АВ блокады

Классификации АВ блокад
По устойчивости:
острые, преходящие (транзиторные);
перемежающиеся (интермиттирующие);
хронические (постоянные).
По степени тяжести:
неполная I степени;
неполная II степени (типы 1, 2, 3, 4):
тип 1 – периодика Венкебаха (Мобиц I);
тип 2 – блокада Мобица (Мобиц II);
тип 3 – блокада 2:1 (3:1);
тип 4 – далеко зашедшая (субтотальная);
- полная (АВ блокада III степени).

Классификации АВ блокад

Дистальная
Проксимальная

Уровни блокирования
Межузловая
Узловая
Стволовая
Ножки п. Гиса,
их разветвления

АВ блокады I степени разного уровня

Клиническое значение
АВБ I степени
Систола предсердий при закрытых АВ клапанах (большой интервал PQ) предсердно-венозный рефлюкс.
Может быть функциональной и органической.
У больных с ОИМ может переходить в АВ блокаду II и III степени

Неполная АВ блокада II степени типа Мобиц I

Клиническое значение АВБ
II степени типа Мобиц I
Может быть функциональной.
Острые блокады обратимы.
Хронические – неблагоприятны
у пожилых (переход в полную АВБ).
Дистальные периодики (ствол и ножки) часто требуют имплантации ЭКС.

Неполная АВ блокада II степени типа Мобиц II
Обычно - дистальная АВ блокада

Р
Р
Р
Р
Р
Р
Р
Р

АВБ 2:1

Дистальная полная АВ блокада

АВ диссоциация
Проф. В. П. Дитятев
Кафедра терапии ФПК и ПП
УГМУ

Определение
АВ диссоциация – независимое друг от друга сокращение предсердий и желудочков при условии, что ЧЖС больше или равна ЧПС. В противном случае это – полная АВ блокада.
При совпадении ЧПС и ЧЖС и с эпизодами временного проведения возбуждения из предсердий в желудочки констатируется АВ диссоциация с интерференцией.
Если ЧПС=ЧЖС и эпизоды проведения отсутствуют, констатируется изоритмическая АВ диссоциация

р
р
р
Изоритмическая АВ диссоциация

Патофизиология
Два механизма: 1)«капитуляция» СУ, СА блокада, неполная АВ блокада (уменьшение числа импульсов, достигающих области АВУ)
2) «узурпация» ускоренного АВ или желудочкового ритма без ретроградной активации предсердий.
АВ диссоциация всегда вторична.
Состояния.способные привести к АВ диссоциации:
дисфункция СУ, структурная патология миокарда, ЖТ,
желудочковая ЭКС, гиперкалиемия, гиперкатехоламинемия,
хирургические и анестезиологические процедуры,
дигоксиновая интоксикация, повреждения проводящих путей.
АВ диссоциация может быть доброкачественной, после ФН
при замещающем ритме может рассматриваться как вариант нормы.

Изоритмическая АВ диссоциация – обычно при пассивном варианте.
АВ диссоциация с интерференцией возникает при активном варианте.
Патофизиология

Клиника неполной АВ диссоциации
определяется:
- выраженностью брадикардии или тахикардии;
АВ диссинхронией;
потерей предсердного «вклада» в сердечный выброс.
Симптомы: одышка при нагрузке, головокружение, ощущение пульсации, учащение сердцебиения,
усталость, чувство дискомфорта.
Признаки: замедление, ускорение ЧСС, варьирующее наполнение пульса и вариабельность АД из-за рассогласования систолы предсердий и желудочков.

Клиника неполной АВ диссоциации
Варьирующая звучность первого тона на верхушке:звучность циклически нарастает по мере укорочения P-R интервала, завершаясь «пушечным тоном» при максимальном сближении предсердного и желудочкового комплекса.

Дифф. диагностика
Неполную АВ диссоциацию необходимо дифференцировать с полной АВ блокадой
ЧСП < ЧСЖ
ЧСП > ЧСЖ
Неполная АВ диссоциация Полная АВ блокада

Дифф. диагностика
В отличие от АВ диссоциации ускоренные ритмы АВС и Ж диктуют ритм всему сердцу (предсердиям – ретроградно). При АВ диссоциации полная или частичная ВА блокада препятствуют ретроградной активации.

Захваты желудочков
при неполной АВ диссоциации
Полные:
Неполные:
Особенности : преждевременность, частая аберрантность после Р в проведённом комплексе, отсутствие компенсаторной паузы (интервал между проведённым QRS и последующим равен обычному или даже короче)
Сливной комплекс

Захваты могут разрядить эктопический водитель (АВУ, Ж) и даже временно подавлять его конкурирующую активность (если он не защищён блокадой входа и не функционирует как парацентр)

АВ диссоциация на фоне СА блокады

Захваты желудочков
при неполной АВ диссоциации
Полные:
Неполные:
Особенности : преждевременность, частая аберрантность после Р в проведённом комплексе, отсутствие компенсаторной паузы (интервал между проведённым QRS и последующим равен обычному или даже короче)
Сливной комплекс

Феномен скрытого проведения в захваченных комплексах (на диаграмме Льюиса)
Предсердия
АВ-узел
Желудочки
СУ
СУ

Что определяет частоту захватов?
Разница между синусовым и выскальзывающим из АВУ и Ж ритмами.
При небольшой разнице захваты редки, но возможны подряд 2-3 захвата.
Пори значительной разнице захваты частые, но одиночные,
При очень частом выскальзывающем ритме и очень редком синусовом захваты происходят лишь спорадически (иногда).

Два варианта неполных захватов
Регулярная серия выскальзывающих импульсов прерывается более длинным интервалом между ними
(абортивный захват –синусовый не прошёл. но скрытым проведением отодвинул генерацию дистального импульса) .
Сливные комплексы с ударами Дресслера.

Полная АВ диссоциация
Три варианта:
«Флиртующий» зубец Р.
Зубец Р фиксируется за комплексом QRS.
Флирт сменяется фиксацией.
Но возможны переходы неполной АВ диссоциации в асинхронные режимы полной АВ диссоциации, затем в синхронизированные варианты и обратно с десинхронизацией и восстановлением синусового контроля.

Классификация АВ диссоциаций
(М. С. Кушаковский)
Механизмы:
угнетение автоматизма СУ;
СА блокада;
неполная АВ блокада;
усиление автоматизма подчинённых центров;
различные сочетания .
Формы:
1) полная АВ диссоциация: с фиксацией Р (изоритмическая ), с перемещением Р вокруг QRS;
2) Неполная АВ диссоциация: с полным захватом желудочков, с неполным захватом, со скрытой разрядкой АВУ и несостоявшимся захватом.

Клиническое значение АВ диссоциации
Брадиварианты гемодинамически менее опасны: длинная диастола позволяет желудочкам заполниться кровью. Но на ускоренных ритмах АВ диссоциация с моделью «запертого» насоса провоцирует уменьшение УО и МО.

Лечение
При «капитулянтских» формах не угнетая замещающий ритм, попытаться активировать СУ (атропин, симпатомиметики, эуфиллин), при СССУ – имплантация ЭКС.
При АВ диссоциации на ускоренных ритмах – уточнить роль дигоксина, восполнить дефициты калия, при катехоламиновом «подпоре» – осторожно бета-блокаторы, амиодарон.