Иерсиниозы

Иерсиниозы – группа сапронозных бактериальных инфекций, преимущественно с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемых микроорганизмами рода Yersinia, характеризующиеся полиморфизмом клинических проявлений, затяжному и хроническому течению.

Распространенность
Наиболее часто заболевание встречается в странах Зап. и Сев. Европы, Великобритании, США, Канаде, Японии и России.
Около 3-15 % всех ОКИ приходится на долю иерсиниоза и псевдотуберкулеза.

Исторические сведения
1883 г. – обнаружение возбудителя псевдотуберкулеза
1885 г. – был предложен термин «псевдотуберкулез»
1889 г. - подробное описание свойств выделенного возбудителя
1944 г. – было предложено объединить заболевания в один род
1972 г. – утверждено название Yersinia.

В СССР с 1959 г. регистрировали как «дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка»
1966 г. Знаменский Владимир Алексеевич на опыте самозаражения доказал, что ДСЛ является одной из форм псевдотуберкулеза

Этиология
Род Yersinia включает 11 видов
Медицинское значение имеют:
Y. pestis
Y. enterocolitica
Y. pseudotuberculosis
Имеют антигенное родство с сальмонеллами, шигеллами, эшерихиями, протеями, а также с холерными вибрионами, возбудителями туляремии и бруцеллеза

Этиология
Yersinia pseudotuberculesis – гр- палочковидная бактерия с перитрихиальными жгутиками
Относится к семейству Enterobacteriaceae
Спор и капсул не образует
Содержит жгутиковый (Н) антиген, соматические (О, S и R) антигены и антигены вирулентности V и W
Иерсинии относятся к факультативным анаэробам.
Оптимальная температура их жизнедеятельности 26 ± 2 °С. Могут размножаться при пониженной температуре (4 - 10 °С), но накопление в этих условиях идет медленно.
При культивировании при температуре от 24 до 28 °С культуры находятся в гладкой S-форме, при температуре 37 °С - в шероховатой R-форме

Этиология
Факторы патогенности:
способность к адгезии,
колонизация на поверхности кишечного эпителия,
инвазивность,
способность к внутриклеточному размножению в эпителиальных клетках и макрофагах,
цитотоксичность

Эпидемиология
Первичный резервуар инфекции - почва
Вторичный резервуар и источники возбудителя: различные виды животных, главным образом свиньи, а также крупный рогатый скот, собаки, кошки, грызуны, птицы, иногда человек — больной или носитель.
- Роль животных, как источников инфекции для человека, неравноценна.
- При кишечном иерсиниозе преимущественное значение отводится свиньям, поскольку именно от них выделяется наибольшее количество патогенных штаммов Y. Enterocolitica
- Механизм передачи возбудителя: фекально-оральный.
- Основной путь передачи — пищевой (при псевдотуберкулезе - продукты растительного происхождения (овощи, зелень, капуста, огурцы), реже фрукты и молочные продукты.
- при кишечном иерсиниозе - продукты животного происхождения, однако не исключены бытовой и водный.

Преобладает заболеваемость городского населения, преимущественно в возрастных группах 3-6 и 7-14 лет. В последние годы возросла заболеваемость взрослых от 20 до 40 лет.
СЕЗОННОСТЬ
Пик заболеваемости псевдотуберкулезом приходится на весенне-летний период и определяется вспышками в коллективах, выезжающих на летний отдых, а также включением в питание ранних и тепличных растений.
Подъем заболеваемости при иерсиниозе начинается в марте и продолжается 4-5 мес.
ХАРАКТЕР ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ
При псевдотуберкулезе характерна вспышечная заболеваемость, на долю которой приходится более 50% всех случаев.
При иерсиниозе заболеваемость преимущественно спорадическая с редкими групповыми вспышками.

Вирулентность и патогенность
Патогенные свойства иерсиний связаны с их основными токсинами - энтеротоксином, эндотоксином (ЛПС-комплексом) и цитотоксинами.
Энтеротоксин Y. enterocolitica играет ведущую роль в развитии выраженной диареи; энтеротоксин Y. pseudotuberculosis имеет меньшее патогенетическое значение.
Патогенность Y. pseudotuberculosis определяет в первую очередь инвазивная активность. С этим обстоятельством, в частности, во многом связаны частые случаи генерализации инфекции и трудности выделения Y. pseudotuberculosis из кишечника.
В противоположность этому, у Y. enterocolitica инвазивность за небольшим исключением (серовар 09) не выражена.

Патогенез
Внедрение возбудителя в ротовой полости,.
Колонизация эпителия лимфоидных образований кишечника.
Инвазия эпителия слизистых оболочек кишечника
Проникновение возбудителя в слизистый слой и преодоление эпителия кровеносных сосудов.
Генерализация инфекции (диссеминация возбудителя в органах и тканях)
Размножение иерсиний в кишечнике приводит к разрушению клеток и образованию язв

Инкубационный период при псевдотуберкулёзе варьирует от 3 до 19 дней, при кишечном иерсиниозе - в пределах 1-6 сут.
В клинических проявлениях иерсиниозов обычно наблюдают сочетание нескольких синдромов.
Степень их выраженности неодинакова при разных формах и вариантах заболевания.

Клиническая классификация
Н.Д. Ющук

Клиническая картина
Опорным клиническим признаком иерсиниозов является сочетание интоксикации, свойственной всем формам заболевания, и множественного поражения органов (катаральные явления, боль в горле, шейный лимфаденит, диспепсические явления - рвота, боли в животе, жидкий стул, аппендикулярные симптомы,
экзантема - симптомы «капюшона», «носков»; увеличение печени, артралгический синдром, желтуха, дизурические явления, менингеальный синдром),
склонность к волнообразному течению с обострениями и рецидивами

Заболевание начинается остро: возникают озноб, повышение температуры тела до 38-38,5 ˚С.
Больных беспокоит головная боль, слабость, миалгии и артралгии.
Одновременно с интоксикационным синдромом возникают тошнота, у части больных - рвота, боли в животе, которые носят схваткообразный или постоянный характер.
Локализация болей - в эпигастрии, вокруг пупка, в правой подвздошной области, иногда в правом подреберье.
Стул жидкий, вязкий, с резким запахом.
У некоторых больных при вовлечении в патологический процесс толстой кишки в стуле обнаруживают примесь слизи, реже крови. Частота стула от 2-3 до 15 раз в сутки. Продолжительность заболевания от 2 до 15 сут.
Клиническая картина

Гастроинтестинальная форма сопровождается общей интоксикацией, которой, как правило, сопутствует и диспепсия (с выраженными тошнотой и рвотой, болью в животе, диареей).
Возможны случаи заболевания характеризуются возникновением экзантемы. В этом случае отмечаются высыпания различного характера, от пятнисто-папулезных и крупнопятнистых до мелкоточечных.
Образуются они в самых различных участках тела, однако преимущественно локализация сводится к нижней области конечностей (данные проявления определяются как «симптом перчаток» или «симптом носков», естественно, в зависимости от сосредоточения высыпаний).
Помимо этого, сыпь может протекать с характерным жжением, возникающим в ладонях. После подобного проявления зачастую остаются характерные участки с шелушением в них кожи.

Генерализованная форма течения иерсиниоза может характеризоваться наличием гепатолиенального синдрома, который проявляется в частности в виде увеличения селезенки и печени.
В наиболее частых случаях в клинической практике встречается гастроинтестинальная форма заболевания.
Течению заболевания в этой форме сопутствуют выраженные проявления интоксикации, а также диспепсические расстройства.
В основном, интоксикация возникает раньше, однако нередко она протекает и в комплексе с диспепсией. Часто в этой форме инфекция протекает с характерными высыпаниями, а также с артропатическим или с катаральным синдромом.

При длительном течении кишечного иерсиниоза заболевание приобретает волнообразный характер в своих проявлениях, одновременно с этим отмечаются и свойственные дегидратации признаки.
Генерализованная форма иерсиниоза характеризуется обширностью симптоматики. Так, наблюдается интенсивность общетоксического синдрома, более 80% случаев характеризуются выраженностью артралгического синдрома, наблюдаются и катаральные проявления в виде боли в горле, кашля и ринита.
Ко второму - третьему дню течения заболевания может наблюдаться сыпь, сосредоточенная в области подошв и ладоней (крайне редко в других местах). Проявления диспепсического синдрома могут возникнуть в период начального этапа, однако на момент разгара заболевания они, как правило, угасают.
Более половины случаев характеризуется возникновением болей в животе, в четверти случаях актуальна диарея, тошнота и рвота.
Прогрессированию заболевания сопутствует увеличение селезенки и печени, и, как мы уже отметили, в целом его течение может приобретать волнообразный или рецидивирующий характер.

Рецидивы и обострения
Встречаются с частотой от 8 до 55%, переход в подострые и хронические формы - в 3-10% случаев.
Ранние рецидивы наступают в начале 3-й недели заболевания, поэтому в стационаре часто предпочитают задерживать больных до 21-го дня от начала болезни.
Причины рецидивов - короткие курсы лечения и ранняя выписка больных.
По своим клиническим проявлениям рецидивы практически повторяют начальную симптоматику заболевания, но в стёртом варианте.

Осложнения
Воспалительные органные заболевания (гепатит, миокардит, панкреатит, холецистит),
Патологии хирургического характера (кишечная непроходимость, спаечная болезнь, перитонит и т.д.).
Заболевания ЦНС (менингоэнцефалит),
Заболевания опорно-двигательного аппарата (остеомиелиты, артриты и т.п.),
Заболевания мочевыделительной системы (гломерулонефрит).

Дифференциальная диагностика
Хирургические заболевания
Терминальный илеит и аппендицит при иерсиниозах по симптоматике «острого живота» неотличимы от аппендицита другой этиологии.
Имеет значение для диагностики иерсиниозной инфекции сочетание признаков острого аппендицита с обилием клинических проявлений со стороны других органов, свойственных этому заболеванию.
Инфекционные заболевания
При генерализованной форме, где интоксикация, множественность клинических проявлений и высыпания выражены особенно ярко, приходится исключать сыпной и брюшной тиф, лептоспироз, менингококцемию, сепсис, трихинеллез, лекарственную болезнь, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекцию.
Ревматические заболевания
Дифференциальный диагноз с системными заболеваниями соединительной ткани, учитывая возможную пусковую роль иерсиниозной инфекции в возникновении аутоиммунных процессов, следует проводить с участием ревматолога.

Лабораторная диагностика
Экспресс-диагностика:
Определение Аг иерсиний в копроэкстрактах, слюне, моче и крови больных в РКА (реакция коагглютинации), РЛА, РНИФ, ИФА.
Эффективность РКА повышается при утяжелении клиники, обострениях и рецидивах болезни;частота положительных результатов составляет от 55 до 90% (при гастроинтестинальной форме заболевания).
Полимеразная цепная реакция – ПЦР

Бактериологический метод:
Материал для исследования – фекалии, смывы с зева, моча, мокрота, спинномозговая жидкость, кровь, жёлчь, операционный материал (мезентериальные лимфатические лимфоузлы, участки кишечника), а также секционный материал. Возбудителей можно также выделить с объектов внешней среды – овощей и фруктов, из салатов, молока, рыбных и молочных продуктов, а также из смывов с оборудования и тары.

Серологическая диагностика
С 6-7-го дня болезни применяют РА и РНГА с повторной их постановкой через 5-7 дней. РНГА дает в 40-70% позитивных результатов; минимальный диагносический титр АТ – 1:200.
Необходимо учитывать возможность появления АТ в диагностических титрах лишь в поздние сроки, после 21-го дня от начала заболевания.
При постановке РА с живыми культурами иерсиний можно выявить АТ к большему, чем в РНГА, числу сероваров и в большем проценте случаев. Минимальный диагностический титр АТ – не менее 1:160.

Рекомендуемая схема обследования при подозрении на иерсиниоз

Лабораторным подтверждением диагноза «псевдотуберкулез» и «кишечный иерсиниоз» следует считать:
- выделение культуры Y. pseudotuberculosis, Y. enterocolitica;
- обнаружение специфической ДНК Y. pseudotuberculosis, Y. enterocolitica;
- обнаружение антител к возбудителю классов М и G;
- нарастание титра антител в парных сыворотках.

Лечение
Показания к госпитализации:
Тяжелые и среднетяжелые формы иерсиниоза;
Иерсиниоз у резко ослабленных и отягощенных сопутствующими заболеваниями лиц;
Возраст (дети до 1 года, взрослые старше 60 лет).

Режим – постельный (на период интоксикации, при тяжелых формах заболевания)
Диета – щадящая при гастроинтестинальной форме иерсиниоза.
Этиотропная терапия.
Патогенетическая терапия
Симптоматическая терапия
Лечение полиартритов

Этиотропная терапия
Курс этиотропного лечения до 10-12 дня нормальной температуры тела.
Назначение препаратов позже 3-го дня болезни не предупреждает развитие обострений, рецидивов и хронизации заболевания.
При генерализованной форме иерсиниозов предпочтение отдают комбинированной парентеральной антибактериальной терапии.
В случаях рецидивов необходимо проводить повторные курсы антимикробной терапии со сменой препаратов

Патогенетическая терапия
Дезинтоксикационная терапия
применение кристаллоидных и коллоидных растворов
Десенсибилизирующая терапия:
назначается при развитии вторично-очаговой формы; при этом этиотропная терапия становится вторичной. Показаны антигистаминные средства, при упорном течении узловатой эритемы рекомендуют преднизолон коротким курсом в течение 4—5 дней по 60—80 мг/сут.

Патогенетическая терапия
Антиоксиданты
Иммунокорректоры (циметидин, метилурацил, пентоксил и др.) и иммуностимуляторы (нормальный человеческий иммуноглобулин).
Пробиотики, учитывая высокую вероятность развития дисбактериоза кишечника.

Правила выписки из стационара
Выписка больных осуществляется после полного клинического выздоровления и нормализации всех показателей функционального состояния переболевших, без проведения контрольных лабораторных исследований на псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз по решению врача-инфекциониста, но не ранее 10-го дня нормальной температуры.
Контрольные однократные исследования перед выпиской целесообразны только при кишечном иерсиниозе.
Бактерионосителей лечат амбулаторно без освобождения от работы.
Носителей, работающих на пищеблоках, на период амбулаторного лечения переводят на другую работу, не связанную с приготовлением пищи.
Дети, перенёсшие псевдотуберкулёз и иерсиниоз, особенно тяжелые формы, подлежат диспансерному наблюдению участковым педиатром для предотвращения рецидивов, затяжного течения и осложнений

Правила выписки из стационара
За реконвалесцентами проводится диспансерное наблюдение в условиях поликлиники.
Диспансерное наблюдение осуществляется в течение 1 мес после выписки из стационара при неосложненных формах, при затяжном течение - не менее 3 мес.