Острый и подострый эндокардит (инфекционный эндокардит). Лечение

Цели лечения инфекционного эндокардита:
1. Эффективная эрадикационная терапия антибактериальными препаратами.
2. Профилактика и коррекция осложнений ИЭ с использованием симптоматической и патогенетической терапии.
Тактика лечения инфекционного эндокардита
Немедикаментозное лечение:
Диета – стол № 10.
Режим- 1,2.

Медикаментозное лечение
Антибактериальная (этиотропная) терапия (АБТ) является основой медикаментозного лечения ИЭ. Для проведения эффективной АБТ необходимыми условиями являются [6]:
1. Раннее начало лечения (промедление с назначением АБ от 2-х до 8 недель от начала заболевания снижает выживаемость в два раза).
2. Использование максимальных суточных доз 2-х или 3-х бактерицидных антибиотиков (АБ) с парентеральным методом введения.
3. Проведение АБТ не менее 4-6 недель при своевременно начатом лечении и 8-10 недель при поздно начатом лечении.
4. Использование АБ с учетом чувствительности к ним микроорганизмов.
5. Определение in vitro чувствительности патогенных микроорганизмов к АБ, выявление их минимальной подавляющей концентрации (МПК).
6. Коррекция дозы и интервалов введения АБ в зависимости от состояния выделительной функции почек.
7. Замена АБ при возникновении резистентности микроорганизмов в течение 3-4 дней.
8. Средняя продолжительность лечения при стрептококковом ИЭ должна составлять 4 недели, при стафилококковом и грамотрицательном ИЭ – 6-8 недель.

Антибактериальная терапия инфекционного эндокардита, вызванного оральными стрептококками и стрептококки группы Da

b- Предпочтительно у пациентов старше 65 лет или с нарушенной функцией почек.
с - 6-недельная терапия ЭПК.
d- или амоксициллин в тех же дозах, что и ампициллин.
e -предпочтительно для амбулаторного лечения.
f -Детские дозы не должны превышать взрослые дозировки.
h -Почечная функция и сывороточные концентрации гентамицина должны контролироваться раз в неделю. Когда дается однократная доза раз в день, предварительная доза (минимальная концентрация препарата) должна быть меньше 1 мг/л, а максимальная доза сывороточной концентрации (пиковая, через 1 час после инъекции) должна быть ≈ 10-12 мг/л.
i- Сывороточная концентрация ванкомицина должна достигать 10-15 мг/л в минимальной концентрации и 30-45 мг/л в максимальной дозе (пиковой концентрации через 1 час как завершится инфузия).

Антибактериальная терапия инфекционного эндокардита, вызванного Staphylococcus spp.

a - Дополнительное назначение гентамицина официально продемонстрировано не было. Его использование связано с повышенной токсичностью и, поэтому необязательно.
b - Детские дозы не должны превышать взрослые.
с - минимальные сывороточные концентрации ванкомицина должны достичь 25-30 мг/л.
d - Рифампицин увеличивает печеночный метаболизм варфарина и других препаратов. Предполагается, что рифампицин играет особую роль при инфицировании протезных устройств, поскольку способствует эрадикации бактерий при мплантированных инородных материалах. Рифампицин должен быть всегда использован в сочетании с другими эффективными противостафилококковыми препаратами, чтобы минимизировать риск развития резистентных мутаций.
е- Хотя клинический эффект гентамицина не доказан, его использование, по-прежнему, рекомендуется при ЭПК. Функцию почек и сывороточные концентрации гентамицина следует контролировать раз в неделю (два раза в неделю у больных с почечной недостаточностью). Когда препарат назначается в три приема, минимальная концентрация должна быть <1 мг/л, а максимальная (пиковая, через 1 час после инъекции)- 3-4 мг/л.

Антибактериальная терапия инфекционного эндокардита, вызванного Enterococcus spp.

Антибактериальная терапия культуро-негативного инфекционного эндокардита

Грибы
Грибы чаще всего встречаются при ЭПК и ИЭ у иммунодефицитных, ослабленных пациентов. Преобладают Candida spp. и Aspergillus, последнее приводит к КНИЭ. Лечение требует назначения удвоенной противогрибковой терапии и замены клапана. Большинство случаев грибкового ИЭ лечится различными формами амфотерицина В без или с азолами. Супрессивная терапия пероральными азолами назначается на длительный период.
Эмпирическая терапия
Лечение ИЭ должно быть начато незамедлительно.
Три забора крови с 30 минутным интервалом должно
быть получено до начала антибиотикотерапии.
Первоначальный выбор эмпирического лечения
(до получения результатов бактериологического
исследования крови на гемокультуру) зависит от
нескольких положений:
получал ли пациент предварительную
антибактериальную терапию или нет;
инфекция развилась на нативном или
протезированном клапане (и если да,
то когда была проведена операция (ранний или поздний ЭПК);
- знание местной эпидемиологической обстановки, особенно относительно резистентности к антибиотикам, и специфичных подлинных культуро-негативных возбудителей

Основные лекарственные препараты
Противомикробная терапия применяется или эмпирически или соответственно выявленному возбудителю в моно терапии или комбинации ( таблицы 4-8):
b-лактамы
бензилпенициллин
амоксициллин / клавуланат
ампициллин
сультамициллин
оксациллин
цефтриаксон
Макролиды
эритромицин
Тетрациклины
доксициклин
Противотуберкулезные препараты
рифампицин
Противогрибковые
флуконазол

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
Основные лекарственные препараты
Противоинфекционные препараты применяются эмпирически или
соответственно выявленному возбудителю в моно терапии или комбинации (таблицы 4-8):
b-лактамы
бензилпенициллин
амоксициллин / клавуланат
ампициллин
сультамициллин
имипенем / циластатин
оксациллин
цефтриаксон
Гликопептиды
ванкомицин
Макролиды
эритромицин
Тетрациклины
доксициклин
Ансамицины
рифампицин
Противогрибковые
каспофунгин
флуконазол

Дополнительные лекарственные препараты применяются в комбинации с препаратами основного перечня
( таблицы 5-9): :
Аминогликозиды
Гентамицин
Амикацин
Сульфаниламиды
ко-тримоксазол
Фторхинолоны
ципрофлоксацин
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: симптоматическая терапия.
Другие виды лечения: не предусмотрены.

Показания для профилактики ИЭ при различных процедурах