальной степени фиброз печени, а > 12-14 кПа часто указывает на цирроз печени. В сомнительных случаях, если это повлияет на тактику ведения больного, рекомендуется биопсия печени. Среди больных хроническим гепатитом В с повышением уровня АЛТ, интерпретация данных НЭ должны проводиться с осторожностью, так как данные могут быть завышенными, даже в течении 3 – 6 месяцев после нормализации АЛТ

Биомаркеры включают:
Индексы фиброза. Неинвазивные маркеры фиброза печени могут дать более развернутую оценку поражения печени. Эти методы более безопасные и дешевле, чем биопсия печени. Тест APRI использует только два параметра: АСТ и количество тромбоцитов.
Формула расчета: APRI = * (AST/ULN) x 100) / platelet count (109/L)
0,3 - 0,5 исключают значимый фиброз и цирроз
>1,5 указывают на клинически значимый фиброз