Инфаркт миокарда

И.м. – острое заболевание, обусловленное возникновением одного или нескольких очагов ишемического некроза в сердечной мышце в связи с абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровотока.
Формы И.м:
трансмуральный (поражение распространяется на всю толщину миокарда);
интрамуральный (некроз развивается внутристеночно, не достигая эндокарда и эпикарда);
субэндокардиальный (некроз в слое миокарда, прилегающем к эндокарду).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Наиболее частая причина инфаркта миокарда — тромбоз венечной артерии, развившийся на фоне атеросклеротических изменений (до 90% всех случаев). Реже инфаркт миокарда может возникать и в результате других причин.
Причины инфаркта миокарда
1. Атеросклеротические изменения
Трансмуральный инфаркт миокарда — полная
окклюзия венечной артерии
Нетрансмуральный инфаркт миокарда —
неполная окклюзия венечной артерии

2. Неатеросклероточеские причииы
Спазм венечной артерии (в том числе вследствие употребления кокаина, амфетаминов)
Эмболизация (вегетациями, частями пристеночного тромба или тромба на искусственном клапане, частями опухоли)
Тромбоз (артерииты, травма сердца, амилоидоз)
Расслоение венечной артерии, аорты
Миокардиальные мышечные мостики (сдавление венечной артерии перекидываюшимися через неё пучками мышечных волокон)
Аномалии венечных артерий

Клинические варианты ИМ:
1. Status anginosus — болевой ангинозный вариант
2. Status gastralgicus - абдоминальный вариант
3. Status asthmaticus - астматический вариант
Более редкие варианты:
- аритмический
- цереброваскулярный
- малосимптомный (безболевой)

Клиническое течение инфаркта миокарда
Предынфарктный период (продромальный период) - от нескольких часов до 1 месяца.
Острейший период (от 30 мин до 2 часов)
Острый период (от 2 до 10 дней)
Подострый период (от 4 до 8 недель)
Постинфарктный период

Резорбционно-некротический синдром
Лихорадка (до 38,0 – 38,5 °)
Лейкоцитоз нейтрофильный, сдвиг влево (в первые 3-5 дней) и анэозинофилия
Увеличение СОЭ (с 5-7 дней), т.е. – характерный симптом инфаркта миокарда «перекрест» (симптом «ножниц») между числом лейкоцитов и СОЭ, который обычно наблюдается в конце 1-й – начале 2-й недели болезни: лейкоцитоз начинает снижаться, а СОЭ возрастает
Увеличение внутриклеточных ферментов (КФК, АСТ, ЛДГ, ГГТП)
Появление С – реактивного белка

Локализация инфаркта миокарда
V1 V2 (V3 V4) - переднеперегородочный;
I, II, aVL (V3), V4, V5 - переднебоковой;
V3 V4 - верхушечный;
I, aVL, V5 V6 - боковой;
II, III, aVF - задний (нижний)

Клинические формы ИБС:
Внезапная коронарная смерть (первичная остановка
сердца)
2. Стенокардия
2.1 Стенокардия напряжения
2.1.1 впервые возникшая СК напряжения
2.1.2 Стабильная СК напряжения (I - IV класс)
2.1.3 Прогрессирующая СК
2.2 Спонтанная (особая) СК Принцметалла
3. Инфаркт миокарда:
Острый определенный с Q (первичный,
повторный дата)
Острый возможный (первичный, повторный)

4. Кардиосклероз постинфарктный очаговый
5. Нарушение сердечного ритма
6. Сердечная недостаточность
7. Безболевая форма ИБС
8. Внезапная коронарная смерть

Диагностика:
I - Сердечная боль спереди назад
- не купируется нитроглицерином - > 30 минут
- боль обычно сильная, временами чрезвычайно сильная
II – ЭКГ-признаки:
а) Определенные: Q или QS
Эволюция > 24 часов

б) Двусмысленные ЭКГ признаки:
1) Эволюция «тока» повреждения «Плато Парди» исчезает до суток
2) Постоянный «ток» повреждения
3) Т - симметричный
4) Q при блокаде ножек пучка Гиса
5) Q патол. обнаруживается на единственной ЭКГ
В отсутствии подъема ST или если интерпретация ЭКГ затруднена, используют задние грудные отверстия, - иногда только таким образом удается распознать задний ИМ (возникающий вследствие окклюзии огибающей артерии).

Лабораторные показатели при ИМ

Осложнения ИМ Острый период:
нарушение ритма и проводимости (фибрилляция
желудочков)
- острая недостаточность кровообращения:
1) кардиогенный шок (рефлекторный,
истинный, ареактивный)
2) cердечная астма (отек легких)
3) обморок
- перикардит (эпистенокардический)
- разрывы сердца (стенки желудочка- с тампонадой сердца) м/д 2-м и 10-м днями, межжел. перегородки, сосочковой мышцы)

- острые эрозии и язвы ЖКТ
- желудочно-кишечные кровотечения
- острая атония мочевого пузыря
- психические расстройства
Острый и подострый период:
Постинфарктный синдром (синдром Дресслера):
1)полисерозит (плеврит, пульмонит, перикардит)
2) олиартралгии

Дифференциальная диагностика
Причины выраженных и остро возникших болей в грудной клетке
Инфаркт миокарда
Расслаивающая аневризма аорты
Перикардит
Пневмоторакс
Плеврит
ТЕЛА
Медиастинит
Болезни пищевода (эзофагит, эзофагоспазм, язва
пищевода)
Язвенная болезнь желудка
Опоясывающий лишай

Диагностика осложнений
Одно из наиболее тяжёлых осложнений инфаркта миокарда — острая сердечная недостаточность. По классификации Киллип, при инфаркте миокарда различают четыре класса выраженности острой сердечной недостаточности.
• I класс — отсутствие хрипов в лёгких и «ритма галопа» (патологического III тона сердца); возникает у 40 - 50% больных, смертность составляет до 10%.
• II класс — наличие хрипов, выслушиваемых на площади менее 50% лёгочных полей или наличие «ритма галопа», возникает у 30 — 40% больных, смертность составляет 20%.

• III класс — наличие хрипов, выслушиваемых на площади более 50% лёгочных полей в сочетании с «ритмом галопа»; возникает у 10 - 15% больных, смертность составляет 40%.
• IV класс — признаки кардиогенного шока; возникает у 5 — 20% больных, смертность достигает 50 — 90%.